湯新顏

·臨床研究·

溫和灸聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯干預(yù)脾胃虛弱型ICU獲得性肌無力臨床觀察

湯新顏

(湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院,株洲 412000)

觀察溫和灸聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯干預(yù)脾胃虛弱型ICU獲得性肌無力(ICU-AW)的臨床療效。將70例ICU-AW患者隨機(jī)分為對照組和觀察組,每組35例。對照組予ICU常規(guī)治療,觀察組在此基礎(chǔ)上予溫和灸聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯治療,療程為1個月。治療前后評定醫(yī)學(xué)研究委員會(MRC)評分、改良Barthel指數(shù)(MBI)評分、功能性步行量表(FAC)及Berg平衡量表(BBS)評分,并于治療前后測定患者靜脈血白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-a(TNF-a)及胰島素樣生長因子-1(IGF-1)水平。觀察組治療后MRC、MBI、FAC及BBS評分均明顯升高(＜0.05),且與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05);觀察組治療后外周血IL-6、TNF-a水平明顯降低,IGF-1水平明顯升高(＜0.05),且與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)?；诔Ｒ?guī)治療,溫和灸聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯可明顯增強(qiáng)脾胃虛弱型ICU-AW患者的四肢肌力,提升患者生活自理能力、步行能力及平衡能力,并有助于糾正外周血IL-6、TNF-a、IGF-1的水平。

艾條灸;補(bǔ)中益氣湯;ICU獲得性肌無力;白細(xì)胞介素-6;改良Barthel指數(shù);Berg平衡量表;功能性步行量表

ICU獲得性肌無力(ICU-AW),又稱ICU獲得性衰弱,是ICU患者在住院期間發(fā)生的一組常見的、不能用危重疾病以外其他原因解釋的臨床綜合征[1-3]。其以四肢新發(fā)的、對稱的乏力為主要臨床表現(xiàn),有時亦會累及呼吸肌群、咽喉肌群等,表現(xiàn)為難以脫離呼吸機(jī)、吞咽及言語困難等癥狀[4]。研究顯示,約25%～100%的ICU患者患有ICU-AW[5-6]。另有證據(jù)表明,ICU-AW會延長患者機(jī)械通氣時長、住院時長,并明顯增加患者死亡率[7-9]。目前西醫(yī)臨床上主要以早期康復(fù)、治療基礎(chǔ)疾病、限制神經(jīng)肌肉阻滯劑藥物應(yīng)用等措施,預(yù)防、緩解ICU-AW[10],缺乏公認(rèn)的、確切有效的治療策略。

從中醫(yī)學(xué)的角度來看,ICU-AW多屬于“痿證”范疇。歷代醫(yī)家對此多有研究,臨證經(jīng)驗頗豐。目前針對“痿證”的中醫(yī)治療已趨于成熟。本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)之上采用溫和灸聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯治療ICU-AW患者,并與單純常規(guī)治療相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年8月于湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院ICU病房收治的ICU-AW患者70例。運用SPSS16.0生成的隨機(jī)數(shù)表,將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組,每組35例。在試驗過程中,對照組有3例患者因病情惡化脫落,剩余有效樣本32例;觀察組有1例因病情惡化脫落,剩余有效樣本34例。兩組患者性別、年齡及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05),組間具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]

①醫(yī)學(xué)研究委員會(MRC)評分＜48分;或MRC評分＜最大分值的80%,持續(xù)至少24 h。②腦神經(jīng)功能完好(完成睜眼閉眼動作,做出面部表情)。③存在肢體肌無力證據(jù)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。脾胃虛弱證的主要癥候為①四肢無力,獨立行走困難,不能長久站立;②神疲肢倦,少氣懶言,納呆,面色無華;③舌淡,苔白,脈細(xì)弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①同時符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡＞20歲;③APACHE Ⅱ評分范圍為10～20分;④知情同意者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①肌無力由急性腦血管疾病、重癥肌無力等疾病引起的;②妊娠期、哺乳期婦女;③不能配合完成試驗的(昏迷、癡呆等)。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①治療過程中自動退出者;②研究過程中病情惡化;③出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2 治療方法

2.1 對照組

采用常規(guī)治療,主要包括重癥護(hù)理(翻身、拍背等)、治療原發(fā)疾病(抗感染、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡等)、營養(yǎng)支持、功能鍛煉等。

2.2 觀察組

在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,加用溫和灸聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯。

2.2.1 溫和灸

取中脘、氣海、足三里、三陰交穴。患者取仰臥位,暴露穴位局部皮膚。醫(yī)者點燃艾條末端,距離穴位皮膚2～3 cm行溫和灸,以患者感覺溫暖適宜為度。每穴艾灸15 min,每日1次。

2.2.2 補(bǔ)中益氣湯治療

黃芪30 g,黨參18 g,白術(shù)9 g,炙甘草9 g,當(dāng)歸9 g,陳皮6 g,升麻6 g,柴胡6 g。每日1劑,煎兩次。每次加水500 mL,濃煎至150～200 mL。兩次濃煎液混合調(diào)制,早晚分服。

兩組療程均為1個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 MRC評分[11]

記錄兩組患者治療前后MRC評分。MRC用于評估患者全身不同部位共計12組肌肉群的肌力,得分范圍為0～60分。0分為四肢癱瘓,60分為肌力正常,低于48分則可診斷為ICU-AW。

3.1.2 改良Barthel指數(shù)(MBI)評分[13]

記錄兩組患者治療前后的MBI評分。MBI用于評估患者的生活自理能力。MBI總分100分,評分越高,表示患者的生活自理能力越好。

3.1.3 功能性步行量表(FAC)[14]及Berg平衡量表(BBS)[15]評分

記錄兩組患者治療前后FAC及BBS評分。FAC和BBS分別用于測定患者的獨立行走能力及獨立站立能力。FAC評分范圍為0～5分,分值越高,意味著患者獨立行走能力越強(qiáng)[14]。BBS最高分56分,分值越高,說明患者平衡能力越好[15]。

3.1.4 相關(guān)實驗室指標(biāo)

治療前后抽取患者清晨空腹靜脈血。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-a(TNF-a)及胰島素樣生長因子-1(IGF-1)含量。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用卡方檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,治療前后的自身比較采用配對檢驗,組間比較用成組檢驗。以＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后MRC、MBI評分比較

兩組治療前MRC、MBI評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。兩組治療后MRC、MBI評分均明顯高于治療前(＜0.05),且觀察組MRC、MBI評分高于對照組(＜0.05)。詳見表2。

3.3.2 兩組治療前后FAC及BBS評分比較

兩組治療前FAC、BBS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后FAC、BBS評分均顯著增高(＜0.05),且觀察組治療后FAC、BBS評分明顯高于對照組(＜0.05)。詳見表3。

表2 兩組治療前后MRC、MBI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

表3 兩組治療前后FAC、BBS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.3.3 兩組治療前后血IL-6、TNF-a及IGF-1水平比較

兩組治療前血IL-6、TNF-a及IGF-1水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后血IL-6、TNF-a水平顯著降低(＜0.05),且觀察組治療后血IL-6、TNF-a水平明顯低于對照組(＜0.05)。兩組治療后血IGF-1水平均顯著升高(＜0.05),且觀察組血IGF-1水平明顯高于對照組(＜0.05)。詳見表4。

3.4 不良反應(yīng)

治療后,兩組患者均無肝腎功能損害及血象異常情況出現(xiàn)。觀察組在治療過程中無燙傷、膿泡等艾灸相關(guān)不良事件的發(fā)生。

表4 兩組治療前后血IL-6、TNF-a、IGF-1水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

4 討論

ICU獲得性肌無力是以四肢對稱性肌力減退為主要特征[16],多屬中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇[17-18]。其病位多在筋脈肌肉,病機(jī)則多從肺熱葉焦、脾胃虧虛、肝腎不足等方面考慮[19]?！端貑枴诽岢龅摹爸勿舄毴￡柮鳌钡闹蝿t,更是強(qiáng)調(diào)了脾臟胃腑在痿證病機(jī)及治則中的重要地位?！端貑枴ぬ庩柮髡摗酚涊d:“四肢皆稟氣于胃,而不得至經(jīng),必因于脾,乃得稟也?！比羝⒉〔荒転槲感衅浣?四肢失于水谷之氣濡養(yǎng),則痿廢不用。李東垣《脾胃論》有相似闡述:“脾胃俱虛,則不能食而瘦;或少食而肥,雖肥而四肢不舉。”治療上,李東垣則認(rèn)為必須以“養(yǎng)血溫胃”為大法,方可“榮衛(wèi)將行,常有天命”。針對脾胃虛弱之痿證,《素問》提出了“補(bǔ)其榮”“通其俞”的治則。故本研究遵循經(jīng)典,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)之上,采用補(bǔ)中益氣湯與溫和灸并用,補(bǔ)益脾胃氣血、溫通經(jīng)脈腧穴,以改善ICU-AW臨床癥狀。

補(bǔ)中益氣湯重用黃芪以補(bǔ)氣升陽、溫養(yǎng)脾胃;黨參、白術(shù)、甘草健脾益氣和中,增強(qiáng)黃芪補(bǔ)益脾胃之功;升麻升舉脾胃清氣;柴胡疏解肝氣,肝不克土,以助土氣升騰;氣虛日久常損及血,予當(dāng)歸補(bǔ)血行血;陳皮理氣防滯,使整方補(bǔ)而不滯。臨床研究證實[20-21],補(bǔ)中益氣湯對重癥肌無力、運動神經(jīng)元病等中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇疾病有較為明確的治療效果。而改善患者免疫功能、增強(qiáng)磷酸化肌球蛋白輕鏈的表達(dá)等是其可能的作用機(jī)制[22-23]。

灸法以“溫通”“溫補(bǔ)”為主要作用特點[24],最宜虛損病證。溫和灸作用于中脘、氣海、足三里、三陰交等補(bǔ)虛要穴,則更能發(fā)揮其補(bǔ)益脾胃、溫通經(jīng)絡(luò)之效。中脘,胃之募穴,任脈、胃經(jīng)之交會穴,灸之可溫胃通經(jīng);氣海為生氣之海,有培補(bǔ)元氣之效,主治一切氣虛之證;足三里為胃經(jīng)合穴、胃之下合穴,本經(jīng)多氣多血,溫和灸之則健運脾胃、生血濡筋;三陰交為脾經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)交會穴,灸之可暖脾溫腎調(diào)肝。艾灸是以溫?zé)岽碳橹髯饔糜陔蜓?調(diào)動人體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò),以調(diào)節(jié)臟腑功能[25]。

本研究采用MRC、MBI、FAC及BBS量表,從不同角度判定ICU-AW患者臨床癥狀的輕重程度。MRC量表是對患者雙側(cè)六組肌群的肌力的評估,廣泛用于ICU-AW的診斷及病情評估,其可靠性及準(zhǔn)確性已被證實[26]。MBI量表是對患者的進(jìn)食、洗澡、個人衛(wèi)生、穿衣、二便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、輪椅操作及上下樓梯等進(jìn)行評分,以評估患者生活自理能力[13]。FAC及BBS量表則分別測定患者獨立行走能力及平衡能力[14-15]。研究結(jié)果顯示,觀察組MRC、MBI、FAC及BBS評分在治療后均明顯升高,且與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明,與對照組相比,觀察組在增強(qiáng)患者四肢肌力和提升患者生活自理能力、獨立步行能力及平衡能力方面具有明顯優(yōu)勢。

本研究檢測患者治療前后靜脈血的IL-6、TNF-a及IGF-1水平。高血糖、制動、多器官功能衰竭、全身性炎癥等是ICU-AW較為常見的危險因素。其通過各自途徑致肌原纖維蛋白分解增加、合成減少,最終發(fā)為ICU-AW[27]。促炎因子IL-6、TNF-a及促生長因子IGF-1在此過程中發(fā)揮重要作用。有專家發(fā)現(xiàn),在ICU-AW動物模型的肌肉組織中細(xì)胞因子的表達(dá)有所增加。而在ICU-AW患者的肌肉及神經(jīng)組織中亦有類似現(xiàn)象存在。Witteveen E等[28]發(fā)現(xiàn)ICU-AW患者血漿IL-6、IL-8、IL-10等促炎因子水平明顯升高。一方面,IL-6、TNF-a可降低電壓依賴性鈉通道的傳導(dǎo),增加靜息電位,導(dǎo)致肌膜興奮性降低[29]。另一方面,多種危險因素引發(fā)的IGF-1受損,使胰島素敏感性下降,進(jìn)一步引起促炎因子IL-6及肌萎縮蛋白的生成過多,致骨骼肌蛋白質(zhì)合成減少[30]。本研究顯示,觀察組治療后IL-6、TNF-a水平明顯降低,IGF-1水平明顯升高;且與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這提示,觀察組對患者靜脈血IL-6、TNF-a及IGF-1水平的糾正作用強(qiáng)于對照組;調(diào)整外周血IL-6、TNF-a、IGF-1的水平是其可能作用機(jī)制。

綜上所述,基于常規(guī)治療,溫和灸聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯干預(yù)脾胃虛弱型ICU-AW能明顯增強(qiáng)患者四肢肌力,提升患者生活自理能力、步行能力及平衡能力,糾正外周血IL-6、TNF-a、IGF-1的水平。

[1] Kurland G, Deterding RR, Hagood JS,. An official American Thoracic Society clinical practice guideline: classification, evaluation, and management of childhood interstitial lung disease in infancy[J]., 2013,188(3):376-394.

[2] 謝霖,羅健,李苗苗,等.ICU護(hù)士對ICU獲得性肌無力認(rèn)知的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2017,32 (16):107-110.

[3] 梁曉瓊,徐建國.ICU獲得性肌無力的影響因素分析[J].護(hù)理與康復(fù),2019,18(5):19-22.

[4] Mirzakhani H, Williams JN, Mello J,. Muscle weakness predicts pharyngeal dysfunction and symptomatic aspiration in long-term ventilated patients[J]., 2013,119(2):389-397.

[5] Farhan H, Moreno-Duarte I, Latronico N,. Acquired muscle weakness in the surgical intensive care unit: nosology, epidemiology, diagnosis, and prevention[J]., 2016,124(1):207-234.

[6] Tennil? A, Salmi T, Pettil? V,. Early signs of critical illness polyneuropathy in ICU patients with systemic inflammatory response syndrome or sepsis[J]., 2000,26(9):1360-1363.

[7] 劉曉博,史平,徐玲芬,等.ICU獲得性衰弱干預(yù)策略的研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理與康復(fù),2018,17(8):38-42.

[8] 邱昱,姜利,席修明,等.機(jī)械通氣患者ICU獲得性肌無力早期發(fā)病率及預(yù)后研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2019,(7):821-826.

[9] 陳新國,徐建國.ICU獲得性肌無力的高危因素分析及其對預(yù)后的影響[J].浙江醫(yī)學(xué),2018,(6):582-585.

[10] 廖永珍,黃海燕,叢麗.ICU獲得性衰弱的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(5):524-526.

[11] Stevens RD, Marshall SA, Cornblath DR,. A frame- work for diagnosing and classifying intensive care unit- acquired weakness[J]., 2009,37(10 Suppl):S299-S308.

[12] 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1992:364-366.

[13] Ohura T, Hase K, Nakajima Y,. Validity and reliability of a performance evaluation tool based on the modified Barthel Index for stroke patients[J]., 2017,17(1):131.

[14] Mehrholz J, Wagner K, Rutte K,. Predictive validity and responsiveness of the functional ambulation category in hemiparetic patients after stroke[J]., 2007,88(10):1314-1319.

[15] Gervasoni E, Jonsdottir J, Montesano A,. Minimal clinically important difference of berg balance scale in people with multiple sclerosis[J]., 2017,98(2):337-340.

[16] 林新鋒,王茂生,趙馥,等.ICU獲得性肌無力防治的研究進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2018, (12):1524-1527.

[17] 劉哲君,林新鋒,趙馥,等.ICU獲得性肌無力的發(fā)病與中醫(yī)“痿證”相關(guān)性的探討[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報,2018, (11):33-35.

[18] 李馨,肖晨汐.電針治療ICU獲得性肌無力臨床研究[J].山東中醫(yī)雜志,2018,37(7):560-562.

[19] 齊文升.ICU獲得性衰弱的西醫(yī)診療及中醫(yī)辨治策略[J].北京中醫(yī)藥,2018,37(1):27-29.

[20] 劉建萌.補(bǔ)中益氣湯重用黃芪治療重癥肌無力25例臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志,2006,33(1):58-59.

[21] 鄭玉林,王寶亮.補(bǔ)中益氣湯加味治療運動神經(jīng)元病33例[J].山東中醫(yī)雜志,2014,33(8):645-646.

[22] 劉深,李衍濱.補(bǔ)中益氣湯及其加虎杖對實驗性自身免疫性重癥肌無力大鼠的治療作用[J].中華中醫(yī)藥雜志, 2016,31(12):5284-5288.

[23] 周昕欣,王彩霞.補(bǔ)中益氣湯治療脾氣虛證大鼠肌無力的機(jī)制研究[J].中國實驗方劑學(xué)雜志,2015,21(3):92 -95.

[24] 嵇明月,王玲玲,姜勁峰,等.艾灸溫通溫補(bǔ)調(diào)節(jié)血管壁穩(wěn)態(tài)失衡思路[J].上海針灸雜志,2013,32 (4):235-237.

[25] 常小榮,劉密,嚴(yán)潔,等.艾灸溫通溫補(bǔ)效應(yīng)的作用機(jī)制及其規(guī)律研究[J].世界中醫(yī)藥,2013,8(8):875-879.

[26] Hermans G, Van den Berghe G. Clinical review: intensive care unit acquired weakness[J]., 2015,19(1):274.

[27] 郭燕,祁紹艷,劉小軍.胰島素強(qiáng)化治療應(yīng)用于ICU獲得性肌無力的臨床療效觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2017,20(12):42-43.

[28] Witteveen E, Wieske L, van der Poll T,. Increased early systemic inflammation in ICU-acquired weakness; a prospective observational cohort study[J]., 2017,45(6):972-979.

[29] 馬文巧,濮孟久.ICU獲得性肌無力發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國老年保健醫(yī)學(xué),2018,16(3):118-119,123.

[30] 于曉帆,萬曉紅.ICU獲得性肌無力高危因素分析及其診治進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2017,23(14):2780-2784, 2789.

Clinical Observation of Mild Moxibustion Combined withDecoction for ICU Acquired Weakness Due to Spleen-stomach Deficiency

-.

,412000,

To observe the clinical efficacy of mild moxibustion combined withdecoction for intensive care unit (ICU) acquired weakness (ICU-AW) due to spleen-stomach deficiency.Seventy ICU-AW patients were randomly divided into a control group and an observation group, with 35 cases in each group. The control group was given conventional treatment. Based on the conventional treatment, the treatment group was given mild moxibustion plusdecoction. The treatment lasted for 1 month. The Medical Research Council (MRC) score, Modified Barthel Index (MBI) score, Functional Ambulation Category (FAC) score and Berg Balance Scale (BBS) score were assessed before and after treatment. The venous blood levels of interleukin-6 (IL-6), tumor necrosis factor-a(TNF-a) and insulin-like growth factor-1 (IGF-1) of the patients were detected before and after treatment.After treatment, the scores of MRC, MBI, FAC and BBS increased significantly in the observation group (＜0.05), and were significantly different from those in the control group (＜0.05). The levels of IL-6 and TNF-adropped significantly and the level of IGF-1 increased significantly after treatment in the observation group (＜0.05), and were significantly different from those in the control group (＜0.05).Based on the conventional treatment, mild moxibustion plusdecoction can improve the limb muscle strength, self-care ability, walking ability and balance function of ICU-AW patients; it also helps correct the levels of IL-6, TNF-aand IGF-1 in peripheral blood.

Moxa-stick moxibustion;decoction; ICU-AW;IL-6; MBI;BBS; FAC

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2020.02.0158

1005-0957(2020)02-0158-05

湯新顏(1976—),女,副主任護(hù)師,Email:txy197602@163.com

2019-09-26