蔣瑩瑩 鄭素軍

中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和肝病學(xué)分會(huì)于2019年12月聯(lián)合發(fā)布了2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》(簡稱本指南)[1]。與2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》相比，本指南在實(shí)驗(yàn)室檢查部分新增了乙型肝炎病毒(HBV)核心抗體(抗-HBc)、HBV RNA、HBV核心相關(guān)抗原(HBcrAg)等HBV新型標(biāo)志物的檢測(cè)，本文將對(duì)這3種標(biāo)志物的臨床意義進(jìn)行深入解讀。

一、抗-HBc定量

HBV核心抗原(HBcAg)由HBV PreC/C區(qū)基因編碼，具有較強(qiáng)免疫原性，刺激機(jī)體后可產(chǎn)生抗-HBc,可分為免疫球蛋白(Ig)M、IgA、IgG、IgE等類型。其中l(wèi)gM型抗體是HBcAg刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的特異性抗體，陽性常提示急性感染或慢性肝炎急性發(fā)作。而在慢性乙型肝炎(CHB)患者體內(nèi)IgG型抗-HBc可長期存在[2]。目前新型雙抗原夾心免疫測(cè)定法常用于抗-HBc水平定量檢測(cè)，隨著該檢測(cè)方法的應(yīng)用推廣，抗-HBc水平定量的臨床意義備受關(guān)注。

在HBV感染自然史中，CHB患者自然病程可分為免疫耐受期(慢性HBV攜帶狀態(tài))、免疫清除期[HBV e抗原(HBeAg)陽性CHB]、免疫控制期[非活動(dòng)性HBV表面抗原(HBsAg)攜帶狀態(tài)]、再活動(dòng)期(HBeAg陰性CHB)。血清抗-HBc水平與宿主免疫狀態(tài)相關(guān)，CHB患者免疫清除期和再活動(dòng)期抗-HBc定量水平明顯高于免疫耐受期和低復(fù)制期。Song等[3]研究發(fā)現(xiàn)CHB患者抗-HBc水平與ALT呈正相關(guān)，ALT異常患者抗-HBc水平顯著高于ALT正?；颊?。有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗-HBc水平與肝纖維化分期間也有一定關(guān)系：無論HBeAg狀態(tài)如何，S0-1組患者抗-HBc水平明顯低于S2-4組，且抗-HBc水平與纖維化評(píng)分呈正相關(guān)[4]。

一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，在ALT正常的CHB患者中，約20%有明顯的肝臟纖維化[5]。對(duì)HBV DNA陽性、ALT正常的患者，若肝臟組織活檢結(jié)果提示有明顯肝臟炎癥或纖維化，本指南建議啟動(dòng)抗病毒治療。由于肝臟穿刺活檢是有創(chuàng)操作，尋找無創(chuàng)標(biāo)志物評(píng)估CHB患者肝臟炎癥及纖維化分期對(duì)制定抗病毒治療決策至關(guān)重要。為了評(píng)估ALT<2倍正常上限的CHB患者肝臟炎癥/纖維化程度，Wu等[6]納入了性別、年齡、PLT計(jì)數(shù)、ALT、AST、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、白蛋白(ALB)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)、HBsAg、HBV DNA、抗-HBc、肝臟硬度測(cè)定(LSM)等指標(biāo)，最終發(fā)現(xiàn)抗-HBc水平、AST、LSM與肝臟炎癥及纖維化有明顯相關(guān)性。基于此3項(xiàng)指標(biāo)建立了一種無創(chuàng)診斷模型，對(duì)抗病毒治療決策具有一定指導(dǎo)意義。

此外，較高抗-HBc水平可作為干擾素和核苷(酸)類似物(NAs)治療反應(yīng)較好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Hou等[7]研究了抗-HBc水平對(duì)HBeAg陽性患者接受聚乙二醇干擾素(Peg-IFN)治療反應(yīng)的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基線抗-HBc水平是唯一與血清學(xué)應(yīng)答(治療停藥后24周出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換)、病毒學(xué)應(yīng)答(治療停藥后24周HBV DNA<200 IU/ml)和聯(lián)合應(yīng)答(治療停藥后24周出現(xiàn)HBeAg丟失、HBV DNA<2 000 IU/ml)獨(dú)立相關(guān)的指標(biāo)。該研究還發(fā)現(xiàn)，基線抗-HBc≥30 000 IU/ml的患者具有更高的應(yīng)答率(包括血清學(xué)應(yīng)答、病毒學(xué)應(yīng)答和聯(lián)合應(yīng)答)、HBV DNA抑制率及更好的炎癥控制。Fan等[8]回顧性分析了使用Peg-IFN(231例)或NAs(560例)治療的CHB患者，在該研究試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，Peg-IFN和NAs治療隊(duì)列中分別有99例(42.9%)和137例(24.5%)患者實(shí)現(xiàn)了HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。除治療方案外(Peg-IFN或NAs)，基線抗-HBc水平是影響HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的最佳獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。未發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換患者的基線抗-HBc水平顯著低于發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者。此外，Cai等[9]也發(fā)現(xiàn)基線血清HBcAb水平能較好地預(yù)測(cè)高病毒載量NAs經(jīng)治患者HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。

抗-HBc水平還可用于預(yù)測(cè)抗HBV治療停藥后復(fù)發(fā)情況。Wu等[10]研究發(fā)現(xiàn)抗-HBc水平可作為HBsAg清除后復(fù)發(fā)的潛在預(yù)測(cè)指標(biāo)，停藥時(shí)抗-HBc水平較基線有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。多因素分析結(jié)果顯示，停藥時(shí)高抗-HBc水平(截點(diǎn)值為2.338 6 lg IU/ml)與低復(fù)發(fā)率顯著相關(guān)。此外，Chi等[11]和Tseng等[12]研究結(jié)果均發(fā)現(xiàn)在停止NAs治療的CHB感染患者中，治療結(jié)束時(shí)血清總抗-HBc水平與臨床復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

二、HBV RNA定量

1996年德國學(xué)者首次發(fā)現(xiàn)HBV感染者血清中存在HBV RNA，后期研究發(fā)現(xiàn)血清中可檢測(cè)到的RNA為前基因組RNA(pgRNA)[13]。pgRNA是由共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)轉(zhuǎn)錄形成的3.5 kb mRNA[14]。目前研究認(rèn)為通過測(cè)定血清中HBV-pgRNA載量，可在一定程度上反映cccDNA活性，預(yù)測(cè)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換、抗病毒治療效果及停藥后HBV病毒復(fù)發(fā)情況[15-17]。

在一項(xiàng)CHB自然史研究中，Wang等[18]發(fā)現(xiàn)血清HBV RNA和肝臟內(nèi)cccDNA水平具有顯著的相關(guān)性(r=0.596，P<0.001)；然而將患者分為免疫耐受期、免疫清除期和再活動(dòng)期時(shí)，各期患者之間的相關(guān)性均消失；CHB患者經(jīng)過NAs抗病毒治療后，血清HBV RNA與cccDNA拷貝數(shù)也無顯著相關(guān)性。由此可見，血清HBV RNA和cccDNA之間的相關(guān)性可能受抗病毒治療、CHB分期等影響，還需大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

HBV RNA可用于評(píng)價(jià)干擾素及NAs抗病毒治療療效。Jia等[15]研究了61例HBeAg陽性的CHB患者經(jīng)干擾素治療后的HBV RNA水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)61例患者中有22例(36.1%)在治療結(jié)束后24周發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換,后者基線HBV RNA水平明顯低于未發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換者。此外，基線HBV RNA≤200 000 copies/ml和12周時(shí)HBV RNA≤3 000 copies/ml的患者，其治療結(jié)束后24周發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)化率(92.9%)顯著高于其他患者(12.5%)。同樣，van B?mmel等[19]研究也發(fā)現(xiàn)血清HBV RNA是Peg-IFN治療后HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的早期預(yù)測(cè)因子。Luo等[17]研究納入口服恩替卡韋抗病毒治療的30例CHB患者，結(jié)果顯示，經(jīng)過24周抗病毒治療后，其中HBV DNA檢測(cè)不到組患者血清HBV RNA顯著降低。進(jìn)一步分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基線HBV RNA對(duì)于是否發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

血清HBV RNA可能也是指導(dǎo)NAs安全停藥的良好指標(biāo)[20]。在一項(xiàng)對(duì)36例接受NAs治療患者的研究發(fā)現(xiàn)，治療結(jié)束后3個(gè)月時(shí)的血清HBV DNA與HBV RNA滴度與停藥后HBV DNA反彈密切相關(guān)。在另一項(xiàng)33例停止NAs抗病毒治療患者的研究中發(fā)現(xiàn)，治療結(jié)束時(shí)所有HBV RNA陽性的患者均出現(xiàn)了病毒反彈，而僅有25%HBV RNA陰性患者發(fā)生反彈。由此可見，HBV RNA可作為監(jiān)測(cè)NAS安全停藥的潛在預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物。

三、HBcrAg

HBcrAg包括HBcAg、HBeAg和一種22 kDa前核心蛋白(P22cr)。HBcAg是病毒衣殼的結(jié)構(gòu)成分，由HBV前基因組RNA翻譯而來。HBeAg是一種非結(jié)構(gòu)性免疫調(diào)節(jié)分泌蛋白，由HBV前核心mRNA翻譯產(chǎn)生。P22cr也由前核心mRNA翻譯而來，具有未剪切的信號(hào)序列?；瘜W(xué)發(fā)光酶免疫分析法是目前檢測(cè)血清HBcrAg水平的主要方法。HBcrAg水平在慢性HBV感染自然史的4個(gè)分期中具有明顯變化。有研究結(jié)果顯示HBeAg陽性患者的HBcrAg水平明顯高于HBeAg陰性患者，且免疫耐受期患者血清HBcrAg水平顯著高于免疫清除期[21-22]。前者可能是由于HBeAg血清轉(zhuǎn)化后HBeAg產(chǎn)生減少導(dǎo)致，而后者則表明免疫清除期產(chǎn)生的免疫控制可能更強(qiáng)烈。HBcrAg水平能否反映機(jī)體免疫清除活性值得進(jìn)一步研究。79%HBsAg自行清除患者血清HBcrAg檢測(cè)不到。研究表明,HBcrAg可預(yù)測(cè)干擾素和NAs抗病毒治療的療效。Ma等[23]對(duì)HBcrAg用于干擾素治療HBeAg陽性CHB患者發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療24周HBcrAg<19 565 kU/ml，治療結(jié)束后12周HBcrAg<34 225 kU/ml，從基線到治療結(jié)束時(shí)HBcrAg下降≥0.565 lg kU/ml，用于預(yù)測(cè)治療結(jié)束后24周發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的陰性預(yù)測(cè)值均為100.00%，但陽性預(yù)測(cè)值分別為30.77%、26.67%、25.00%。Sonneveld等[24]納入經(jīng)NAs治療的196例HBeAg陽性CHB患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換患者基線HBcrAg水平顯著低于未發(fā)生患者。發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換時(shí)高水平HBcrAg是復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，當(dāng)HBcrAg<4.90 lg U/ml時(shí)，患者均無復(fù)發(fā)；當(dāng)HBcrAg>5.70 lg U/ml時(shí)，61%患者出現(xiàn)HBeAg復(fù)發(fā)。

HBcrAg水平可用于預(yù)測(cè)NAs抗病毒治療停藥后復(fù)發(fā)情況。有研究結(jié)果表明，治療結(jié)束時(shí)HBcrAg水平>3.7 lg IU/ml可預(yù)測(cè)停藥后1年內(nèi)的病毒學(xué)復(fù)發(fā)[25]。Matsumoto等[26]在對(duì)126例停藥患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，停藥時(shí)較高水平的HBcrAg是復(fù)發(fā)的重要預(yù)測(cè)因素。2014年日本肝病學(xué)會(huì)指南將HBcrAg水平用于確定低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，HBcrAg的截點(diǎn)值定為3.0 lg IU/ml[27]。但是該標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同國家的不同人群還需要更廣泛的臨床驗(yàn)證。

HBcrAg還被證明與肝細(xì)胞癌(HCC)的發(fā)展有關(guān)，可用于預(yù)測(cè)HCC的發(fā)生或復(fù)發(fā)[28]。一項(xiàng)長達(dá)10年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于初治患者，HBcrAg預(yù)測(cè)HCC發(fā)病率優(yōu)于HBV DNA和HBeAg，且HBcrAg>2.9 lg U/ml是HCC發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[29]；對(duì)經(jīng)治患者，在NAs治療2年后HBcrAg仍然陽性是HCC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[30]。近年有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HBcrAg水平對(duì)肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)也有較好預(yù)測(cè)價(jià)值。在一項(xiàng)納入55例接受肝癌切除術(shù)患者的研究中發(fā)現(xiàn)，肝癌診斷時(shí)HBcrAg>4.8 lg U/ml患者2年內(nèi)肝癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)比為8.96[31]。

四、總結(jié)

隨著干擾素及NAs抗病毒藥物的廣泛使用，臨床醫(yī)生面臨的問題與挑戰(zhàn)更多，新型乙型病毒性肝炎標(biāo)志物的出現(xiàn)為如何判斷患者肝臟纖維化進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)并確定治療時(shí)機(jī)和治療方案、如何檢測(cè)治療效果、如何確定停藥時(shí)機(jī)以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)這些問題提供了可能答案。通過檢測(cè)這些HBV相關(guān)標(biāo)志物，可能實(shí)現(xiàn)及時(shí)預(yù)測(cè)和評(píng)估CHB患者治療后臨床結(jié)局，監(jiān)測(cè)HBV cccDNA的數(shù)量和轉(zhuǎn)錄狀態(tài)，預(yù)測(cè)停藥后HBV病毒復(fù)發(fā)，對(duì)于指導(dǎo)制定和調(diào)整診療方案，通過個(gè)體化精準(zhǔn)治療以追求最佳療效均有重要意義。但也應(yīng)注意這些新型指標(biāo)在臨床大規(guī)模應(yīng)用前，一些檢測(cè)方法還需要標(biāo)準(zhǔn)化，其臨床意義也需要進(jìn)一步通過大樣本、多中心的臨床研究來加以確認(rèn)和驗(yàn)證。