蘇亞峰 相萍萍 陳國芳 劉超

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(江蘇省中醫(yī)藥研究院)內(nèi)分泌代謝病科 210028

膳食碳水化合物和血糖波動之間的關(guān)系一直爭論不休。1981年國際上首次引入升糖指數(shù)作為一項用于描述不同食物中可用碳水化合物提高血糖程度的衡量標準，即食用含有50 g碳水化合物和相當(dāng)量的葡萄糖或者白面包，在一定時間內(nèi)體內(nèi)血糖曲線下面積的百分比值。具體計算公式如下：升糖指數(shù)=(進食一種食物2 h內(nèi)血糖反應(yīng)曲線下的增值面積/進食相等分量的參考食物2 h內(nèi)血糖反應(yīng)曲線下的增值面積)×100。不同類型的碳水化合物的餐后血糖反應(yīng)不同，不同食物的升糖指數(shù)也各不相同，升糖指數(shù)可反映食物引起血糖應(yīng)答的特性[1]。根據(jù)定義，低升糖指數(shù)(LGI)食物的血糖指數(shù)<55(如大多數(shù)乳制品)，中等升糖指數(shù)為56～69(如米粉、蜂蜜)，高升糖指數(shù)(HGI)≥70(如白米)[2]。HGI食物進入胃腸后消化快，吸收完全，葡萄糖進入血液迅速，血糖峰值高；LGI食物在胃腸內(nèi)釋放緩慢，吸收率低，血糖峰值低，下降速度慢。由此可見，升糖指數(shù)能確切的反映食物攝入后體內(nèi)的生理狀態(tài)，是衡量食物引起人體餐后血糖反應(yīng)的一項有效指標[3]。

目前，隨著人們生活水平的不斷提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病的發(fā)病率也在逐年攀升。2015年全球發(fā)病率約為4.15億成年人，不僅如此，國際糖尿病聯(lián)盟預(yù)計到2040年將有6.42億人患病[4]。因此，糖尿病被認為是21世紀的流行病。在全世界受糖尿病影響的所有人中，2型糖尿病(T2DM)約占90%，最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成人T2DM患病率已達10.9%[5]。臨床上T2DM屬于一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，不同病因致使胰島素分泌絕對或者相對不足，造成靶細胞對胰島素敏感性明顯降低，最終引起糖、蛋白質(zhì)以及脂代謝紊亂，且一旦發(fā)病，多伴隨患者終身[3]。此類疾病不僅患病率高，其并發(fā)癥的發(fā)生率也非常高，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。不僅給患者帶來沉重的心理負擔(dān)，還對個人和國家造成巨大的資金、資源浪費。2017年Sun等[6]的薈萃分析表明，生活方式干預(yù)能有效改善T2DM患者的體重和HbA1c水平，且對藥物治療具有一定的輔助效果。在我國居民的日常飲食中多以米、面為主，屬于HGI食物，而膳食纖維攝入不足，因此，在臨床上對于糖尿病的治療不僅局限于降糖藥物、減重手術(shù)的應(yīng)用，多攝入LGI食物的飲食治療同樣可以發(fā)揮巨大作用。

1 LGI飲食與糖尿病血糖控制的關(guān)系

Oud和Spellman[7]的一項回顧性研究表明，與持續(xù)高血糖患者相比，控制不佳的血糖波動會對糖尿病慢性并發(fā)癥以及致死、致殘率產(chǎn)生更大的影響，表明對于糖尿病患者，血糖的平穩(wěn)控制往往能有更大的臨床獲益。已有研究證實，進食LGI食物后，由于消化吸收的速度較慢，不會使餐后血糖水平發(fā)生明顯升高，不會出現(xiàn)較大的血糖波動；與之相反，在食用HGI食物后，可顯著升高餐后血糖，使血糖水平發(fā)生較大的波動。因此，糖尿病患者應(yīng)以LGI食物為主，避免引起餐后高血糖。

1.1 LGI飲食與T2DM 一項薈萃分析顯示，與對照飲食相比，LGI飲食使HbA1c降低0.14%[8]。Tay等[9]進行了一項為期52周的隨機對照研究，將115例T2DM患者隨機分成低碳水化合物飲食組和高碳水化合物飲食組(碳水化合物含量：14%比53%)，結(jié)果顯示，低碳水化合物組空腹血糖較前下降0.7 mmol/L，HbA1c較前下降1%，而且在血糖穩(wěn)定性和對降糖藥物的需求方面，前組明顯更優(yōu)。Silva等[10]研究同樣表明，與HGI飲食相比，LGI飲食可降低T2DM患者的餐后血糖及胰島素濃度，從而減輕血糖波動帶來的不利影響。一項薈萃分析顯示，LGI飲食使糖尿病患者的HbA1c顯著降低約 0.29%(P<0.000 6)，空腹血糖降低約0.56 mmol/L[11]。上述研究均表明，LGI飲食對T2DM患者的血糖控制效果顯著?？梢酝ㄟ^HbA1c的改善來預(yù)測心血管疾病的風(fēng)險，在HbA1c≥6.5%的T2DM患者中，HbA1c降低0.1%，心血管疾病發(fā)生風(fēng)險可降低約7%[12]。因此，LGI飲食對于預(yù)防T2DM患者罹患心血管疾病風(fēng)險也具有重要作用。

1.2 LGI飲食與妊娠糖尿病(GDM)

1.2.1 LGI飲食對母體的影響 一項隨機對照試驗顯示，妊娠期間LGI飲食顯著降低了63例GDM女性的胰島素使用量[13]。Ma等[14]的一項納入47例GDM患者的隨機對照研究顯示，LGI飲食控制餐后血糖的效率優(yōu)于HGI飲食。此外，最近的一項薈萃分析顯示，LGI飲食顯著降低了GDM患者的空腹血糖(-0.18 mmol/L)及餐后2 h血糖(-0.33 mmol/L)，此外還改善了妊娠女性妊娠期體重增加[15]。這些研究結(jié)果表明，LGI飲食在控制GDM患者血糖水平方面效果顯著。但是LGI飲食是否會因為攝入營養(yǎng)素不均衡而對妊娠期婦女的機體健康產(chǎn)生不利影響呢？2018年一項隨機對照研究經(jīng)過5年的隨訪顯示，與正常飲食組相比，LGI飲食組妊娠婦女5年內(nèi)機體營養(yǎng)素成分并沒有受到影響，并且該飲食方式對受試者的糖代謝以及體重穩(wěn)定也有長期有利的影響[13]。表明LGI飲食可能是GDM患者血糖控制的關(guān)鍵措施。

1.2.2 LGI飲食對新生兒的影響 孕婦飲食中常量營養(yǎng)素的攝入會影響孕婦的新陳代謝和子宮內(nèi)環(huán)境。由于葡萄糖是胎兒生長的主要能量底物，不同程度的葡萄糖耐受不良，即使低于診斷GDM所需的常規(guī)葡萄糖，也會導(dǎo)致子宮環(huán)境的改變，從而影響胎兒的生長發(fā)育。研究表明，飲食干預(yù)可以使GDM患者血糖恢復(fù)正常，并減少胎兒過度生長和其他相關(guān)聯(lián)的不良結(jié)果。一項納入302名參與者的薈萃分析顯示，LGI飲食可以減少GDM孕婦生產(chǎn)巨大兒的風(fēng)險[16]。此外，一項納入1 985名女性的11項隨機對照試驗進行的薈萃分析顯示，孕期LGI飲食顯著降低了新生兒出生體重(-0.12 kg)以及出生時體重大的嬰兒比例[17]。表明在懷孕期間，母親HGI飲食與胎兒過度生長和更高的嬰兒體脂肪量相關(guān)，而LGI飲食可以顯著減輕新生兒體重。

2 LGI飲食與糖尿病患者脂代謝

近年來的研究表明，LGI飲食可以通過以下機制幫助控制體重：通過減輕反應(yīng)性餐后血糖升高，從而降低胰島素水平，促進更多的脂肪氧化供能；通過改善胰島素敏感性，增加飽腹感，減少食物攝入來減輕體重。

2.1 LGI飲食對血脂的影響 一項納入28個隨機對照研究的薈萃分析顯示，LGI飲食干預(yù)4周以上，可以使總膽固醇(-0.13 mmol/L)和低密度脂蛋白-膽固醇(-0.16 mmol/L)顯著降低[18]。2015年的一項隨機對照研究中，納入95例GDM患者，分別予普通飲食與LGI飲食，自妊娠24～26周到分娩，每兩周接受一次個體化的一般飲食干預(yù)，結(jié)果顯示，與對照組相比，總膽固醇(-0.12 mmol/L比-0.23 mmol/L)和甘油三酯(-0.41 mmol/L比-0.56 mmol/L)均顯著降低(P均<0.05)，而高密度脂蛋白-膽固醇較對照組下降較少(-0.01 mmol/L比-0.11 mmol/L)[14]。此外，最近的一項納入602例T2DM患者的薈萃分析顯示，與對照飲食相比，LGI飲食可以使低密度脂蛋白-膽固醇下降約0.12 mmol/L[11]。上述研究表明，LGI飲食可以顯著降低血脂，改善糖尿病患者脂代謝異常。

2.2 LGI飲食對體重的影響 Bosy-Westphal等[19]研究顯示，飲食誘導(dǎo)的高胰島素血癥在正能量平衡期間導(dǎo)致更高的脂肪儲存。此外，由于脂肪組織中胰島素敏感性增加，人們在身體不活動時可能面臨更多脂肪儲存的風(fēng)險。因此，在久坐不動的生活方式中，LGI飲食可能更有利于抑制體重增加。與LGI飲食相比，HGI飲食餐后血糖水平更高，導(dǎo)致機體產(chǎn)生的胰島素更多，促進了肝臟和肌肉對碳水化合物和脂肪的攝取，表明在HGI飲食后脂肪氧化較低。2017年的一項隨機對照研究中，將20例T2DM患者分成LGI組與HGI組，經(jīng)過30 d的飲食干預(yù)后，LGI組體脂肪減少1.8%，HGI組減少0.4%(P<0.05)[20]。同樣在Kaur等[21]的研究中，也觀察到LGI組脂肪氧化明顯高于HGI組。一項薈萃分析顯示，LGI飲食與對照飲食相比，體重顯著減少2.15 kg，體重指數(shù)降低0.74 kg/m2，故LGI飲食對于減輕糖尿病患者體重有至關(guān)重要的作用[11]。

綜上所述，LGI飲食在降低糖尿病患者血糖水平及減少血糖波動方面是一種行之有效的治療策略。除此之外，還可以降低GDM患者發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險；同時在肥胖糖尿病患者的減重以及改善脂代謝方面也有著積極的作用。但LGI飲食對1型糖尿病血糖的影響，尚缺乏高質(zhì)量研究。而是否能通過不同升糖指數(shù)食物的組合增加患者的飽腹感，更好地發(fā)揮血糖控制作用，從而尋找一種行之有效且依從性更好的飲食方案，是未來主要的研究方向。