馬廣勝, 張瓊, 覃兆軍

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院 宜昌市第一人民醫(yī)院麻醉科, 湖北 宜昌 443000)

日間手術(shù)概念由英格蘭兒科醫(yī)生Nicoll于1908年率先提出, 中國日間手術(shù)聯(lián)盟將其定義為患者在一個工作日(24 h)內(nèi)完成入院、 手術(shù)和出院的一種手術(shù)模式(不包括門診手術(shù)), 對于特殊病例由于病情需要延期住院的患者, 住院時間最長不超過48 h。 日間手術(shù)的優(yōu)勢包括減少住院時間、 降低院內(nèi)感染及加快周轉(zhuǎn)率。 近年, 從國家層面對日間手術(shù)政策的傾斜和推廣, 促進了國內(nèi)日間手術(shù)快速發(fā)展, 但同時對麻醉醫(yī)生圍術(shù)期安全管理提出了嚴峻挑戰(zhàn), 如缺乏規(guī)范的日間手術(shù)臨床路徑, 醫(yī)療質(zhì)量安全得不到保證等。

加速術(shù)后康復(fù)(ERAS)是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的圍術(shù)期優(yōu)化策略, 其目的是減少應(yīng)激反應(yīng), 促進快速康復(fù)[1]。 ERAS理念與日間手術(shù)在縮短住院時間、 降低圍術(shù)期并發(fā)癥、 促進患者快速康復(fù)方面的目標(biāo)是一致的, 因此, 將ERAS臨床管理策略應(yīng)用到日間手術(shù)圍術(shù)期管理, 可為日間手術(shù)安全、 舒適和高效的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

隨著日間手術(shù)臨床實踐的深入, 越來越多的日間手術(shù)學(xué)科將ERAS理念納入共識進行規(guī)范管理。 最新英國麻醉協(xié)會與日間手術(shù)頒布的指南[2], 將ERAS理念深入貫入全程。 我國最新成人日間加速康復(fù)外科麻醉管理專家共識的頒布也進一步規(guī)范指導(dǎo)了ERAS理念在日間手術(shù)的應(yīng)用[3]。 本文查閱相關(guān)文獻進行分析總結(jié), 為臨床醫(yī)生更好的開展ERAS指導(dǎo)下的日間手術(shù)提供參考。

1 拓寬日間手術(shù)種類

日間手術(shù)一般選擇時間短、 術(shù)中出血量少及術(shù)后并發(fā)癥少的手術(shù), 如膽囊切除、 闌尾切除、 扁桃咽喉、 疝修補術(shù)等。 但應(yīng)用ERAS后, 一些傳統(tǒng)復(fù)雜住院手術(shù)也可在日間開展, 如髖/膝關(guān)節(jié)置換、 開顱、 肺癌、 血管瘤等手術(shù)。 一項回顧性研究[4]報道了601例髖/膝關(guān)節(jié)置換手術(shù), 經(jīng)過ERAS方案均達到術(shù)日出院的目的, 且并發(fā)癥發(fā)生率低、 患者滿意度高, 因此, 傳統(tǒng)復(fù)雜住院手術(shù)在日間開展成為可能。 我科日間手術(shù)中心在ERAS理念指導(dǎo)下, 為1位60歲的先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者成功實施了日間人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[5]。 隨后, 在ERAS理念指導(dǎo)下, 我們又成功開展了日間椎間孔鏡髓核摘除術(shù)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。 Hanley等[6]一項前瞻性研究, 報道了110例微創(chuàng)腎下段腹主動脈瘤血管內(nèi)修補術(shù), 認為通過實施ERAS方案在日間手術(shù)是安全可行的。 也有報道[7]在產(chǎn)科運用ERAS后對于低風(fēng)險的母嬰可做到術(shù)后第1天出院, 這說明經(jīng)過制定個體化ERAS措施后, 傳統(tǒng)產(chǎn)科手術(shù)也可以納入日間手術(shù)。 隨著ERAS圍術(shù)期管理方案在日間手術(shù)運用越來越規(guī)范, 納入日間手術(shù)的種類也將越來越多。

2 規(guī)范圍術(shù)期管理路徑

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備更加完善

2.1.1 注重心理疏導(dǎo) 術(shù)前心理干預(yù)是ERAS理念的重要開始部分, 可為進入下一步快速通道做好準(zhǔn)備[1]。 通過在日間手術(shù)應(yīng)用心理疏導(dǎo)模式, 使患者獲得好感的同時, 可減輕緊張焦慮的情緒, 達到減輕術(shù)后疼痛的目的。 Pereira等[8]對104例在日間手術(shù)的患者進行隨機對照分組研究發(fā)現(xiàn), 術(shù)前進行心理干預(yù)的患者術(shù)后在疼痛、 活動方面都優(yōu)于對照組。 因此, 術(shù)前由日間護理人員通過電話或網(wǎng)上進行遠程心理疏導(dǎo)可使患者獲得就醫(yī)好感, 達到預(yù)期的干預(yù)效果。

2.1.2 改善圍術(shù)期睡眠 有研究表明[9], 長期睡眠不足可通過改變疼痛的適應(yīng)和敏感過程, 增加慢性疼痛的易感性, 影響術(shù)后恢復(fù)。 Todd等[10]研究表明, 存在睡眠障礙的老年患者, 住院手術(shù)后比沒有睡眠障礙的患者更容易發(fā)生術(shù)后譫妄。 也有證據(jù)表明[3], 日間手術(shù)的患者, 睡眠質(zhì)量也不能被忽視。 因此, 存在睡眠問題的患者應(yīng)在術(shù)前通過一定的治療手段改善睡眠, 同時完善術(shù)后鎮(zhèn)痛、 保證術(shù)中安靜舒適的環(huán)境, 必要時可配合藥物輔助治療, 為進一步康復(fù)創(chuàng)造條件。 對于日間手術(shù)患者在預(yù)約手術(shù)時, 可由醫(yī)務(wù)人員進行睡眠質(zhì)量調(diào)查并提供相關(guān)指導(dǎo)。

2.1.3 多學(xué)科麻醉風(fēng)險評估 ERAS理念強調(diào)早期麻醉介入, 建議在麻醉門診對患者進行全面的評估和宣教, 同時聯(lián)合相關(guān)科室共同協(xié)商患者的評估流程。 日間手術(shù)常規(guī)由麻醉門診對患者進行綜合的評估和ASA評級并進行術(shù)前宣教, 但對于有心血管及合并其他疾病的老年患者, 應(yīng)聯(lián)合多學(xué)科評估, 如外科、 內(nèi)科、 藥劑科、 超聲影響科、 營養(yǎng)科等[2], 指導(dǎo)并優(yōu)化術(shù)前用藥, 確?；颊咧匾K器功能處于最佳狀態(tài)[3]。 通過ERAS理念的多學(xué)科評估手段, 可使日間手術(shù)患者在最佳的心理和生理狀態(tài)下接受手術(shù), 降低了圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生機率。

2.1.4 縮短禁食水時間 以往日間手術(shù)麻醉共識建議術(shù)前禁食水時間是固體食物8 h、 術(shù)前至少2 h禁止攝取清亮液體。 而目前采用ERAS禁食指南建議術(shù)前禁食固體食物6 h(不包括油炸、 肉類食物), 術(shù)前2 h可飲用≤400 mL的12.5%碳水化合物清飲料。 日間手術(shù)采用這種禁食水方案, 可有效降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng), 對于患者術(shù)后恢復(fù)有很大的促進作用。 也有研究報道[11-12]通過健康志愿者飲用不同熱量液體超聲檢查胃竇橫截面積排空試驗, 認為術(shù)前 2 h患者可以選擇適當(dāng)熱量、 容量不超過500 mL的奶茶、 加奶咖啡及牛奶飲料, 不影響胃部排空。 是否術(shù)前2 h在清亮液體中加入牛奶等制品, 目前在臨床應(yīng)用還不明確, 還需要更多前瞻性的研究來支持。 最新英國小兒全麻透明液體禁食共識聲明[13]建議 0～16歲患者禁食水, 固體食物和配方奶6 h、 母乳 4 h、 清亮液體1 h, 日間手術(shù)也可參考借鑒。

2.2 優(yōu)化麻醉管理方案

2.2.1 安全舒適的麻醉方式 ERAS理念下的麻醉管理貫穿整個圍術(shù)期, 要求安全、 舒適和快速恢復(fù), 全身麻醉是最佳選擇, 另外喉罩, 因?qū)獾来碳ば? 可減輕患者術(shù)后咽喉不適而更符合ERAS理念[3]。 麻醉誘導(dǎo)和維持可使用作用迅速, 代謝快, 不影響蘇醒的藥物, 如丙泊酚、 瑞芬太尼、 吸入麻醉等。 但有薈萃分析[14]認為日間手術(shù)用丙泊酚維持麻醉要優(yōu)于吸入麻醉, 可減少術(shù)后惡心、 躁動等并發(fā)癥。 因此, 建議日間手術(shù)盡量減少吸入麻醉使用。 近年, 全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯在日間手術(shù)麻醉中備受關(guān)注, 它不僅可減少術(shù)中麻醉藥物的用量, 同時可緩解術(shù)后疼痛, 增加患者舒適感和滿意度。 有研究[15]報道在日間行胸部手術(shù)使用全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯(胸椎旁、 豎脊肌等)即滿足鎮(zhèn)痛需求, 同時不影響出院。 因此, 按照ERAS方案倡導(dǎo)麻醉的管理, 日間手術(shù)麻醉方式可采取喉罩全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯技術(shù)[3]。

2.2.2 精細化的液體管理 優(yōu)化圍術(shù)期液體管理, 是ERAS理念另一重要組成部分, 包括: 減少術(shù)前禁食水時間、 術(shù)中優(yōu)化液體輸入、 術(shù)后及早恢復(fù)飲食等, 將其應(yīng)用到日間手術(shù)管理, 有利于術(shù)后的快速康復(fù)。 具體術(shù)中液體優(yōu)化管理, 可根據(jù)患者血壓、 心率、 禁食時間、 出血量等情況來進行管理。 有研究[16]認為通過限制性輸液可減少患者術(shù)后肺部感染的機率, 縮短住院時間, 但也有觀點認為在腹部手術(shù)限制性輸液并不比非限制性輸液有優(yōu)勢。 因此, 液體管理應(yīng)采取個體化方案, 必要時可聯(lián)合應(yīng)用α1腎上腺素能受體激動劑維持平均動脈壓, 保證重要臟器的血供[17]。 對于老年患者或病情穩(wěn)定的ASA分級Ⅲ級患者, 可使用目標(biāo)導(dǎo)向的液體管理策略。 以往因液體輸入超負荷導(dǎo)致肺水腫、 胃腸腫脹、 心衰等并發(fā)癥的事件, 可通過精細化的液體管理而降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

2.2.3 關(guān)注體溫保護 術(shù)中體溫保護是ERAS倡導(dǎo)的重要理念。 以往日間手術(shù)時間短、 周轉(zhuǎn)快, 對于體溫管理關(guān)注不夠, 而圍術(shù)期低體溫又可導(dǎo)致患者寒戰(zhàn)、 凝血異常、 應(yīng)激增強等并發(fā)癥的發(fā)生, 通過體溫保護策略可提升患者的舒適度, 同時降低低體溫的發(fā)生率[3]。 具體包括術(shù)前縮短更衣時間、 術(shù)中監(jiān)測體溫及使用保溫毯、 鼓風(fēng)機等加溫設(shè)備, 同時可采用輸液加溫、 沖洗液加熱等方式[18]。

2.3 重視術(shù)后管理

2.3.1 完善術(shù)后鎮(zhèn)痛與院外鎮(zhèn)痛 多模式鎮(zhèn)痛是ERAS理念倡導(dǎo)的一種超前鎮(zhèn)痛與精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛相結(jié)合的鎮(zhèn)痛模式。 將多模式鎮(zhèn)痛方案應(yīng)用到日間手術(shù)可改變?nèi)臻g手術(shù)單一口服藥物鎮(zhèn)痛不足的的現(xiàn)狀。 Richebe等[19]闡述了ERAS多模式鎮(zhèn)痛在日間手術(shù)的應(yīng)用, 包括局部浸潤、 神經(jīng)阻滯、 非甾體藥物和阿片類鎮(zhèn)痛藥物等聯(lián)合方法, 取得良好效果。 目前, 隨著超聲技術(shù)的發(fā)展, 神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)在日間手術(shù)鎮(zhèn)痛管理中受到越來越多的關(guān)注。 Li等[20]認為在日間四肢手術(shù)中行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù), 不僅可取得良好的鎮(zhèn)痛效果, 同時不影響術(shù)后功能恢復(fù), 適合日間手術(shù)鎮(zhèn)痛。 但是日間手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日即出院, 出院后缺乏完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理, 而且神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果維持時間也只有12～24 h, 對于骨科等術(shù)后疼痛刺激強度較大的患者, 則會因鎮(zhèn)痛不完善給患者造成不利影響。 有研究[21]認為可行神經(jīng)阻滯局部留置導(dǎo)管持續(xù)鎮(zhèn)痛, 出院后由家庭醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)生等共同管理, 可延長鎮(zhèn)痛2～3 d, 并配合口服鎮(zhèn)痛藥物, 可達到完善鎮(zhèn)痛, 有利于快速康復(fù)。

2.3.2 多模式手段預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐(PONV) 嚴重的PONV, 是患者對日間手術(shù)滿意度下降和延遲出院的重要因素之一。 ERAS倡導(dǎo)的多模式預(yù)防圍術(shù)期PONV方式包括藥物和非藥物聯(lián)合預(yù)防。 預(yù)防PONV的指南[22]建議術(shù)前可給予地塞米松預(yù)防, 術(shù)中多種藥物聯(lián)合預(yù)防和治療, 包括5-HT3受體拮抗劑、 抗膽堿類、 吩噻嗪類等; 非藥物治療方案包括: 減少阿片類藥物和吸入麻醉使用、 縮短術(shù)前禁食水時間、 術(shù)中防止脫水、 術(shù)后及早進食等。 McCracken等[23]通過回顧性分析了11 500名在日間手術(shù)接受鎮(zhèn)靜、 全身麻醉或聯(lián)合麻醉的患者, 術(shù)前無限制的飲用清水, 可減少PONV的發(fā)生率, 同時并不增加誤吸。 因此, 應(yīng)用ERAS倡導(dǎo)下的多模式預(yù)防PONV方案, 可以最大限度減少因PONV導(dǎo)致的出院延遲。

2.4 注重圍術(shù)期營養(yǎng)均衡

圍術(shù)期營養(yǎng)是ERAS術(shù)后恢復(fù)的重要基礎(chǔ)。 手術(shù)、 疼痛、 饑餓都會導(dǎo)致患者應(yīng)激增強和炎癥反應(yīng), 這些反應(yīng)又會加速營養(yǎng)分解代謝, 通過營養(yǎng)介入治療可以為患者的快速恢復(fù)提供能量。 日間手術(shù)患者圍術(shù)期營養(yǎng)平衡包括在預(yù)約手術(shù)期間, 可通過飲食改善自身的營養(yǎng)狀態(tài)、 治療貧血與感染、 減少術(shù)前禁食水時間、 縮短手術(shù)時間、 術(shù)后完善的鎮(zhèn)痛、 術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口飲食及活動鍛煉等[3], 包含了護理、 外科、 麻醉、 營養(yǎng)等多學(xué)科圍術(shù)期管理過程[24]。

2.5 重視深靜脈血栓預(yù)防(DVT)

DVT在活動受限的手術(shù)住院患者中受到較高關(guān)注, 是ERAS理念中重點預(yù)防的并發(fā)癥, 而在日間手術(shù)則關(guān)注較少。 Lyubchik等[25]報道了1例在日間行右膝關(guān)節(jié)的黑素瘤切除術(shù)患者, 術(shù)后發(fā)生了肺栓塞。 因此, 對于日間手術(shù)DVT, 不僅關(guān)注術(shù)日情況, 還要重點關(guān)注術(shù)后。 術(shù)前對高風(fēng)險患者應(yīng)行血栓風(fēng)險評估, 對于評分較高患者, 圍術(shù)期應(yīng)積極采取預(yù)防和治療措施, 包括超聲檢查、 靜脈濾網(wǎng)植入、 血栓泵、 肝素治療等[2]。 對于兒童日間手術(shù), 因禁食水時間、 出血、 腫瘤等原因DVT的預(yù)防同樣不容忽視[26]。

2.6 補充院外康復(fù)治療的短板

ERAS的理念從實施到結(jié)束, 是患者達到真正意義上的康復(fù), 而日間手術(shù)一般術(shù)日患者恢復(fù)滿意無并發(fā)癥即可出院, 出院后的康復(fù)治療干預(yù)較少, 不能達到真正的康復(fù)。 因此, ERAS指導(dǎo)下的日間手術(shù)康復(fù)可延續(xù)到術(shù)后, 包括由醫(yī)生或護理人員告知患者術(shù)后易發(fā)生的并發(fā)癥及防范和處理措施, 術(shù)后 24～72 h由日間專職醫(yī)務(wù)人員進行電話隨訪, 定期復(fù)診, 對于不便復(fù)診的患者, 可通過網(wǎng)上遠程指導(dǎo)或利用社區(qū)醫(yī)療資源輔助治療[3]。

3 小結(jié)與展望

將ERAS相關(guān)經(jīng)驗運用到日間手術(shù)符合快速康復(fù)的目標(biāo), 在相關(guān)的臨床使用中也證明了二者結(jié)合運用的可行性和安全性。 通過ERAS理念在日間手術(shù)的應(yīng)用, 使日間手術(shù)的圍術(shù)期管理變得更加規(guī)范、 安全和高效, 對于促進日間手術(shù)的發(fā)展有重要的意義。 如何將ERAS理念更安全有效的運用到日間手術(shù)多學(xué)科實踐中還需要更多臨床研究支持。