邢雪燕, 涂淑敏, 張歡, 嚴(yán)思益, 武昊天, 馬小蓓

(清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院, 清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院麻醉科, 北京102218)

麻醉恢復(fù)室(PACU)入室低體溫是指患者入PACU第一次測量體溫低于35.5 ℃。 PACU入室低體溫率是指PACU入室低體溫患者數(shù)占同期入PACU患者總數(shù)的比例。 低體溫可增加圍術(shù)期心血管不良事件發(fā)生率、 外科傷口感染率, 延長傷口拆線時間、 住院時間, 導(dǎo)致凝血/纖溶功能障礙、 輸血需求增加、 患者術(shù)后蘇醒延遲、 留觀時間延長和寒戰(zhàn)不適等諸多不良結(jié)局[1]。 PACU入室低體溫率為麻醉質(zhì)控指標(biāo)之一, 控制和降低PACU入室低體溫率一直是科室質(zhì)量管理追求的目標(biāo)。

集束化護(hù)理是指將一系列有循證依據(jù)支持的措施整合在一起用于臨床某種疾患[2]。 美國健康研究所(Institute for Heahhcare Improvement, IHI)指出, 集束化護(hù)理方案包括3～5項(xiàng)基于證據(jù)、 相互關(guān)聯(lián)、 簡單明確、 操作性強(qiáng)的循證實(shí)踐措施, 且這些措施聯(lián)合實(shí)施的治療效果優(yōu)于單獨(dú)實(shí)施的治療效果[3]。 集束化護(hù)理的有效性已被研究證實(shí), 如針對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化措施, 其有效性已被國內(nèi)外研究證實(shí)[4]。 2018年3～9月我院麻醉科運(yùn)用集束化護(hù)理降低PACU入室低體溫率并取得較好效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2018年3月1日～4月28日和2018年7月30日～8月26日轉(zhuǎn)入PACU的手術(shù)患者1104例和502例, 按照便利抽樣的方法分為干預(yù)前組(n=1104)和干預(yù)組(n=502), 分析比較集束化護(hù)理干預(yù)前后2組手術(shù)患者PACU入室低體溫率的變化。

1.2 方法

干預(yù)前組依照當(dāng)前作業(yè)常規(guī): 僅對長時間(手術(shù)麻醉時間>4 h)、 復(fù)雜手術(shù)患者進(jìn)行體溫監(jiān)測; 利用體溫調(diào)節(jié)床進(jìn)行術(shù)中體溫保護(hù), 體溫低于35.5 ℃者采取壓力暖風(fēng)毯作為主動保溫措施。 干預(yù)組采用集束化護(hù)理措施。

1.2.1 成立預(yù)防低體溫小組 由麻醉科質(zhì)控護(hù)士長擔(dān)任組長, 明確預(yù)防低體溫護(hù)理小組的工作職責(zé)。 利用麻醉信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)2018年3月1日～4月28日數(shù)據(jù)得出PACU入室低體溫案例共53例, 干預(yù)前PACU入室低體溫率為4.80%。 針對53例低體溫案例運(yùn)用麻醉信息系統(tǒng)及調(diào)查問卷收集數(shù)據(jù), 繪制魚骨圖進(jìn)行根本原因分析, 利用“二八法則”得出: 未形成術(shù)中體溫監(jiān)測的工作常規(guī)、 術(shù)中未采取有效的保溫措施、 無麻醉中患者體溫護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范、 針對術(shù)中低體溫的教育訓(xùn)練不足, 此4項(xiàng)為本科室PACU入室低體溫的誘因。

1.2.2 實(shí)施集束化干預(yù)措施 預(yù)防低體溫小組針對上述原因, 通過文獻(xiàn)查證后制訂對應(yīng)的集束化護(hù)理措施, 具體措施如下。

1.2.2.1 加強(qiáng)術(shù)中體溫監(jiān)測 綜合文獻(xiàn)[1]查證后制訂科室工作常規(guī)并列入操作規(guī)范: (1)全身麻醉(>2 h)患者術(shù)中連續(xù)監(jiān)測并記錄患者體溫, 平均每10 min記錄一次; (2)2018年6月15日～7月29日質(zhì)控護(hù)士及1名組員輪流每日查核執(zhí)行情況以確保執(zhí)行度。

1.2.2.2 加強(qiáng)術(shù)前及術(shù)中體溫保護(hù) 有研究指出預(yù)保溫有助于維持手術(shù)患者體溫正常[5], Torossian等[6]推薦對患者進(jìn)行預(yù)保溫以預(yù)防圍術(shù)期低體溫, 實(shí)施主動預(yù)保溫干預(yù)患者比未實(shí)施預(yù)保溫措施患者, 術(shù)中復(fù)溫速率快且圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率明顯減少[7]。 科室形成工作常規(guī)并列入操作規(guī)范: (1)麻醉誘導(dǎo)前體溫調(diào)節(jié)床預(yù)保溫至少20 min; (2)患者體溫<36 ℃立即采取主動保溫(壓力暖風(fēng)毯、 輸液加溫儀等)措施直至患者體溫≥36 ℃; (3)2018年6月15日～7月29日質(zhì)控護(hù)士及另一名組員輪流每日查核執(zhí)行情況以確保執(zhí)行力度。

1.2.2.3 加強(qiáng)術(shù)中低體溫相關(guān)教育訓(xùn)練 科內(nèi)護(hù)理人員針對圍術(shù)期患者低體溫防治相關(guān)知識不了解。 小組成員結(jié)合《圍術(shù)期患者低體溫防治專家共識(2017)》在科內(nèi)進(jìn)行專題講解, 包括概念、 影響因素、 不良影響及防治措施等內(nèi)容。 針對課程內(nèi)容制作“圍術(shù)期低體溫認(rèn)知調(diào)查問卷”, 用于教育訓(xùn)練前后測驗(yàn)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析, 采用χ2檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PACU入室低體溫率

通過以上干預(yù)措施, 2018年7月30日～ 8月26日經(jīng)麻醉信息系統(tǒng)得出轉(zhuǎn)入PACU的手術(shù)患者共502例, 其中術(shù)中低體溫共11例, 干預(yù)后PACU入室低體溫率為2.19%(P<0.05, 表1)。

表1 干預(yù)前后PACU入室低體溫率比較 [n(%)]

為排除2組間低體溫危險(xiǎn)因素差異的干擾, 分別針對干預(yù)前后2組的低體溫危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析: 患者年齡、 基礎(chǔ)體溫、 合并代謝性疾病情況(P>0.05)、 手術(shù)間溫度、 手術(shù)類型、 手術(shù)時間及麻醉時間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 圍術(shù)期低體溫認(rèn)知情況

科內(nèi)運(yùn)用“圍術(shù)期低體溫認(rèn)知調(diào)查問卷”進(jìn)行術(shù)中低體溫教育訓(xùn)練結(jié)果的評價(jià), 教育訓(xùn)練前測驗(yàn)得分為57.00%, 教育訓(xùn)練后測驗(yàn)得分為80.74%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

圍術(shù)期低體溫的影響因素包括患者因素、 手術(shù)因素、 麻醉因素及環(huán)境因素, 在科室日常質(zhì)控管理過程中已針對術(shù)中體溫保護(hù)進(jìn)行改善, 包括手術(shù)室溫度常規(guī)維持在22～25 ℃, 沖洗液常規(guī)加溫至 38～40 ℃, 但PACU入室低體溫率改善效果不佳。 有研究指出提高手術(shù)室環(huán)境溫度、 輸注液體及沖洗液加溫結(jié)合升溫毯、 主動充氣保溫系統(tǒng)[8]等的多模式保溫措施, 可降低術(shù)中低體溫的發(fā)生[9-10]。 有研究指出有效的護(hù)理品管方法可以降低圍術(shù)期低體溫發(fā)生率[11-12], 本研究納入品管工具中的特性要因圖(魚骨圖)和柏拉圖作為PACU入室低體溫的原因分析工具, 通過集束化護(hù)理開展和實(shí)施, 實(shí)施規(guī)范統(tǒng)一的干預(yù)方案, 在圍術(shù)期為手術(shù)患者提供規(guī)范、 連續(xù)的體溫護(hù)理措施, 可有效降低PACU入室低體溫的發(fā)生率, 值得臨床上借鑒和推廣。 麻醉科實(shí)施集束化護(hù)理的過程包含多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組建與協(xié)調(diào)、 過程與結(jié)局評價(jià)指標(biāo)體系的全面構(gòu)建, 需要研究者與實(shí)踐者共同探索與分析, 使集束化護(hù)理更規(guī)范、 更嚴(yán)謹(jǐn), 確保應(yīng)用有效、 安全[3]。 本研究是對圍術(shù)期體溫管理實(shí)踐的探索, 以后可針對圍術(shù)期低體溫問題開展持續(xù)和深入的研究和分析, 以期指導(dǎo)臨床工作。