張費(fèi)，武士勇，張英，沈慧

（宿遷市宿城區(qū)人民醫(yī)院，江蘇宿遷 223800）

腦卒中又稱為腦中風(fēng)，是引起患者失語(yǔ)的主要原因。失語(yǔ)對(duì)患者生活質(zhì)量以及社會(huì)回歸產(chǎn)生較大的影響。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)得知，有20%～40%的腦卒中患者會(huì)產(chǎn)生失語(yǔ)癥，其癥狀可表現(xiàn)為語(yǔ)言障礙，一定程度上降低了患者的生活質(zhì)量[1]。因此，失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言障礙的康復(fù)成為了眾多學(xué)者研究的重點(diǎn)。臨床上在常規(guī)語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上探尋有效的康復(fù)方法，在相關(guān)文獻(xiàn)中得知，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠提高非流暢性失語(yǔ)癥患者的語(yǔ)言表達(dá)能力[2]。此次對(duì)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)的原理以及非流暢性失語(yǔ)癥予以簡(jiǎn)述，且對(duì)卒中后非流暢性失語(yǔ)癥的康復(fù)治療進(jìn)展予以綜述。

1 概 述

1.1 非流暢性失語(yǔ)癥

非流暢性失語(yǔ)癥是腦卒中、腦栓塞、顱腦腫瘤等腦血管疾病常見的并發(fā)癥，發(fā)病后患者主要表現(xiàn)為不同程度的語(yǔ)言理解、表達(dá)以及閱讀和寫作能力缺損，對(duì)患者的正常溝通交流以及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中患者會(huì)伴有不同程度的語(yǔ)言功能障礙，在語(yǔ)言表達(dá)的過程中，出現(xiàn)發(fā)音費(fèi)力、緩慢、不清楚或笨拙等癥狀，分析其原因可能與腦卒中疾病損害患者中央前皮層組織有關(guān)。近幾年來(lái)，臨床醫(yī)療水平發(fā)展迅速，對(duì)人類腦功能定位也有了更加深入的研究，語(yǔ)言中樞主要存在于大腦左優(yōu)勢(shì)半球，患者失語(yǔ)癥發(fā)生原因主要與語(yǔ)言中樞損傷有關(guān)[3]。然而，影像學(xué)和電生理學(xué)的迅速發(fā)展，使這一結(jié)論在近年來(lái)出現(xiàn)了爭(zhēng)論。有學(xué)者表明，盡管語(yǔ)言中樞位于優(yōu)勢(shì)半球，但雙側(cè)大腦半球相互影響著語(yǔ)言功能的運(yùn)行機(jī)制以及功能劃分。右側(cè)大腦半球以及左側(cè)大腦半球均作用于語(yǔ)言功能恢復(fù)的調(diào)節(jié)。腦卒中不僅對(duì)優(yōu)勢(shì)半球的語(yǔ)言中心產(chǎn)生影響，同時(shí)破壞了雙側(cè)半球之間的興奮性平衡機(jī)制，從而造成失語(yǔ)癥。

1.2 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激

經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（TMS）是一種無(wú)痛且無(wú)創(chuàng)的治療方法，利用磁信號(hào)能夠穿透顱骨刺激大腦神經(jīng)而不衰減，從而改善患者大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞膜電位，促進(jìn)腦部代謝，同時(shí)可對(duì)外周神經(jīng)肌肉予以刺激。伴隨著科學(xué)的不斷進(jìn)步，連續(xù)可調(diào)重復(fù)刺激的經(jīng)顱磁刺激得到了較好的應(yīng)用，在精神科領(lǐng)域中得到較多學(xué)者的認(rèn)可。按照經(jīng)顱磁刺激技術(shù)的刺激脈沖差異可分為3種類型：（1）單脈沖經(jīng)顱磁刺激技術(shù)是采取手動(dòng)控制的非節(jié)律性脈沖輸出，根據(jù)患者臨床需求選擇某處刺激，但刺激間隔時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，在臨床上通常應(yīng)用在常規(guī)電生理檢測(cè)中。（2）雙脈沖經(jīng)顱磁刺激技術(shù)是指以非常短的間隔在相同的刺激部位連續(xù)進(jìn)行兩種不同強(qiáng)度的刺激，或在兩個(gè)部位放置兩個(gè)刺激器，能夠?qū)ι窠?jīng)進(jìn)行興奮或抑制。（3）重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)是指通過不同頻率刺激患者對(duì)應(yīng)顱腦位置，根據(jù)頻率可分為高頻與低頻，其中高頻刺激常應(yīng)用于提高神經(jīng)興奮性，低頻刺激常應(yīng)用于降低神經(jīng)興奮性，根據(jù)患者病情需要，對(duì)同一刺激部位進(jìn)行低頻或高頻重復(fù)性刺激，達(dá)到興奮或抑制局部大腦皮層的作用。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)刺激的局部神經(jīng)通過神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)之間的連接和相互作用影響多個(gè)部位的功能，針對(duì)不同類型的腦血管疾病患者，可選擇不同的頻率和刺激位置，具有較高的應(yīng)用效果。

1.3 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療非流暢性失語(yǔ)癥原理

在生理?xiàng)l件下，雙側(cè)大腦半球之間存在相互抑制作用，因此患者正常狀態(tài)下雙側(cè)大腦皮層維持著興奮性平衡。而腦卒中發(fā)病后，雙側(cè)大腦皮層興奮性失衡，出現(xiàn)不同程度的半球功能損傷。如左半球是占主導(dǎo)地位的語(yǔ)言半球，左半球的損傷則會(huì)造成右半球的抑制降低?？刂谱蟀肭蚱べ|(zhì)的興奮性阻礙了優(yōu)勢(shì)半球語(yǔ)言功能的恢復(fù)，導(dǎo)致患者預(yù)后語(yǔ)言功能損害嚴(yán)重。許多研究表明，針對(duì)腦卒中非流暢性失語(yǔ)癥患者，使用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，能夠通過刺激線圈作用于大腦皮層，促使皮質(zhì)中神經(jīng)細(xì)胞動(dòng)作產(chǎn)生改變，使得神經(jīng)系統(tǒng)得到改善，達(dá)到治療效果。

2 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療非流暢性失語(yǔ)癥的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

Mueller-Sarnowski F 等[4]對(duì)腦卒中患者 Broca 區(qū)采用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。結(jié)果表明，Broca區(qū)域的皮層興奮性降低，患者的圖像命名測(cè)試得分明顯提高。研究證實(shí)急性腦卒中后患者應(yīng)采取早期重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，能夠明顯改善其BDAE分級(jí)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療是一種無(wú)創(chuàng)性腦刺激，對(duì)語(yǔ)言功能恢復(fù)起到促進(jìn)效果。而突觸的可塑性是腦功能可塑性的基礎(chǔ)。相關(guān)研究人員認(rèn)為，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療是通過促進(jìn)突觸再生和出芽來(lái)影響大腦功能網(wǎng)絡(luò)的重組，進(jìn)而促進(jìn)語(yǔ)言功能恢復(fù)。Funaya?ma M 等[5]表明，一些失語(yǔ)癥患者在慢性期右腦皮層的興奮性增加，阻礙了語(yǔ)言功能的恢復(fù)，非流暢性失語(yǔ)癥康復(fù)則是將雙側(cè)半球的興奮性恢復(fù)到平衡狀態(tài)，之后再對(duì)語(yǔ)言功能網(wǎng)絡(luò)予以重組。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激主要用于腦卒中后失語(yǔ)癥的治療，可提升對(duì)圖的命名能力，并提高準(zhǔn)確率，同時(shí)能夠縮短反應(yīng)時(shí)間。Rulan LU 等[6]研究證實(shí)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是對(duì)大腦皮層的語(yǔ)言功能產(chǎn)生作用，興奮能夠傳遞到大腦皮層的語(yǔ)言中樞，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可對(duì)非流暢性失語(yǔ)癥患者予以有效改善。除了對(duì)患者施行常規(guī)康復(fù)治療外，Burrell JR 等[7]使用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，對(duì)中風(fēng)后失語(yǔ)癥患者進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)，取得顯著的效果，可逐漸改善患者的語(yǔ)言表達(dá)能力。在馬璟[8]的研究中，常規(guī)語(yǔ)言治療后，患者的語(yǔ)言功能沒有明顯改善。通過低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療聯(lián)合語(yǔ)言訓(xùn)練，患者視圖命名能力得到了改善，與低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療前相比，命名反應(yīng)時(shí)間縮短。同時(shí)，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療能夠?qū)Ψ橇鲿承允дZ(yǔ)癥患者予以有效治療。常利[9]表明，腦卒中后失語(yǔ)癥患者在早期應(yīng)用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可對(duì)右側(cè)大腦皮質(zhì)予以抑制，平衡雙側(cè)腦半球的興奮性，對(duì)語(yǔ)言功能網(wǎng)絡(luò)予以較好的重建，有助于患者語(yǔ)言功能的恢復(fù)。此外，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中后非流暢性失語(yǔ)癥患者右腦半球產(chǎn)生作用，能夠經(jīng)遠(yuǎn)程作用降低右腦半球的血流量，且提高左腦半球的血液供應(yīng)，加快語(yǔ)言功能的恢復(fù)，同時(shí)可恢復(fù)受損的腦組織。任彩麗等[10]證明，右腦半球Broca區(qū)域應(yīng)用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠?qū)τ溢R像區(qū)域皮層的興奮性起到抑制作用，且能夠?qū)ι窠?jīng)突觸的功能予以調(diào)節(jié)，進(jìn)而較好地改善大腦皮層的血液供應(yīng)，促進(jìn)語(yǔ)言功能網(wǎng)絡(luò)重組。此研究采取語(yǔ)音療法以及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)患者進(jìn)行了治療，研究結(jié)果表明，患者通過治療后的失語(yǔ)率要低于治療前，此結(jié)果充分證明了重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療對(duì)患者失語(yǔ)癥狀有著較好的療效，與Vonk JMJ等人[11]的研究結(jié)果基本一致。

3 總 結(jié)

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法是對(duì)腦刺激的非侵入性治療。較多的相關(guān)學(xué)者將重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法與影像技術(shù)相結(jié)合，研究腦卒中后失語(yǔ)癥的康復(fù)治療機(jī)制，并指導(dǎo)反復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療部位和有效刺激頻率，能夠更加準(zhǔn)確地刺激部位，且可以比較重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療前后功能性腦區(qū)的活動(dòng)，因此重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療能夠?qū)δX卒中后非流暢性失語(yǔ)癥的康復(fù)起到重要的作用。