●陳 嵐

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)水平的增長(zhǎng)，我國(guó)的公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)施以及醫(yī)療技術(shù)也得到很大的完善。公益性公立醫(yī)院是國(guó)家相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體，切實(shí)落實(shí)新醫(yī)改對(duì)于政府辦醫(yī)，保持其公益性的要求，加大政府財(cái)政投入，加強(qiáng)政府監(jiān)管力度。通過(guò)對(duì)財(cái)政支出進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，是衡量與體現(xiàn)公益性財(cái)政撥款實(shí)際使用價(jià)值的主要依據(jù)，因此，必須要對(duì)其績(jī)效評(píng)價(jià)體系進(jìn)行科學(xué)的構(gòu)建和完善。

一、公益性公立醫(yī)院的特征

多數(shù)人聽到公益性公立醫(yī)院都會(huì)自動(dòng)附上一些明顯的特征標(biāo)簽，例如：非營(yíng)利性、多層次性、醫(yī)療服務(wù)性等，其中非營(yíng)利性是人們公認(rèn)的特征之一。在國(guó)家相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理之前，公立醫(yī)院都是歸屬于政府管理部門實(shí)行有效管理的，公立醫(yī)院也一直是帶有政府標(biāo)簽的政府基層醫(yī)療部門。到目前為止，公立醫(yī)院依然是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)當(dāng)中的主導(dǎo)型醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，也是提供醫(yī)療服務(wù)的主要力量。公立醫(yī)院主要接受的是同級(jí)財(cái)政補(bǔ)助，享有相關(guān)的稅收優(yōu)惠政策，也能得到國(guó)家關(guān)于經(jīng)濟(jì)宏觀調(diào)控政策的支持與扶助。大多數(shù)公立醫(yī)院的規(guī)模都較大，醫(yī)療器械、醫(yī)療設(shè)施都比較完備，并且擁有大量的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，也配備了很多優(yōu)秀的管理人才①。但目前隨著人們經(jīng)濟(jì)意識(shí)的逐漸提升，大量的個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私人醫(yī)院涌入市場(chǎng)，并且是帶有一定專業(yè)優(yōu)勢(shì)的營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，這對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)講在績(jī)效方面會(huì)帶來(lái)一部分影響，但絕大多數(shù)營(yíng)利性醫(yī)院的收費(fèi)較為高昂，不適用于大部分的民眾。

二、公益性公立醫(yī)院財(cái)政支出績(jī)效評(píng)價(jià)的重要意義

公立醫(yī)院的公益性主要是指為一定區(qū)域內(nèi)的群眾提供不帶有經(jīng)濟(jì)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，使其能夠獲得公立醫(yī)院提供醫(yī)療的機(jī)會(huì)和受益。從資金支持方面來(lái)說(shuō)，公共籌資也就是政府財(cái)政以及社會(huì)保險(xiǎn)基金等是公立醫(yī)院成本補(bǔ)償?shù)淖钪饕獊?lái)源。補(bǔ)助額度的測(cè)算，主要參考數(shù)據(jù)是公立醫(yī)院的結(jié)構(gòu)設(shè)置、編制人數(shù)或醫(yī)療床位等，醫(yī)療服務(wù)量以及績(jī)效參考比重較小。在現(xiàn)代醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展水平角度來(lái)講，政府財(cái)政補(bǔ)助等形式的公共籌資占比已經(jīng)逐漸下降，很多公立醫(yī)院所獲得財(cái)政撥款不足醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的百分之八，這也導(dǎo)致很多公立醫(yī)院受到政府監(jiān)管的力度逐漸下降，具體表現(xiàn)在設(shè)施水平、服務(wù)質(zhì)量以及收費(fèi)行為上。面臨當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)激烈競(jìng)爭(zhēng)的影響，很多公益性公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)行為由于受到較嚴(yán)格的政府監(jiān)管而逐漸減弱。很多公立醫(yī)院開始轉(zhuǎn)向高成本的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)施發(fā)展方向，會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和水平帶來(lái)影響，因此，針對(duì)公立醫(yī)院這種情況，新醫(yī)改明確提出：加大政府投入，提高成本支出，并建立嚴(yán)格、合理的公立醫(yī)院監(jiān)督管理機(jī)制，并鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)以及個(gè)人對(duì)政府醫(yī)療衛(wèi)生管理部門、公立醫(yī)院、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等相關(guān)機(jī)構(gòu)部門的獨(dú)立評(píng)價(jià)和嚴(yán)格監(jiān)督，必須要堅(jiān)持政府主導(dǎo)和公益性方向②。

公立醫(yī)院的預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)主要是指政府財(cái)政部門根據(jù)財(cái)政效率原則通過(guò)對(duì)醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)依據(jù)相關(guān)程序和醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定對(duì)公益性公立醫(yī)院的績(jī)效進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)和考核，實(shí)現(xiàn)政府財(cái)政撥款價(jià)值的明確。目前很多公立醫(yī)院的公益性逐漸淡化，很多醫(yī)院更加注重經(jīng)濟(jì)效益，這也是現(xiàn)在人們?cè)u(píng)價(jià)醫(yī)院看病難的原因之一。但從醫(yī)院的角度講，很多醫(yī)療研究項(xiàng)目由于缺少足夠的專項(xiàng)資金支持和科學(xué)的資金管理制度和績(jī)效評(píng)價(jià)體系而導(dǎo)致多項(xiàng)專項(xiàng)資金的用途不明，也很難找到資金流向和使用軌跡，極為容易出現(xiàn)專項(xiàng)資金的挪用和亂用現(xiàn)象。這對(duì)于公立醫(yī)院的公益性資金有效利用和績(jī)效評(píng)價(jià)有著極大的影響③。因此，公益性公立醫(yī)院構(gòu)建財(cái)政支出績(jī)效評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)能夠有效的增強(qiáng)醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、成本執(zhí)行控制，同時(shí)也能夠增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量的跟蹤，特別是針對(duì)專項(xiàng)資金的利用價(jià)值和流動(dòng)取向能夠掌握明確的軌跡，降低違規(guī)挪用的可能性，促進(jìn)公益性公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，從根本上提高群眾醫(yī)療服務(wù)公益受惠力度。

三、公益性公立醫(yī)院財(cái)政支出績(jī)效評(píng)價(jià)框架設(shè)計(jì)

公益性公立醫(yī)院的財(cái)政支出績(jī)效評(píng)價(jià)主要是依據(jù)政府衛(wèi)生管理部門和公立醫(yī)院本身設(shè)定的績(jī)效目標(biāo)，運(yùn)用科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)價(jià)方法以及計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)院財(cái)政資金投入與產(chǎn)出效果的對(duì)比、分析以及客觀的衡量，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院財(cái)政投入的效率性、價(jià)值性以及效益的實(shí)施結(jié)果的精確評(píng)價(jià)，并以此為根據(jù)進(jìn)行下一階段政府財(cái)政支出針對(duì)公立醫(yī)院成本投入的預(yù)算進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與核算。通常評(píng)價(jià)對(duì)象是公立醫(yī)院的所有有關(guān)財(cái)政資金支出的項(xiàng)目和活動(dòng)，通常包括政府財(cái)政補(bǔ)助資金與醫(yī)院的自籌資金等方面的綜合性評(píng)價(jià)④。公益性公共醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)框架設(shè)計(jì)必須要堅(jiān)持與社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益保持統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并且具有較高的可執(zhí)行性、系統(tǒng)性以及一定的定量分析等基本原則。將政府、社會(huì)、醫(yī)療服務(wù)對(duì)象作為主要監(jiān)督管理和考核的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，其目的在于維護(hù)政府財(cái)政支出的有效性價(jià)值和人民群眾的根本利益，并明確凸顯出公立醫(yī)院的公益性質(zhì)以及非營(yíng)利性特征。目前構(gòu)建的公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系框架主要包含了財(cái)政基本支出、醫(yī)療服務(wù)成本支出、專項(xiàng)項(xiàng)目支出等績(jī)效評(píng)價(jià)，整體性支出預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)和以醫(yī)療技術(shù)、科研技術(shù)研究等資金支出內(nèi)容⑤。

（一）公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)框架的績(jī)效目標(biāo)設(shè)定、審批設(shè)計(jì)

公立醫(yī)院績(jī)效目標(biāo)的設(shè)定主要是醫(yī)院對(duì)未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)所能達(dá)到的產(chǎn)出與效果的預(yù)測(cè)，是在預(yù)算財(cái)政支出時(shí)填報(bào)。內(nèi)容主要包含對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)產(chǎn)出預(yù)期、醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益以及環(huán)境效益等方面的預(yù)期效果等，細(xì)化后可以分為醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療費(fèi)用、就診人次、住院人次以及醫(yī)療專題研究項(xiàng)目等方面的支出預(yù)算，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)則是指醫(yī)療工作質(zhì)量例如病患救治率、搶救成功率、并發(fā)癥感染率、患者服務(wù)滿意度等方面。經(jīng)濟(jì)效益主要是運(yùn)營(yíng)能力、經(jīng)濟(jì)收益能力、成本管理能力和醫(yī)院發(fā)展能力等幾個(gè)方面。另外績(jī)效目標(biāo)設(shè)定還要納入醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)、藥品成本、衛(wèi)生材料成本、管理費(fèi)用、固定資產(chǎn)的折舊費(fèi)等⑥。在進(jìn)行績(jī)效目標(biāo)設(shè)定和申報(bào)審批的過(guò)程中，必須要將績(jī)效目標(biāo)放入到醫(yī)院的年度預(yù)算當(dāng)中，按照既定的流程進(jìn)行申請(qǐng)調(diào)整執(zhí)行，將所有績(jī)效目標(biāo)調(diào)整預(yù)算和總體績(jī)效目標(biāo)遞交政府財(cái)政部門審批，財(cái)政管理部門按照國(guó)家有關(guān)公共醫(yī)療政策、財(cái)政支出方向明細(xì)以及相關(guān)重點(diǎn)規(guī)定進(jìn)行公立醫(yī)院的績(jī)效目標(biāo)審核，在績(jī)效目標(biāo)確定后會(huì)隨同醫(yī)院年度預(yù)算或追加預(yù)算共同批復(fù)，并將其作為公益性公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和績(jī)效評(píng)價(jià)的原始憑證和數(shù)據(jù)分析依據(jù)。

（二）公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)框架的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)置

公益性公立醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)主要可以分為個(gè)性指標(biāo)和共性指標(biāo)。個(gè)性指標(biāo)所針對(duì)的是具有實(shí)際項(xiàng)目特點(diǎn)的績(jī)效指標(biāo)設(shè)定，例如一些醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療研究?jī)x器的利用率等。共性指標(biāo)是針對(duì)適合醫(yī)院所有評(píng)價(jià)對(duì)象的指標(biāo)，例如一些預(yù)算執(zhí)行率、資金違規(guī)率以及資金支出率等。目前公立醫(yī)院的財(cái)政項(xiàng)目支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括了基本建設(shè)類項(xiàng)目如病床加位、病房面積擴(kuò)增、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量、急診人數(shù)、住院人次、相關(guān)的醫(yī)療設(shè)施、配套設(shè)施的配備程度、施工質(zhì)量評(píng)定等等，同時(shí)要包括醫(yī)療設(shè)備、儀器的購(gòu)置項(xiàng)目評(píng)價(jià)，可以細(xì)化到醫(yī)療設(shè)備的性能、使用率、病床占有率、設(shè)備是否完整、維護(hù)維修等費(fèi)用⑦。此外還需要考慮公立醫(yī)院所做出的重點(diǎn)醫(yī)療專題、學(xué)科發(fā)展項(xiàng)目評(píng)價(jià)指標(biāo)、大型的醫(yī)療公共設(shè)施的修繕類項(xiàng)目的質(zhì)量評(píng)定、資產(chǎn)價(jià)值、產(chǎn)出價(jià)值等指標(biāo)。

（三）公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)框架的績(jī)效評(píng)價(jià)獎(jiǎng)罰制度設(shè)計(jì)

醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的結(jié)果是作為下一年度資金預(yù)算和資金安排的重要參考依據(jù)，要將醫(yī)院的績(jī)效預(yù)算執(zhí)行和成本控制目標(biāo)進(jìn)行掛鉤，也要將醫(yī)療業(yè)務(wù)工作任務(wù)的進(jìn)展和完成情況的考評(píng)結(jié)果作為醫(yī)院的決策層考核與考評(píng)獎(jiǎng)罰的主要依據(jù)。要做到獎(jiǎng)罰分明，對(duì)于績(jī)效突出和優(yōu)異的公立醫(yī)院或醫(yī)療科室部門要予以通報(bào)表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，并將下一年度的同類預(yù)算資金在同等條件下優(yōu)先考慮⑧。而對(duì)于一些績(jī)效評(píng)價(jià)存在問(wèn)題或不足的部門要積極地查明原因和及時(shí)地做出調(diào)整，對(duì)于一些沒(méi)有及時(shí)做出調(diào)整和完善的要酌情扣除項(xiàng)目資金并做出通報(bào)批評(píng)。

四、結(jié)束語(yǔ)

公立醫(yī)院一直是我國(guó)醫(yī)療事業(yè)和醫(yī)療市場(chǎng)的主體機(jī)構(gòu)，是實(shí)現(xiàn)政府財(cái)政投入到醫(yī)療事業(yè)中的公益性價(jià)值的體現(xiàn)，因此，積極構(gòu)建和完善公益性公立醫(yī)院財(cái)政支出績(jī)效評(píng)價(jià)體系具有極高的社會(huì)意義和經(jīng)濟(jì)意義，其核心在于提升政府財(cái)政補(bǔ)助支出的績(jī)效。政府相關(guān)部門在加大對(duì)財(cái)政投入力度的同時(shí)也要注意對(duì)評(píng)價(jià)機(jī)制、公立醫(yī)院的運(yùn)行效率、服務(wù)水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的有效監(jiān)督和科學(xué)評(píng)價(jià)，以績(jī)效預(yù)算作為評(píng)價(jià)基礎(chǔ)，以相關(guān)監(jiān)督信息反饋為主要依據(jù)、以既定機(jī)制與分析結(jié)果為實(shí)際衡量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)框架設(shè)計(jì)。同時(shí)各公立醫(yī)院也要注意增強(qiáng)自身的預(yù)算管理水平，盡最大努力做到收入與支出的有效管理，確保能夠提高醫(yī)療服務(wù)效率。建立符合社會(huì)需求的績(jī)效體系，不僅要體現(xiàn)出財(cái)政支出的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，還要實(shí)現(xiàn)對(duì)經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益的體現(xiàn)與提升，提高財(cái)政資金的最大利用率，凸顯公益性。

注釋：

①熊季霞,張志強(qiáng).基于公益性的公立醫(yī)院綜合績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建[J].廣西社會(huì)科學(xué),2014(06):171-175

②何曉娟,周國(guó)江.基于公益性的公立醫(yī)院綜合績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息,2016(08):34

③何曉娟,周國(guó)江.基于公益性的公立醫(yī)院綜合績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息,2016(8):26

④何莉.關(guān)于公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的研究[J].中國(guó)國(guó)際財(cái)經(jīng)(中英文),2017(18):270-271

⑤袁紅梅.基于公益性視角下的公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)的建立[J].現(xiàn)代營(yíng)銷(下旬刊),2017(09):114-115

⑥高金軍.關(guān)于公立醫(yī)院財(cái)務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)體系的探索[J].時(shí)代金融,2015(30):122+126