梁華，張飛，羅宜軒

左心瓣膜置換術(shù)后遠(yuǎn)期左心功能基本恢復(fù)正常，但部分患者術(shù)前已有三尖瓣關(guān)閉不全，反復(fù)遷延加重，終致右心衰竭，內(nèi)科保守治療效果不佳，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和長(zhǎng)期存活［1，2］。對(duì)于此類左心瓣膜置換術(shù)后反復(fù)右心衰患者的再次外科手術(shù)治療適應(yīng)癥及療效等爭(zhēng)議較大?；仡櫡治霰驹?1例左心瓣膜置換術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)三尖瓣重度關(guān)閉不全患者臨床資料，根據(jù)不同的手術(shù)方式，分為常規(guī)停跳和微創(chuàng)不停跳組，對(duì)比分析其臨床數(shù)據(jù)，探討療效及風(fēng)險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

2009年2月至2018年2月，心外科共收治左心瓣膜置換術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)三尖瓣重度關(guān)閉不全患者11例，男性3例，女性8例，年齡39～59歲，平均44±16歲。多普勒超聲心動(dòng)圖評(píng)估三尖瓣反流程度，明確為三尖瓣重度反流，右心房和右心室擴(kuò)大，三尖瓣環(huán)直徑擴(kuò)大。11例患者術(shù)前心律均為心房顫動(dòng)。既往第1次手術(shù)行二尖瓣置換8例，聯(lián)合二尖瓣和主動(dòng)脈瓣置換3例，均為雙葉機(jī)械瓣，同期行三尖瓣DeVega成形術(shù)9例。

二次手術(shù)距第一次瓣膜置換術(shù)時(shí)間為3.5～12年。再次入院心功能Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)2例（每組各1例）。手術(shù)采用胸骨正中（停跳組）或右前外側(cè)腔鏡手術(shù)入路（3孔法，不停跳微創(chuàng)組），分離心臟胸骨后及右側(cè)及膈面的粘連，行升主動(dòng)脈及上下腔靜脈（腔鏡組為股靜脈及頸內(nèi)靜脈）插管，停跳組6例阻斷主動(dòng)脈根部并間斷灌注冷心肌保護(hù)液；不停跳微創(chuàng)組5例不阻斷主動(dòng)脈根部且不灌注停跳液，保持術(shù)中心臟緩慢空跳狀態(tài)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)所有患者三尖瓣結(jié)構(gòu)改變明顯，均出現(xiàn)不同程度的瓣葉增厚、卷曲及腱索拉長(zhǎng)等改變，其中前次DeVega環(huán)縮縫線斷裂2例、縫線撕脫3例。根據(jù)三尖瓣損害程度選擇不同的術(shù)式，人工成型環(huán)成形2例（兩組各有1例），三尖瓣置換9例，其中生物瓣膜5例（停跳組3例，不停跳組2例），雙葉機(jī)械瓣4例（每組各2例）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所得的臨床資料使用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（±s）表示，連續(xù)數(shù)據(jù)以t檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)早期死亡2例（心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)各1例，占全體18%），均為常規(guī)停跳手術(shù)組，其中1例因術(shù)前心功能Ⅳ級(jí)合并肝腎功能不全，術(shù)后無(wú)尿、黃疸，行床旁血液透析，肝腎功能持續(xù)惡化，于術(shù)后3周死于多器官功能衰竭；1例因圍術(shù)期肺動(dòng)脈高壓，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)致術(shù)后右心功能衰竭，術(shù)后第10天死于低心排綜合征。其余患者均康復(fù)出院。術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間不停跳組8～28 h（9.2±3.915）h，停跳組 11～80 h（30.83±20.83 h，有再次氣管插管1例）（P＜0.05）；心包引流液量心臟不停跳組明顯少于停跳組（330±163 vs.680±367 mL，P＜0.01）。停跳組術(shù)后嚴(yán)重低心排血量綜合征4例，不停跳組1例。長(zhǎng)期隨訪5例，隨訪時(shí)間4.8±2.3年，心功能Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)2例。

3 討論

體外循環(huán)心內(nèi)直視三尖瓣手術(shù)始于上個(gè)世紀(jì)六十年代，絕大部分為伴隨于左心瓣膜置換術(shù)的附加手術(shù)，少部分應(yīng)用于先天性三尖瓣發(fā)育不良疾病。成形術(shù)占據(jù)三尖瓣手術(shù)的絕大部分，置換術(shù)只在重度原發(fā)性病變或成形效果不佳時(shí)采用［3，4］。左心瓣膜置換術(shù)后遠(yuǎn)期孤立性三尖瓣重度關(guān)閉不全的治療是當(dāng)今心臟外科難點(diǎn)，手術(shù)指征及處理方法爭(zhēng)議較大，再次手術(shù)療效差異較大，Moutaki?allah等人認(rèn)為，此種遠(yuǎn)期孤立性三尖瓣重度反流外科治療手術(shù)死亡率高，應(yīng)在出現(xiàn)明顯右心功能不全或右心衰前實(shí)施，方能提高手術(shù)療效，同時(shí)指出盡管三尖瓣成形術(shù)具有優(yōu)勢(shì)，但三尖瓣置換術(shù)仍占有不可替代的地位［5，6］。綜合相關(guān)文獻(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制為以下幾方面［7，8］：三尖瓣裝置原發(fā)病變持續(xù)進(jìn)展，包括瓣環(huán)持續(xù)擴(kuò)張、瓣葉風(fēng)濕性退行性等改變以及瓣下腱索乳頭肌病變；后負(fù)荷肺動(dòng)脈高壓持續(xù)存在；右側(cè)心肌組織嚴(yán)重變性壞死；左心系統(tǒng)功能不全。本組病人均為左心瓣膜置換術(shù)后遠(yuǎn)期再發(fā)三尖瓣關(guān)閉不全，復(fù)發(fā)時(shí)間均大于1年，右心功能不全反復(fù)加重，藥物療效不佳，以右心衰再次入院，肝腎功能明顯受損，但復(fù)查心臟彩超左心功能正常范圍，三尖瓣大量反流，右心系統(tǒng)明顯擴(kuò)張。對(duì)于此類終末期病人，再次手術(shù)似乎是唯一的出路，但手術(shù)的時(shí)機(jī)及手術(shù)方式變異較大，反復(fù)的右心衰竭是否可逆轉(zhuǎn)目前也沒(méi)有明確的客觀判斷方法。

本組病人術(shù)前均予積極強(qiáng)心利尿擴(kuò)管、營(yíng)養(yǎng)支持等內(nèi)科治療，肝腎功能明顯好轉(zhuǎn)后行手術(shù)治療。早期6例手術(shù)均為常規(guī)胸骨正中切口心臟停跳下三尖瓣成形或置換術(shù)，近期5例開(kāi)始采用微創(chuàng)腔鏡下不停跳右側(cè)切口入路，使用國(guó)產(chǎn)百仁思和進(jìn)口愛(ài)德華MC3成形環(huán)各一例，進(jìn)口生物瓣膜5例，進(jìn)口雙葉機(jī)械瓣膜4例。對(duì)比分析，術(shù)后觀察組監(jiān)護(hù)室呼吸輔助時(shí)間、胸腔引流液及心功能恢復(fù)等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。我們認(rèn)為，右胸側(cè)腔鏡手術(shù)入路較為簡(jiǎn)便安全，避開(kāi)了首次切口疤痕且不需斷開(kāi)胸骨，保持了胸廓完整性，利于減少切口滲血及自主呼吸功能的恢復(fù)；不停跳組手術(shù)中不阻斷冠脈血流，心臟緩慢跳動(dòng)，對(duì)操作影響不大且可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心律，尤其有利于三尖瓣換瓣手術(shù)，不停跳組病人圍術(shù)期均無(wú)Ⅱ度以上傳導(dǎo)阻滯，與術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)關(guān)系密切；此外，對(duì)于終末期右心衰，常規(guī)術(shù)式導(dǎo)致缺血再灌注損傷是一個(gè)嚴(yán)重的打擊，而不停跳手術(shù)方式無(wú)疑可以最大程度上減低缺血再灌注損傷，全組2例心功能四級(jí)右心衰病人分別采用常規(guī)停跳和微創(chuàng)不停跳方式，停跳組手術(shù)死亡而不停跳組病人圍術(shù)期存活，估計(jì)與避免手術(shù)缺血再灌注損傷打擊有密切關(guān)系［9］。

綜上所述，對(duì)于左心瓣膜置換術(shù)后遠(yuǎn)期再發(fā)孤立性三尖瓣重度關(guān)閉不全病人，再次手術(shù)指征需嚴(yán)格把握，對(duì)于右室極度擴(kuò)張、收縮能力明顯低下、肝腎功能嚴(yán)重受損病人，需積極內(nèi)科調(diào)整治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)右心功能恢復(fù)情況，如無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，須考慮右室心肌組織病變嚴(yán)重，甚至處于不可逆狀態(tài)，可能已失去常規(guī)手術(shù)時(shí)機(jī)，需考慮心臟移植或新近開(kāi)展的介入三尖瓣成形或植入術(shù)［10］，必要時(shí)需做好右側(cè)心室甚至全心臟人工輔助循環(huán)準(zhǔn)備。而對(duì)于藥物療效尚可的反復(fù)右心功能不全病人，應(yīng)盡早行再次手術(shù)治療。鑒于目前腔鏡外科的普及發(fā)展，推薦行腔鏡下右側(cè)入路不停跳手術(shù)，手術(shù)方式應(yīng)以術(shù)中觀察三尖瓣裝置病變情況決定成形或換瓣手術(shù)，考慮到首次手術(shù)時(shí)左側(cè)心室已植入人工瓣膜，三尖瓣置換術(shù)手術(shù)指征可相對(duì)放寬，如果成形手術(shù)條件欠佳，建議直接換瓣手術(shù)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，利于術(shù)后恢復(fù)。至于人工瓣膜的選擇，由于雙葉機(jī)械瓣膜的開(kāi)發(fā)改進(jìn)，可結(jié)合首次植入的人工瓣膜來(lái)決定瓣膜種類，如首次為機(jī)械瓣膜則建議三尖瓣位植入機(jī)械瓣膜，如首次為生物瓣膜則優(yōu)先考慮三尖瓣位置換生物瓣膜。本組病例例數(shù)偏少，失訪率較高且早期病例病情偏重，微創(chuàng)不停跳手術(shù)方式中遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步大樣本研究。