陳 功 朱 葉 武少靜

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是累及肝內(nèi)外膽管的進(jìn)行性炎癥性、梗阻性疾病，雖然肝門空腸吻合手術(shù)可恢復(fù)60%～70%患兒的膽流，但術(shù)后并發(fā)癥常給患兒及家屬帶來極大困擾。 目前手術(shù)后輔助治療藥物主要包括：糖皮質(zhì)激素、熊去氧膽酸、維生素等。 近年來，膽汁酸代謝藥物在成人肝病研究中發(fā)展迅速，部分藥物有望增補(bǔ)成為膽道閉鎖手術(shù)后常規(guī)用藥，本文闡述現(xiàn)有膽汁酸代謝藥物及多種潛在新藥的應(yīng)用及前景。

一、膽道閉鎖患兒膽汁酸代謝異常

膽道閉鎖患兒不僅存在膽汁酸排泄障礙，而且存在膽汁酸合成、轉(zhuǎn)運(yùn)和轉(zhuǎn)化異常［1］。 膽道閉鎖患兒膽汁酸濃度增高，尤其是疏水性膽汁酸鹽（石膽酸和?；撬崾懰幔舛仍龈撸墒垢渭?xì)胞及膽管上皮細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)發(fā)生溶解，細(xì)胞內(nèi)Ca2+不可控地釋放到細(xì)胞質(zhì)中，誘導(dǎo)細(xì)胞損傷。 相較膽紅素增高而言，膽汁酸增高可引起更為嚴(yán)重的肝臟及膽道損傷。 ?；撬岫u基膽酸鹽、糖基二羥基膽酸酯干紙片法測(cè)定以及尿液中硫化膽酸測(cè)定一度被用于膽道閉鎖患兒的篩查［2］。 質(zhì)譜檢測(cè)顯示糖化鵝去氧膽酸血清濃度可用于區(qū)分膽道閉鎖與非膽汁淤積性疾病，其靈敏度為100%，特異度為83.3%［3］。 為進(jìn)一步鑒別膽道閉鎖與其他黃疸性疾病，2015 年Zhou等對(duì)48 例膽道閉鎖患兒及16 例嬰兒肝炎綜合征行質(zhì)譜分析，發(fā)現(xiàn)膽道閉鎖患兒存在?；撬狴Z去氧膽酸增高，鵝去氧膽酸降低，且兩者比值明顯高于嬰兒肝炎綜合征［4］。 肝門空腸吻合術(shù)后，血液中總膽汁酸濃度與黃疸指數(shù)常呈同向變化，因此術(shù)后膽汁酸水平的改變也可在一定程度上反映患兒預(yù)后［5］。

二、膽汁酸類型及代謝調(diào)控

膽汁酸按結(jié)構(gòu)可分為游離型和結(jié)合型，前者包括膽酸、石膽酸、鵝去氧膽酸、熊去氧膽酸等；上述膽酸與甘氨酸或?；撬峤Y(jié)合形成結(jié)合型膽汁酸。膽酸和鵝去氧膽酸可直接由膽固醇合成，稱為初級(jí)膽汁酸；初級(jí)膽汁酸在腸道內(nèi)細(xì)菌作用下，7 α 位脫羧基轉(zhuǎn)變?yōu)槭懰岬却渭?jí)膽汁酸；肝臟重吸收后代謝形成熊去氧膽酸、磺基石膽酸等親水膽汁酸稱為三級(jí)膽汁酸。 膽固醇7α-羥化酶（cholesterol 7αhydroxylasealse，CYP7A1）及固醇27α-羥化酶（esterol 27α-hydroxylasealse，CYP27A1） 是膽汁酸代謝重要的限速酶，90%膽固醇經(jīng)CYP7A1 相關(guān)途徑代謝。膽汁酸在肝細(xì)胞中合成后經(jīng)膽鹽輸出泵進(jìn)入腸道，在回腸末端由頂端鈉依賴性膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（apical sodium dependent bile acid transporter，ASBT）和回腸Na+/膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體（ileal bile acid transporter，IBAT或ileal sodium / bile acid transporter，ISBT）吸收進(jìn)入小腸上皮細(xì)胞，與回腸膽汁酸結(jié)合蛋白（ileal bile acid binding protein，IBABP）結(jié)合，通過基底膜側(cè)有機(jī)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白α/β（organic solute transporters alpha and beta，OST α/β）再次入血，肝竇內(nèi)肝細(xì)胞基底膜的鈉-牛磺膽酸鹽共轉(zhuǎn)運(yùn)多肽（sodium taurocholate cotransporting polypeptide，NTCP）及有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽（organic anion transporting polypeptide，OATPs）將其回收入肝細(xì)胞，完成膽汁酸肝腸循環(huán)。腎臟中轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白Oat1、Oat3、Mrp2 也參與了膽汁酸排泄的調(diào)節(jié)。

三、目前用于膽道閉鎖患兒中膽汁酸類藥物

熊去氧膽酸是臨床最常用的膽汁酸類藥物，其作用機(jī)制在于： ①降低疏水性膽汁酸比例，增加Ca2+內(nèi)流，平衡疏水性膽汁酸對(duì)膽管上皮細(xì)胞及肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的損傷，刺激細(xì)胞膽汁酸鹽向外排出。②在基因下游，上調(diào)肝細(xì)胞膜毛細(xì)膽管膜側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性，刺激肝細(xì)胞及膽管上皮細(xì)胞分泌膽汁。 ③降低主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex I，MHCI）類分子表達(dá)水平，減輕免疫炎癥反應(yīng)。 ④抗氧化、抗凋亡［6］。 熊去氧膽酸有效劑量（13 mg·kg-1·d-1）和中毒劑量（28 mg·kg-1·d-1）較接近，其毒性作用在兒童中表現(xiàn)為腹瀉、過敏性皮疹、肌酐及血糖升高等。 部分學(xué)者認(rèn)為熊去氧膽酸僅對(duì)膽汁排出良好的患兒有效［7］。 2013 年及2018 年兩項(xiàng)針對(duì)膽道閉鎖術(shù)后應(yīng)用熊去氧膽酸的Meta 分析指出：熊去氧膽酸單獨(dú)使用或熊去氧膽酸與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，膽道閉鎖患兒術(shù)后黃疸消退率可高于未使用該藥物病例組，但熊去氧膽酸不能減少術(shù)后膽管炎的發(fā)生，也不能改變患兒生存狀況［8］。 療程方面，熊去氧膽酸突然停藥可能出現(xiàn)“戒斷癥狀”，導(dǎo)致膽汁酸及肝酶水平異常增高，因此多數(shù)學(xué)者建議長(zhǎng)期使用該藥物后，停藥需逐步減少藥物使用的次數(shù)和劑量。 當(dāng)血清膽汁酸水平顯著上升時(shí)，需要減少藥物劑量，否則可加重肝臟損害，甚至死亡。

鵝去氧膽酸是疏水性初級(jí)膽汁酸，臨床多用于結(jié)石的溶石治療。 在腸道細(xì)菌作用下鵝去氧膽酸可轉(zhuǎn)變?yōu)槭懰?，抑制水和電解質(zhì)的吸收，增加其分泌，導(dǎo)致腹瀉；鵝去氧膽酸可干擾細(xì)胞膜、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜等生物膜的脂質(zhì)成分，造成肝毒性、ALT 增高，甚至誘導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡，故鵝去氧膽酸并未用于膽道閉鎖的治療。 1995 年人類首次發(fā)現(xiàn)法尼醇能夠激活法尼酯衍生物X 受體（farnesoid X receptor，F(xiàn)XR），鵝去氧膽酸等為其內(nèi)源性配體，其衍生物對(duì)膽汁酸調(diào)節(jié)有著重要價(jià)值。 2016 年美國(guó)FDA 批準(zhǔn)鵝去氧膽酸衍生物之一奧貝膽酸（obeticholic acid，OCA）上市，由此開啟了膽汁酸調(diào)節(jié)藥物研究的新階段。

四、核受體類潛在藥物

膽汁酸代謝受FXR、孕烷X 受體（pregnane X receptor，PXR）等核受體調(diào)節(jié)，并與脂肪、葡萄糖代謝存在交互作用。 FXR 廣泛分布于肝、腸、腎等器官，可通過小型異二聚體-肝受體同源物（small heterodimer partner-liver receptor homologue 1， SHPLRH1） 調(diào) 控 膽 固 醇7-α 羥 化 酶（cholesterol 7-α hydroxylase，CYP7A1）編碼基因，抑制膽汁酸合成；FXR 還可增強(qiáng)膽汁酸合成的抑制因子-成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子15/19 的活性（fibroblast growth factor 15/19，F(xiàn)GF15/19），抑制膽汁酸合成［9，10］。 膽道閉鎖患兒存在FXR、SHP、BSEP 異常，且肝臟中FGF19 合成有顯著改變，理論上調(diào)控FXR 活性對(duì)調(diào)節(jié)膽道閉鎖患兒膽汁酸合成有重要作用［4，9］。

奧貝膽酸為FXR 甾體類強(qiáng)效激動(dòng)劑，生理活性是鵝去氧膽酸活性的數(shù)十倍，是目前最有希望用于膽道閉鎖治療的FXR 類藥物。 該藥除可誘導(dǎo)肝臟SHP、腸道FGF19 表達(dá)，降低CYP7A1 活性，減少膽汁酸合成外［10］，還具有以下作用： ①抑制Smad 3途徑，阻止肝臟星型細(xì)胞（hepatic stellate cells，HSCs）的活化，減少細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生，減輕肝纖維化程度［11］； ②抑制NF-κB 信號(hào)通路而減弱肝臟炎癥反應(yīng)，OCA 還可改善肝臟脂肪變性； ③減少腸道菌群移位； ④調(diào)節(jié)IL-6/STAT3 信號(hào)通路抵抗上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化，抑制腫瘤發(fā)生［12］； ⑤促進(jìn)肝臟再生。其副作用主要為：瘙癢（5 mg 以上）、高密度脂蛋白膽固醇降低和低密度脂蛋白膽固醇升高等［13，14］。OCA 已成為硬化性膽管炎患兒對(duì)熊去氧膽酸無效時(shí)的二線用藥。 然而，對(duì)于膽道閉鎖，其Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)還有待開展［15］。 甾體類FXR 激動(dòng)劑還有三萜類，如麥角甾醇過氧化物等，其效用強(qiáng)于鵝去氧膽酸，但弱于OCA。 非甾體類FXR 激動(dòng)劑包含6 ～7 個(gè)類別，是藥物開發(fā)的新熱點(diǎn)，其中PX-102 在治療非酒精性脂肪肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中表現(xiàn)出較好的安全性和耐受性［16］；LJN-452（Tropifexor）目前已完成NASH、脂肪肝和原發(fā)性膽汁性膽管炎的Ⅱ期臨床研究，該藥低劑量即可刺激肝臟與腸道FXR 的產(chǎn)生，在高達(dá)3 mg 的單劑量下其安全性和耐受性表現(xiàn)良好，僅個(gè)別受試者出現(xiàn)ALT 及AST 升高，有較好的應(yīng)用前景［17］。 未來膽道閉鎖輔助治療中這些藥物的篩選將是一項(xiàng)細(xì)致而繁雜的工作，需要膽道閉鎖中心與藥物研發(fā)部門協(xié)作，從較為成熟的成人用藥中甄選，逐步開始膽道閉鎖患兒的招募和觀察。

膽道閉鎖患兒肝臟還存在著PXR 變化，該受體存在于肝臟、小腸、結(jié)腸內(nèi)，活化后可誘導(dǎo)P450 及MRP2 的表達(dá)，促進(jìn)膽汁酸代謝和降解；抑制CYP7A1 的表達(dá)，減少膽汁酸合成；促進(jìn)腸道膽汁酸排泄。 中藥提取物：五味子乙素、丹參酮ⅡA 等為此類的潛在備選藥物，動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)這些藥物可降低體內(nèi)膽汁酸水平，促進(jìn)膽汁酸代謝，改善血清轉(zhuǎn)氨酶水平。

五、膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白類（bile acid transporter，BAT）潛在藥物

膽汁酸肝腸循環(huán)的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白是這類藥物針對(duì)的靶標(biāo)，按照不同解剖部位將藥物分為：腸道內(nèi)膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白相關(guān)藥物、肝臟內(nèi)膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)藥物、腎臟轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白相關(guān)藥物3 類，實(shí)際上很多藥物的干預(yù)位點(diǎn)不僅局限于某個(gè)器官。

1. 腸道內(nèi)膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白相關(guān)藥物：ASBT 抑制劑Maralixibat，能有效阻止膽汁酸在回腸的重吸收，并促進(jìn)膽汁酸從糞便排出，目前對(duì)于Ⅱ型進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積（progressive familial intrahepatic cholestasis，PFIC）有顯著療效，該藥物已進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)。 該藥物主要副作用為腹瀉、惡心、嘔吐等，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致ALP 升高。 這是該藥物治療硬化性膽管炎試驗(yàn)被迫終止的原因。 A4250 是強(qiáng)效選擇性ASBT 抑制劑，可顯著減少M(fèi)dr2基因敲除小鼠膽汁酸的重吸收，降低血清中AST、ALP 和膽汁酸水平，阻斷膽汁酸的肝腸循環(huán)，促進(jìn)其從糞便排泄，降低血清膽汁酸濃度［18，19］。 2019 年 歐洲FDA 批準(zhǔn)A4250 作為孤兒藥用于膽道閉鎖患兒的治療，A4250 可降低膽道閉鎖患兒血清膽汁酸濃度，改善瘙癢癥狀，其副作用為輕度腹瀉和腹痛，但其發(fā)生率較低［19，20］。 GSK2330672 是IBAT 選擇性抑制劑，同樣有阻斷膽汁酸肝腸循環(huán)作用，可緩解硬化性膽管炎患兒瘙癢癥狀，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，然而目前膽道閉鎖中并未見到相關(guān)報(bào)道。

2. 肝臟內(nèi)膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)藥物：Myrcludex B是最早發(fā)現(xiàn)的NTCP 特異性抑制劑，可抑制肝臟細(xì)胞從門靜脈中攝取膽汁酸，同時(shí)促進(jìn)腎臟的膽汁酸排泄［21］。 2016 年，該藥首次進(jìn)行人體試驗(yàn)，Ⅰ期臨床試驗(yàn)表明，應(yīng)用Myrcludex B 在所有志愿者中均具有良好的耐受性，其毒副作用主要為外周血膽汁酸水平升高。 此外，從黃連中提取的小檗堿，以及從薯蕷科、百合科植物中提取的薯蕷皂苷均可上調(diào)NTCP 的活性，促進(jìn)膽汁酸向肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，降低外周血膽汁酸水平。

3. 腎臟轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白相關(guān)藥物：JBP485 是由肝炎藥物衍生而來，可增加腎臟Oat1、Oat3 表達(dá)，降低AST、ALT 水平，對(duì)自身免疫性肝損傷有一定保護(hù)作用。 目前該藥針對(duì)肝臟疾病還處于動(dòng)物試驗(yàn)階段，但其避開了膽道閉鎖患兒肝臟膽汁酸排泄障礙的問題，有可能成為膽道閉鎖新型的輔助用藥。

綜上所述，膽道閉鎖膽汁酸代謝異常是肝臟損害的重要原因之一，熊去氧膽酸目前是膽道閉鎖手術(shù)后常規(guī)用藥，其療效及使用方法仍存在一些疑問；膽汁酸各種核受體激動(dòng)劑及腸道、肝臟、腎臟的膽汁酸調(diào)節(jié)蛋白類藥物可能會(huì)對(duì)膽道閉鎖肝門空腸吻合術(shù)后逐步開始恢復(fù)膽流的患兒有更大幫助，未來膽道閉鎖新型輔助用藥的臨床試驗(yàn)勢(shì)必會(huì)受到更多的關(guān)注。