郭偉兵， 孟軻， 葉西就， 曹兵兵

宮腔鏡手術(shù)是內(nèi)鏡外科的一個(gè)分支，最早由Neuwirth和Amin首次報(bào)道，隨著近半世紀(jì)的發(fā)展，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用［1］。在我國(guó)，宮腔鏡手術(shù)主要用于宮腔內(nèi)病變的診斷和治療，具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)［2］。隨著宮腔鏡手術(shù)在臨床應(yīng)用的普及，手術(shù)并發(fā)癥的報(bào)道逐漸增多［3?5］。水中毒是一種嚴(yán)重的宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率＜5%，主要是由于大量膨?qū)m液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面快速吸收，導(dǎo)致機(jī)體血漿滲透壓下降、容量超負(fù)荷和稀釋性低鈉血癥，臨床上處理不及時(shí)會(huì)嚴(yán)重危及患者生命［4，6，7］。本文通過(guò)報(bào)道本院1例宮腔鏡術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重水中毒病例，并針對(duì)水中毒的發(fā)病機(jī)制、處理原則和防治措施進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，為臨床工作者提供一些參考與建議。

1 病例介紹

1.1 一般資料

患者，女，24歲，60 kg，此次因“月經(jīng)量減少2年余”入我院，診斷為宮腔粘連（重度周?chē)停瑪M行“宮腔鏡檢查+宮腔粘連松解+腹腔鏡檢查+腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)”。術(shù)前訪視，患者心肺功能正常，術(shù)前各項(xiàng)檢查均正常，ASAⅡ級(jí)，既往行流產(chǎn)清宮術(shù)兩次，引產(chǎn)手術(shù)一次，宮腔鏡下宮腔粘連松解術(shù)三次。

1.2 麻醉及術(shù)中經(jīng)過(guò)

患者入手術(shù)室后常規(guī)開(kāi)放上肢靜脈通道，給予羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液（萬(wàn)衡）500 mL緩慢滴注，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2），入室NIBP130/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率（HR）90次/分，律齊，SpO297%。麻醉方式選擇靜吸復(fù)合麻醉，無(wú)誘導(dǎo)前用藥，靜脈推注丙泊酚100 mg（分次推注），依托咪酯12 mg，舒芬太尼20μg，順式阿曲庫(kù)銨12 mg后，可視喉鏡引導(dǎo)下順利置入7.0#氣管導(dǎo)管，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)維持呼吸末二氧化碳（ETCO2）35～45 mmHg。選擇左橈動(dòng)脈進(jìn)行動(dòng)脈穿刺測(cè)動(dòng)脈血壓（ABP），麻醉過(guò)程生命體征平穩(wěn)。患者取截石位，消毒鋪巾后準(zhǔn)備手術(shù)，連接宮腔鏡，宮腔鏡置入順利，術(shù)中使用5%甘露醇為膨?qū)m液，設(shè)置膨?qū)m壓力為150 mmHg，流量為500 mL/min。

手術(shù)開(kāi)始時(shí)間為09：30，宮腔鏡下見(jiàn)宮腔底部及宮腔左側(cè)前后壁粘連，宮底右側(cè)角見(jiàn)深約0.5 cm竇道形成，遂使用單極分離宮底粘連帶；當(dāng)手術(shù)進(jìn)行至09：53時(shí)，監(jiān)護(hù)儀示HR突然增快，ABP下降，立即聽(tīng)診雙肺，呼吸音尚清晰，眼瞼、球結(jié)膜無(wú)水腫，動(dòng)脈血?dú)馀c電解質(zhì)分析提示：pH 7.236、PCO248.7 mmHg、PO2143 mmHg、K+4.0 mmol/L、Na+106 mmol/L、Ca2+0.92 mmol/L、Cl?83 mmol/L；限制液體入量，靜脈持續(xù)泵注去甲腎上腺素維持血壓 100～95/65～60 mmHg，立即靜注呋塞米 20 mg，靜脈滴注10%氯化鈉3 g、10%葡萄糖酸鈣1 g糾正電解質(zhì)紊亂。

繼續(xù)手術(shù)至 10：17，患者 ABP 驟降至 85～80/40～35 mmHg，SpO2間斷降至95%，需大劑量去甲腎上腺素維持ABP，急查動(dòng)脈血?dú)馀c電解質(zhì)分析：pH 7.157、PCO248.9 mmHg、PO2103 mmHg、K+4.6 mmol/、Ca2+0.79 mmol/L，而 Na+與 Cl?已經(jīng)低于檢測(cè)下限，無(wú)法測(cè)出；囑術(shù)者立即停止手術(shù)，退出宮腔鏡，聽(tīng)診雙肺未及明顯濕啰音，改吸純氧后SpO2升至99%，甲強(qiáng)龍40 mg、呋塞米20 mg靜脈注射，快速靜脈滴注10%氯化鈉3 g、10%葡萄糖酸鈣1 g糾正電解質(zhì)紊亂。

于10：32和11：10復(fù)查動(dòng)脈血?dú)馀c電解質(zhì)分析，期間再次靜注呋塞米20 mg，分次給予10%氯化鈉12 g、10%葡萄糖酸鈣3 g來(lái)糾正電解質(zhì)紊亂；11：56再次復(fù)查動(dòng)脈血?dú)馀c電解質(zhì)分析：pH 7.166、PCO256.9 mmHg、PO2120 mmHg、K+5.0 mmol/L、Na+112 mmol/L、Ca2+1.10 mmol/L、Cl?87 mmol/L，ABP、HR和SpO2已趨平穩(wěn)，繼續(xù)手術(shù)至12：25結(jié)束，此時(shí)共輸注膠體液500 mL，晶體液500 mL，尿量為4000 mL，出血無(wú)法統(tǒng)計(jì)?？紤]患者血流動(dòng)力學(xué)及電解質(zhì)好轉(zhuǎn)，術(shù)畢轉(zhuǎn)入麻醉后恢復(fù)室（PACU），繼續(xù)復(fù)查血?dú)馀c糾正電解質(zhì)紊亂，靜脈緩慢滴注10%氯化鈉4 g，患者麻醉蘇醒期平穩(wěn)，于13：08清醒拔管，繼續(xù)面罩吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征與電解質(zhì)。

14：05復(fù)查動(dòng)脈血?dú)馀c電解質(zhì)：pH 7.221、PCO249.5 mmHg、PO2224 mmHg、K+3.6 mmol/L、Na+131 mmol/L、Ca2+1.13 mmol/L、Cl?101 mmol/L，PACU期間輸注晶體液500 mL，尿量1700 mL，患者意識(shí)清楚，訴無(wú)明顯疼痛與呼吸不暢，Steward評(píng)分6分，安返病房。

待患者生命體征平穩(wěn)后，繼續(xù)手術(shù)至12：25結(jié)束。

1.3 術(shù)后隨訪

患者術(shù)后予抗感染和對(duì)癥治療，當(dāng)天復(fù)查生化未見(jiàn)明顯異常，訴無(wú)不適，于術(shù)后第二天出院。

2 討論

宮腔鏡作為一種微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)，具有很多優(yōu)點(diǎn)，在臨床上普遍開(kāi)展［2］。宮腔鏡的并發(fā)癥有子宮穿孔、大出血、空氣栓塞、感染、低體溫、酸中毒和水中毒等，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，將會(huì)造成嚴(yán)重的后果［3，5，8，9］。因此，麻醉醫(yī)生必須熟練掌握宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)，包括發(fā)病機(jī)制、處理原則與預(yù)防措施，保障患者的安全與手術(shù)的順利進(jìn)行。宮腔鏡水中毒是指宮腔鏡手術(shù)中大量膨?qū)m液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面快速吸收，導(dǎo)致機(jī)體血漿滲透壓下降、容量超負(fù)荷和稀釋性低鈉血癥［4，6，7］，本文就以宮腔鏡水中毒進(jìn)行討論。Jansen等［4］總結(jié)13 600例宮腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)宮腔鏡下行宮腔粘連松解術(shù)各種并發(fā)癥的發(fā)生率為4.48%，遠(yuǎn)高于宮腔息肉電切術(shù)（0.38%），另外術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。

2.1 發(fā)病機(jī)制

目前的文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為宮腔鏡術(shù)中并發(fā)水中毒與手術(shù)時(shí)膨?qū)m壓力、操作時(shí)間長(zhǎng)短、手術(shù)創(chuàng)面血竇開(kāi)放程度等有關(guān)［5］。膨?qū)m液通過(guò)兩種途徑可被吸收入血：①順著壓力差經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面開(kāi)放的血竇入血；②通過(guò)開(kāi)放的輸卵管，經(jīng)腹膜吸收。膨?qū)m液被大量吸收入血后，機(jī)體循環(huán)容量異常增加，血漿滲透壓降低，出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，心臟負(fù)荷增加，處理不及時(shí)會(huì)出現(xiàn)急性左心衰，同時(shí)細(xì)胞外滲透壓下降導(dǎo)致水向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)急性肺水腫與腦水腫甚至死亡。

2.2 處理原則

宮腔鏡手術(shù)并發(fā)水中毒需及早發(fā)現(xiàn)，及早去除病因。水中毒處理的關(guān)鍵在于糾正以低鈉血癥為代表的電解質(zhì)紊亂及進(jìn)行利尿脫水治療，必要時(shí)予抗生素抗感染治療。在糾正低鈉血癥時(shí)，靜脈補(bǔ)鈉的速度不宜過(guò)快，應(yīng)根據(jù)血?dú)怆娊赓|(zhì)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，避免出現(xiàn)滲透性去髓鞘作用。如果出現(xiàn)肺水腫則以強(qiáng)心利尿?yàn)橹鳎佑?～5 cmH2O呼氣末正壓（PEEP）通氣，維持水電解質(zhì)平衡［5］。

2.3 預(yù)防措施

針對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防比治療更加重要，我們根據(jù)前文介紹的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行預(yù)防：①控制膨?qū)m壓力：文獻(xiàn)報(bào)道膨?qū)m壓力是影響膨?qū)m液吸收的重要因素，膨?qū)m壓力設(shè)定推薦低于人體平均動(dòng)脈壓，因此推薦的膨?qū)m壓力為80～100 mmHg，既可以滿(mǎn)足手術(shù)顯露視野的需要，也能避免膨?qū)m液過(guò)度的吸收［10］；②宮腔鏡手術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜、肌層的破壞以及血竇的開(kāi)放直接導(dǎo)致膨?qū)m液的持續(xù)大量入血，對(duì)于手術(shù)范圍大、累及宮腔深層肌層以及復(fù)雜病情的手術(shù)，盡量改變術(shù)式或進(jìn)行二次手術(shù)［5］；③對(duì)于一般的宮腔鏡檢查，首選椎管內(nèi)麻醉，因?yàn)榛颊咭庾R(shí)清醒，根據(jù)患者精神狀態(tài)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)水中毒的情況，麻醉平面建議控制在T10水平，而預(yù)期手術(shù)出血多、病情復(fù)雜導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)，推薦全身麻醉，氣管插管來(lái)控制氣道的安全，同時(shí)行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)ABP和動(dòng)脈血?dú)怆娊赓|(zhì)分析?；颊咴谌闋顟B(tài)下，無(wú)法從水中毒初期的頭暈、頭痛等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進(jìn)行判斷，因此麻醉醫(yī)師需要密切觀察膨?qū)m液入量情況、手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)檢查血?dú)夂碗娊赓|(zhì)情況。④有研究者顯示雙極電切術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)機(jī)體電解質(zhì)影響小，與傳統(tǒng)的單極電極系統(tǒng)相比，使用雙極電極系統(tǒng)安全性更好［13］。

3 總結(jié)

本例患者術(shù)前檢查提示重度混合型宮腔粘連以及多次清宮手術(shù)史，我們預(yù)期水中毒的風(fēng)險(xiǎn)較高，且同時(shí)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，因此選擇氣管插管的全身麻醉較為合適，同時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)ABP和血?dú)怆娊赓|(zhì)。在此次水中毒病例中，經(jīng)過(guò)我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，避免了肺水腫等更嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。麻醉醫(yī)生要提高警惕，熟練掌握宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)，保障患者的安全與手術(shù)的順利進(jìn)行。