吳美玉，黃永德 ，陳建興，游海梅，林 藝，鄭媛媛，曾清芳

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種臨床常見的結(jié)直腸慢性非特異性炎性疾病，其病變一般局限于黏膜及黏膜下層，嚴(yán)重危害患者的生活質(zhì)量。由于UC發(fā)病原因尚未完全明確，可能與遺傳、免疫、環(huán)境及感染等因素有關(guān)，疾病病程較長(zhǎng)，且復(fù)發(fā)率高[1]，因此臨床尚未發(fā)現(xiàn)特效藥物。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究認(rèn)為，活動(dòng)期UC發(fā)病機(jī)制可能是腸道黏膜對(duì)腔內(nèi)細(xì)菌的免疫功能出現(xiàn)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致致炎細(xì)胞因子分泌增多[2]。目前，臨床治療原則是控制疾病急性發(fā)作、緩解病情及降低復(fù)發(fā)率，治療方法包括氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)免疫調(diào)控劑、免疫抑制劑及微生物制劑治療等[3]。

美沙拉嗪作為一種新型氨基水楊酸類治療藥物，因其藥物作用快速等優(yōu)勢(shì)逐漸成為臨床一線治療UC藥物，但單一用藥療效欠佳，部分患者仍無法獲益。近年來，中藥制劑、微生物制劑等作為輔助治療用藥，在治療UC方面也取得了較大的進(jìn)展，多項(xiàng)研究對(duì)美沙拉嗪聯(lián)合康復(fù)新液、地衣芽孢桿菌等進(jìn)行探析[4]，但少見康復(fù)新液與地衣芽孢桿菌及美沙拉嗪聯(lián)合治療的研究。本次回顧性分析了84例活動(dòng)期UC患者臨床資料，以期進(jìn)一步明確康復(fù)新液與地衣芽孢桿菌及美沙拉嗪聯(lián)合治療的作用機(jī)制與改善效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組中《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見》[5]有關(guān)活動(dòng)期UC的診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者經(jīng)結(jié)腸內(nèi)鏡檢查顯示腸黏膜輕度水腫、充血，未發(fā)現(xiàn)糜爛和假性息肉，可確診為輕、中度UC患者；根據(jù)改良Mayo活動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分為3～10分輕度或中度活動(dòng)的患者；所有患者及其家屬知情了解，并簽署同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 重度UC患者或發(fā)生并發(fā)癥的患者；合并細(xì)菌性痢疾、腸易激綜合征、腸結(jié)核以及克羅恩病等腸道疾病的患者；合并惡性腸道腫瘤的患者；30 d內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑、抗菌藥物及其他氨基水楊酸制劑治療的患者；既往有胃腸道切除手術(shù)史的患者，灌腸治療禁忌證的患者；對(duì)本次研究用藥過敏的患者。

1.3一般資料 選取我院2016年1月—2019年1月收治的84例活動(dòng)期UC的患者為研究對(duì)象，年齡18～60(42.38±5.52)歲；男55例，女29例；病程4個(gè)月～5年(27.25±4.71)。所有患者均有不同程度的腹痛、腹瀉以及黏液膿血便等臨床表現(xiàn)。其中直腸、乙狀結(jié)腸病變52例，左半結(jié)腸受累32例，根據(jù)UC病情程度劃分輕度54例，中度30例。按照治療方式不同將UC患者分為觀察組和對(duì)照組，每組42例。2組患者年齡、性別、病程、癥狀及疾病分期等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 2組潰瘍性結(jié)腸炎患者一般資料比較

注：對(duì)照組給予康復(fù)新液與地衣芽孢桿菌活菌膠囊，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用美沙拉嗪

1.4方法 2組均給予常規(guī)治療，包括營(yíng)養(yǎng)支持、糾正患者水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、補(bǔ)液等。對(duì)照組給予康復(fù)新液(湖南科倫制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z43020995)與地衣芽孢桿菌活菌膠囊(東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：201508110)：康復(fù)新液50 ml加入生理鹽水150 ml中，充分稀釋混合后加溫至38℃，囑患者取膝胸位，用軟墊以墊高臀部，將灌腸管置入肛門10～15 cm處，灌腸后保留20～30 min，每晚1次，連續(xù)治療30 d；地衣芽孢桿菌活菌膠囊0.5 g，口服，3/d，連續(xù)治療30 d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用美沙拉嗪(葵花藥業(yè)集團(tuán)佳木斯鹿靈制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19980148)2片，口服，3/d，連續(xù)治療30 d。

1.5檢測(cè)指標(biāo)及方法

1.5.1血清學(xué)檢查：所有患者均于治療前、后的清晨空腹抽取外周肘部靜脈血10 ml，以3000 r/min進(jìn)行高速離心15 min后，分離上清液，置于-80℃冰箱環(huán)境下冷凍保存以待檢。取一份上清液采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-17(IL-17)、白介素-23(IL-23)的水平。另取一份上清液采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中氧自由基水平，包括超氧化物歧化酶(SOD)、過氧化脂質(zhì)(LPO)。以硝酸還原酶法檢測(cè)血清中一氧化氮(NO)水平。

1.5.2腸道菌群檢測(cè)：2組均于治療前、后取患者無菌新鮮大便約0.50 g以檢測(cè)其腸道菌群，對(duì)糞便標(biāo)本進(jìn)行稀釋，分別稀釋至1×10-9、1×10-7、1×10-5、1×10-3、1×10-1濃度，各留取0.50 ml，再依次接種于雙歧桿菌、乳酸桿菌、大腸桿菌及糞腸球菌各培養(yǎng)基中進(jìn)行培養(yǎng)，結(jié)果中菌落數(shù)以其對(duì)數(shù)表達(dá)。

1.6臨床療效 根據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組[6]中UC相關(guān)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分，腸鏡效果評(píng)價(jià)依據(jù)Barons分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行評(píng)估:①治愈為患者臨床癥狀、體征完全消失，經(jīng)結(jié)腸鏡檢顯示腸內(nèi)糜爛消失、潰瘍愈合，腸黏膜大致恢復(fù)正常，且大便常規(guī)陰性。②有效為患者基本癥狀消失，經(jīng)結(jié)腸鏡檢結(jié)果腸黏膜輕度炎癥、假息肉形成，且大便常規(guī)陰性。③無效為患者臨床癥狀及結(jié)腸鏡檢結(jié)果無明顯好轉(zhuǎn)或惡化。臨床總有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。

1.7隨訪 所有患者隨訪6個(gè)月，觀察并記錄2組患者不良反應(yīng)發(fā)生和復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/治愈例數(shù)×100%；不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 觀察組臨床總有效率為97.62%，對(duì)照組臨床總有效率為85.71%。觀察組臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組潰瘍性結(jié)腸炎患者臨床療效比較[例(%)]

注：對(duì)照組給予康復(fù)新液與地衣芽孢桿菌活菌膠囊，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用美沙拉嗪；與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.2炎性因子變化情況比較 2組治療前TNF-α、hs-CRP、IL-23、IL-17水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后TNF-α、hs-CRP、IL-23、IL-17水平低于治療前，且觀察組上述指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組潰瘍性結(jié)腸炎患者炎性因子水平比較

注：對(duì)照組給予康復(fù)新液與地衣芽孢桿菌活菌膠囊，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用美沙拉嗪；TNF-α為腫瘤壞死因子-α，hs-CRP為超敏C反應(yīng)蛋白，IL-23為白介素-23，IL-17為白介素-17；與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

2.3氧化應(yīng)激水平比較 2組治療前SOD、LPO、NO水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，2組治療后的SOD水平增高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；2組治療后的LPO、NO水平低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組潰瘍性結(jié)腸炎患者氧化應(yīng)激水平比較

注：對(duì)照組給予康復(fù)新液與地衣芽孢桿菌活菌膠囊，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用美沙拉嗪；SOD為超氧化物歧化酶，LPO為過氧化脂質(zhì)，NO為一氧化氮；與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

2.4腸道菌群情況比較 2組治療前腸道菌群情況比較差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)；與治療前相比，2組治療后雙歧桿菌、乳酸桿菌顯著增高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；2組治療后大腸桿菌、糞腸球菌低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組潰瘍性結(jié)腸炎患者腸道菌群情況比較

注：對(duì)照組給予康復(fù)新液與地衣芽孢桿菌活菌膠囊，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用美沙拉嗪；與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

2.5不良反應(yīng)比較 2組不良反應(yīng)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組潰瘍性結(jié)腸炎不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

注：對(duì)照組給予康復(fù)新液與地衣芽孢桿菌活菌膠囊，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用美沙拉嗪

2.6復(fù)發(fā)情況比較 隨訪6個(gè)月后，觀察組患者復(fù)發(fā)率為10.53%(5/42)，對(duì)照組患者復(fù)發(fā)率為33.33%(14/42)。觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道,目前UC發(fā)病人數(shù)增長(zhǎng)約10倍，病情反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重惡化時(shí)可進(jìn)展成癌癥，難以治愈。絕大多數(shù)UC患者可能是易受細(xì)菌感染作用，導(dǎo)致其體內(nèi)異常免疫反應(yīng)被激活，進(jìn)而致使黏附分子、炎性細(xì)胞等釋放過量炎癥介質(zhì)，同時(shí)患者體內(nèi)抑炎因子水平明顯降低，最終可累及結(jié)腸或直腸黏膜彌散性炎癥及潰瘍。經(jīng)相關(guān)病理學(xué)研究顯示，活動(dòng)期UC患者的結(jié)腸或直腸黏膜固有層存在大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞等的浸潤(rùn)[9]。

UC治療方式多樣化，陳瑄瑄等[10]研究發(fā)現(xiàn)，美沙拉嗪治療復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于柳氮磺胺吡啶，逐漸取代柳氮磺胺吡啶成為臨床UC治療的首選藥物。部分患者經(jīng)美沙拉嗪?jiǎn)我挥盟幹委熀笕詿o法達(dá)到臨床緩解，需聯(lián)合不良反應(yīng)較大的糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，這說明了康復(fù)新液與地衣芽孢桿菌及美沙拉嗪聯(lián)合治療效果顯著優(yōu)于康復(fù)新液與地衣芽孢桿菌聯(lián)合治療，可顯著抑制腸道炎癥反應(yīng)，并在改善其腸道微生態(tài)環(huán)境同時(shí)，有效修復(fù)腸道黏膜屏障損傷。

UC發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，其中IL-23/IL-17炎癥軸與疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[11]，活動(dòng)期UC患者的血漿及腸黏膜組織中IL-23、IL-17的表達(dá)水平顯著高于正常健康人水平，此外該炎癥軸的表達(dá)水平與病情的嚴(yán)重程度存在緊密聯(lián)系，UC患者病理分級(jí)越高，其IL-23、IL-17炎癥軸表達(dá)水平越高。本次研究顯示，2組治療后TNF-α、hs-CRP、IL-23、IL-17水平均較治療前顯著降低，且觀察組低于對(duì)照組，這說明康復(fù)新液與地衣芽孢桿菌及美沙拉嗪聯(lián)合治療改善效果更為顯著，調(diào)節(jié)抗炎因子與促炎因子間平衡，進(jìn)而減輕活動(dòng)期患者的臨床癥狀與體征。相關(guān)文獻(xiàn)稱IL-17作為促炎細(xì)胞因子，高表達(dá)水平下可誘發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，嚴(yán)重狀態(tài)下破壞腸黏膜屏障，從而導(dǎo)致腸上皮細(xì)胞受到損傷，誘導(dǎo)腸道局部潰瘍病變，同時(shí)IL-23會(huì)與特異性受體結(jié)合，促進(jìn)輔助T細(xì)胞增殖、分化后，大量分泌IL-17會(huì)加重UC患者腸道炎性反應(yīng)[12]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后SOD、LPO、NO水平均較治療前改善，且治療后觀察組SOD顯著高于對(duì)照組，LPO和NO顯著低于對(duì)照組，以上可證實(shí)康復(fù)新液與地衣芽孢桿菌及美沙拉嗪聯(lián)合治療活動(dòng)期UC患者，可抑制其腸道炎癥細(xì)胞功能，明顯緩解腸道氧化應(yīng)激損傷，清除羥基等多種氧自由基以有效控制腸道炎癥反應(yīng)[13]，最終緩解或治愈患者病情。這是因?yàn)槁?lián)合治療中三種藥物均可通過不同作用機(jī)制來抑制炎癥，協(xié)同增強(qiáng)UC患者的清除氧自由基的能力，同時(shí)升高單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞以及血清溶菌酶的活性，提高SOD水平，并降低NO、LPO水平，進(jìn)而減輕腸道氧自由基損傷。

絕大多數(shù)活動(dòng)期UC患者常伴有腸道菌群的改變，相較于正常健康人腸道內(nèi)菌群，UC患者腸道促炎菌群明顯增加，而抗炎菌群出現(xiàn)一定程度減少,最終導(dǎo)致腸道菌群紊亂[14-16]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)高于對(duì)照組，而大腸桿菌、糞腸球菌低于對(duì)照組，但2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與譚悅[17]研究結(jié)論相近。

本研究結(jié)果顯示，2組患者均出現(xiàn)不同程度的惡心、腹脹等、胃腸道反應(yīng)及頭暈等不良反應(yīng)情況，比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，而觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，這提示康復(fù)新液與地衣芽孢桿菌及美沙拉嗪聯(lián)合治療實(shí)一種安全有效的聯(lián)合治療手段，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[18]，其并未增加治療的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有效促進(jìn)腸道黏膜愈合，療效顯著且穩(wěn)定。

綜上所述，康復(fù)新液、地衣芽孢桿菌及美沙拉嗪聯(lián)合治療輕中度活動(dòng)期UC具有顯著臨床效果，可有效減輕患者炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體清除氧自由基能力，并調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)，安全性高，不良反應(yīng)輕微。