張 蕊，鄧銀栓，楊玉興，燕忠生

軍事訓(xùn)練傷是指因軍事訓(xùn)練直接導(dǎo)致的組織器官功能障礙或者病理改變，是和平時(shí)期部隊(duì)減員和官兵傷殘的主要原因之一。做好軍事訓(xùn)練傷的防治工作，對于保障軍事訓(xùn)練效果，維護(hù)士兵健康，提高軍事訓(xùn)練水平，增強(qiáng)部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力具有十分重要意義[1]。流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果表明，新兵在集訓(xùn)期間，因訓(xùn)練傷預(yù)防知識未普及、訓(xùn)練方法不恰當(dāng)及防護(hù)措施不到位、放松方式不正確導(dǎo)致該群體軍事訓(xùn)練傷的發(fā)生率約為15.00%，其訓(xùn)練傷類型主要為踝關(guān)節(jié)扭傷及跟腱炎[2]。

跟腱炎又稱為跟腱肌腱病，主要的病因是由于跟腱反復(fù)受到牽拉勞損，使跟腱發(fā)生部分纖維撕裂，充血水腫，纖維變性，甚至鈣化等，以局部疼痛，足跟不能著地，踝關(guān)節(jié)背伸疼痛加重等為主要臨床表現(xiàn)的無菌炎癥型疾病[3]。跟腱炎在經(jīng)常從事軍事訓(xùn)練及體育運(yùn)動(dòng)的人群中發(fā)病率高，具有病程長，難治愈的特點(diǎn)。本研究對軍事訓(xùn)練損傷所致的慢性跟腱炎患者，運(yùn)用艾灸治療結(jié)合中藥足浴，分析了其臨床療效，旨在進(jìn)一步拓寬該病的治療方法。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2012年人民衛(wèi)生出版社出版的《臨床骨科學(xué)》[4]第3版制定。具體為：跑跳時(shí)跟腱疼痛，嚴(yán)重者走路時(shí)候也會(huì)疼痛；跟腱周圍變粗，呈梭形變形；跖屈抗阻疼痛；跟腱周圍壓痛：(背伸或者主動(dòng)跖屈痛；足尖蹬地痛)；踝關(guān)節(jié)核磁檢查可見異常。

1.1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2012年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]及2018年人民衛(wèi)生出版社出版的《中醫(yī)傷科學(xué)》[6]制定。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)符合慢性跟腱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：病灶處沒有開放性傷口及皮膚感染；自愿受試，簽訂知情同意書，能嚴(yán)格規(guī)范接受艾灸及中藥足浴治療，配合療效評估監(jiān)測，依從性好。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：跟腱斷裂，有手術(shù)適應(yīng)證者；患有風(fēng)濕、類風(fēng)濕、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等疾病影響踝關(guān)節(jié)活動(dòng)及原有踝關(guān)節(jié)功能障礙的患者；患有嚴(yán)重皮膚病，心臟病，呼吸道疾病和對艾灸、中藥足浴不耐受或者過敏者；不依從試驗(yàn)方案規(guī)定，無法判定療效的患者。

1.3一般資料 選取2019年1月—7月在我院中醫(yī)康復(fù)科收治的明確診斷為軍事訓(xùn)練所致慢性跟腱炎的軍隊(duì)傷病員60例為研究對象。年齡17～32(21.00±2.68)歲，慢性病程，癥狀持續(xù)時(shí)間40～100 d，平均73.6 d。按治療方法分為對照組和觀察組，每組30例。2組患者年齡、性別、病程和跟腱損傷程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組慢性跟腱炎患者一般資料比較

注：觀察組給予中藥足浴聯(lián)合艾灸，對照組給予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊；VAS為視覺模擬評分，AOFAS為美國矯形足踝協(xié)會(huì)踝與后足評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4評估工具及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1主觀疼痛評估：采用視覺模擬評分法[7](visual analogue scale,VAS)評估治療前、治療中、治療后患者的主觀疼痛情況；在紙上畫一條10 cm的橫線，一端為0，表示無痛；另一端為10，表示疼痛劇烈，不能耐受；中間部分表示不同程度的疼痛。治療前，治療中期和治療結(jié)束后各評價(jià)1次。

1.4.2關(guān)節(jié)功能評估：依據(jù)美國矯形足踝協(xié)會(huì)踝與后足評分標(biāo)準(zhǔn)[8](american orthopaedic foot and ankle society, AOFAS )對治療前、治療中期和治療后進(jìn)行足踝關(guān)節(jié)功能評價(jià)，從踝關(guān)節(jié)疼痛程度、踝關(guān)節(jié)自主功能、步態(tài)、步行距離、步行能力、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限程度、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及足部對線等全面進(jìn)行評估后計(jì)總分，評分標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：<50分。

1.5治療方法：

1.5.1對照組：給予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊(南京易亨制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20066213，規(guī)格：50mg/粒)每次1粒，溫開水送服，2/d，10 d為1個(gè)療程，共服用2個(gè)療程。

1.5.2觀察組：采用中藥足浴和艾灸治療。①中藥足浴采用我科筋傷外用中藥協(xié)定方，具體為：丹參30 g，續(xù)斷30 g，延胡索30 g，伸筋草30 g組成，加入約5000 ml清水煎煮，待煮沸后，將足跟部放置于藥水表面一定高度上，用毛巾覆蓋進(jìn)行熏蒸，待溫度下降至人體可耐受程度時(shí)，將患肢放入藥水中浸泡約30 min，每晚1次。②艾灸治療：艾條(南陽仲井源艾制品有限公司，批號：W2020D00002256)；取穴: 太溪穴(在內(nèi)踝和跟腱之間的凹陷處)，昆侖穴(在外踝尖與跟腱之間的凹陷處)。具體操作方法為使用專門艾灸盒，防止艾灰落到皮膚上造成燙傷，艾條距穴位約3 cm，將艾條點(diǎn)燃后，采用溫法和灸法，局部有溫?zé)崾孢m的感覺，根據(jù)患者感受及皮膚變紅的程度和范圍，每穴艾灸的時(shí)間以20 min為宜，并可視個(gè)人耐受情況適當(dāng)增減時(shí)間5 min。觀察組患肢先進(jìn)行中藥足浴，完畢后用干毛巾擦干足部然后進(jìn)行艾灸治療，10 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。1個(gè)療程進(jìn)行中期評估，2個(gè)療程進(jìn)行末次評估。

1.6療效判斷 在治療開始前、治療中期、治療結(jié)束后由一名康復(fù)醫(yī)師和一名運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師判斷療效，比較治療前、治療中和治療末踝關(guān)節(jié)疼痛評分及AOFAS變化情況。

2 結(jié)果

2.1踝關(guān)節(jié)疼痛評分比較 2組治療中期和治療末期VAS評分均低于治療前，且治療末期低于治療中期(P<0.05)。2組治療前和治療中期VAS評分比較組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療末期踝關(guān)節(jié)疼痛癥狀VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組慢性跟腱炎患者踝關(guān)節(jié)VAS評分比較分)

注：觀察組給予中藥足浴聯(lián)合艾灸，對照組給予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊；VAS為視覺模擬評分；與治療前比較，aP<0.05；與治療中期比較，cP<0.05；與對照組比較，eP<0.05

2.2踝關(guān)節(jié)功能評分比較 2組患者在治療中期和治療末期AOFAS評分均高于治療前，且治療末期高于治療中期(P<0.05)。2組治療前和治療中期AOFAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療末期AOFAS評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組慢性跟腱炎患者AOFAS評分比較分)

注：觀察組給予中藥足浴聯(lián)合艾灸，對照組給予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊；AOFAS為美國矯形足踝協(xié)會(huì)踝與后足評分標(biāo)準(zhǔn)；與治療前比較，aP<0.05；與治療中期比較，cP<0.05；與對照組比較，eP<0.05

3 討論

近年來，隨著軍事訓(xùn)練強(qiáng)度加大及兵源身體素質(zhì)的變化，軍事訓(xùn)練所致肌腱、韌帶損傷不斷增多，其中以踝關(guān)節(jié)肌腱韌帶損傷最為常見[9-11]。慢性跟腱炎的發(fā)病原因是由于長期的劇烈運(yùn)動(dòng)，跟腱反復(fù)牽拉，導(dǎo)致跟腱纖維發(fā)生細(xì)微的撕裂后，肌腱生物力學(xué)性能降低，超出自身修復(fù)能力，引起跟腱慢性勞損及疼痛。跟腱炎引起的慢性疼痛嚴(yán)重影響傷病員的步行能力，影響到軍事訓(xùn)練的效果，長期勞損可能導(dǎo)致跟腱部分或者完全斷裂，后果嚴(yán)重。

中醫(yī)學(xué)對跟腱炎早有認(rèn)識，可以歸結(jié)為“跟痛癥”及“痹癥”范疇。根據(jù)中醫(yī)病機(jī)“不榮則痛”和“不通則痛”觀點(diǎn)，當(dāng)以“補(bǔ)益肝腎”“疏經(jīng)通絡(luò)”為治則。本研究觀察組所用中藥足浴選藥配伍得當(dāng)，續(xù)斷因“續(xù)折接骨”而得名，在《滇南本草》中記載續(xù)斷可“補(bǔ)肝，強(qiáng)筋骨，定經(jīng)絡(luò)，止筋骨酸痛”，現(xiàn)代藥理研究表明續(xù)斷在跟腱愈合過程中可以促進(jìn)膠原再生，并通過激活轉(zhuǎn)化生長因子β1通路，實(shí)現(xiàn)對跟腱愈合的輔助增強(qiáng)作用[12]。丹參記載于《本草綱目》：“養(yǎng)血活血，去腰脊強(qiáng)腳痹，久服利人。”現(xiàn)代藥理研究表明，丹參通過抑制腫瘤壞死因子-α，白介素-1β(IL--1β)和IL-8的mRNA和蛋白表達(dá)，抑制慢性炎癥形成，并可通過減少紅細(xì)胞聚集，改善其變形能力，抑制血栓形成，發(fā)揮活血化瘀作用[13]。延胡索是罌粟科植物延胡索的干燥莖塊，在我國藥典中作為民間用藥用于治療疼痛，現(xiàn)代藥理研究表明延胡索的主要成分是延胡索乙素，其鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的40%，不良反應(yīng)少而安全，沒有成癮性[14-15]。《證類本草》中記載伸筋草性辛溫，無毒，歸肝脾腎經(jīng)，有祛風(fēng)除濕，疏經(jīng)活絡(luò)之效，現(xiàn)代藥理研究表明伸筋草的生物堿成分具有顯著的抗炎及鎮(zhèn)痛作用[16]。四藥合用，給予病灶部位熏洗，能有效刺激足部穴位，從而改善該部位的氣血運(yùn)行，促進(jìn)跟腱修復(fù)，抑制炎癥形成，緩解局部疼痛，達(dá)到改善患者踝關(guān)節(jié)功能，提高步行能力的目的。

《醫(yī)學(xué)入門中》指出，“凡病藥至不及，針之不到，必須灸之”，說明艾灸具備特別的效果，灸法的熱度能擴(kuò)張微血管，增進(jìn)血流和淋巴循環(huán)，增加皮膚組織代謝能力，通過提高溫度增強(qiáng)組織細(xì)胞活性，降低血液黏稠度，增進(jìn)炎癥、血腫等病理產(chǎn)物消除，并通過降低神經(jīng)系統(tǒng)興奮性起到鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜作用[17]。取昆侖穴，位于外踝尖與跟腱之間，為足太陽膀胱經(jīng)穴，具有安神止痛，疏經(jīng)活血之功效。取太溪穴，位于內(nèi)踝尖與跟腱之間，為腎經(jīng)原穴，艾灸太溪穴可以疏通腎經(jīng)，營養(yǎng)脛神經(jīng)，調(diào)節(jié)骨代謝平衡，促進(jìn)血液循環(huán)，沖散淤血，引火歸元，有效減輕足跟腫脹和疼痛癥狀。本研究結(jié)果顯示，觀察組近期治療效果與對照組相似，其遠(yuǎn)期療效在止痛及改善踝關(guān)節(jié)功能方面效果更明顯，且不良反應(yīng)少，操作簡便易行。目前對于跟腱炎的治療，西醫(yī)學(xué)多采用局部封閉療法或者口服非甾體類消炎藥，雖然可以取得明顯的鎮(zhèn)痛效果，但反復(fù)封閉的弊端是會(huì)使得跟腱內(nèi)部的纖維強(qiáng)度減弱，有發(fā)生跟腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)[18]，而且口服止痛藥物消化道不良反應(yīng)明顯，并存在肝腎毒性，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重。

綜上所述，中藥足浴聯(lián)合艾灸為中西醫(yī)結(jié)合治療軍事訓(xùn)練所致的慢性跟腱炎開辟了新途徑，將其推廣應(yīng)用到臨床將為治療軍事訓(xùn)練傷，提高我軍訓(xùn)練效果及作戰(zhàn)能力提供有利的幫助。值得注意的是：對于艾灸的取穴、中藥的配伍不必拘泥于本次試驗(yàn)，可以根據(jù)傷者的病情，體質(zhì)及舌脈像進(jìn)行辨證論治，隨證加減。本次試驗(yàn)為臨床試驗(yàn)，以改善患者臨床癥狀為觀察指標(biāo)，但是其內(nèi)在的分子生物學(xué)機(jī)制，需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室研究。