程昌谷

（清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 貴州 清鎮(zhèn) 551400）

心動過緩也可以被稱為心率過緩，屬于心律失常中常見類型，心動過緩可能引起心力衰竭，若不及時采取有效治療，將威脅患者生命安全[1]。當前永久起搏器植入術(shù)作為臨床上治療心律失常的常見手段，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用在心內(nèi)科臨床上，不但能夠有效改善患者心律失常的癥狀，而且還能提高心率，改善患者心功能。本文就永久起搏器植入術(shù)在心動過緩合并心力衰竭治療中的療效進行探討，詳見如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年4 月—2020 年5 月在貴州省清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科行永久性心臟起搏器治療的25 例患者，其中男性患者11 例、女性患者14 例，患者最小年齡為46 歲，最大年齡為81 歲，平均年齡為（52.36±5.24）歲，NYHA 分級：Ⅱ級16 例、Ⅲ級共7 例，Ⅳ級共2 例。

1.1.1 納入標準 所有病例HR ＜60 次/min 且均符合心力衰竭的診斷標準，均經(jīng)超聲心動圖證實左心收縮功能減低，患者左室射血分數(shù)（L V E F）低于40%；所有病例參照紐約心臟病學會頒布的N Y H A 分級標準，心功能均為Ⅱ～Ⅳ級；所有病例均無永久起搏器置入治療的禁忌癥；所有病例均知情自愿參與[2]。

1.1.2 排除標準 合并惡性腫瘤、心肌梗死、重要臟器損傷；近期內(nèi)接受過相關(guān)治療的；合并精神疾病、認識障礙；排除資料不全的患者。

1.2 方法

所有病例均在我院行永久起搏器植入術(shù)治療。

1.2.1 植入方法 所有病例13 例行左鎖骨下靜脈穿刺法、12 例行右鎖骨下靜脈穿刺法。在患者肩胛間墊上一個軟枕，將其雙肩稍微向后展開，為了便于穿刺，讓患者頭部稍稍伸長并且低于肩部。穿刺點選擇在患者鎖骨中外1/3 處，鎖骨下2cm 位置，對其常規(guī)消毒鋪巾，然后應(yīng)用利多卡因局部麻醉下用連有內(nèi)裝肝素鹽水注射器18 號薄壁針對患者鎖骨下的靜脈進行穿刺，針尖的方向為環(huán)狀軟骨與胸骨上凹之間，在經(jīng)過鎖骨后穿刺針和皮膚按照10°的角度進針，注意在穿刺時應(yīng)一邊進針，一邊抽吸，當發(fā)現(xiàn)空針中出現(xiàn)暗紅色靜脈血時，便不再進針，一般進針5 ～6cm 左右即可。由術(shù)者左手將針頭固定，右手將注射器除掉，當發(fā)現(xiàn)有暗紅色血液緩慢流出時，沿著穿刺針將導引鋼絲插入，將鋼絲保留，將穿刺針拔出；在X 線透視下把導引鋼絲送至下腔靜脈上，確定其位于靜脈系統(tǒng)內(nèi)，然后將鋼絲回撤至上腔靜脈；如上方法在同一進針點置入第二根鋼絲；再經(jīng)穿刺點做一條和鎖骨大致平行長約5cm 的切口，然后逐層分離皮下組織直到深筋膜處，于切口下方制作皮下囊袋，根據(jù)起搏器確定皮囊袋的大小；接下來沿著導引鋼絲將9F 或者10F 撕開鞘置入，將擴張管和導引鋼絲拔出（注意：針對雙腔起搏器的患者，需要保留鋼絲）并用左手的拇指將外套管的外端口按住迅速將其插入至心室電極達上腔靜脈，推出并將鞘管撕開，將電極調(diào)整后將其送至右心室的尖部（所有電極均為主動電極），固定螺旋電極時，需要把電極送過三尖瓣后，再將其推送至肺動脈、回撤、調(diào)整電極至高位室間隔，盡量保證電極頭與心肌壁選出螺旋垂直。將起搏器電極和起搏器測試程控儀連接好后，對起搏器的穩(wěn)定情況進行觀察，對患者的心室起搏閾值、阻抗以及R波振幅進行監(jiān)測，當起搏位置和電極幅度立項后，將電極固定化；再沿著導引鋼絲將9F 或者10F 撕開鞘置入，將擴張管和導引鋼絲拔出后用左手的拇指將外套管外端口按住，迅速將心房電極送至右心房，退出并將鞘管撕開，并對電極進行調(diào)整，確保其鉤在患者右心耳的耳小梁間，對起搏器的穩(wěn)定情況進行觀察，對患者的心室起搏閾值、阻抗以及R 波振幅進行監(jiān)測，從而確定起搏位置和電極幅度理想后將電極固定好；用慶大霉素24 萬U 對皮下囊袋進行沖洗，將起搏器與起搏電極連接好，把起搏器和長出電極盤然后置于皮下囊袋上，將起搏器固定好，將皮下和皮膚組織逐層縫合，并對傷口進行包扎，手術(shù)完成[3]。

1.2.2 隨訪與管理 針對所有病例建立個人管理檔案—永久起搏器隨訪病例，待患者出院時向其發(fā)放永久起搏器植入后注意事項的宣傳手冊，并開展宣傳教育，于患者植入后1 周、1 個月、3 個月、6 個月、12 個月，此后則1 年隨訪1 次，根據(jù)患者的情況對參數(shù)進行調(diào)整，提醒患者一旦有不適要隨時聯(lián)系或者復診。隨訪的內(nèi)容包含患者的臨床癥狀、主要體征、切口情況、囊袋情況、常規(guī)心電圖與動態(tài)心電圖、胸部X 線、心臟彩超、起搏器程控功能各個參數(shù)等等。

1.3 觀察指標

分析手術(shù)情況，對術(shù)前與術(shù)后患者心功能指標，應(yīng)用超聲心動圖儀對患者的心輸出量（CO）、每搏輸出量（SV）、左室射血分數(shù)（EF）、舒張末期容積（LVEDV）等，分析患者出院后的隨訪情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0 數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件分析處理，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2值檢驗，當P＜0.05 時，表示差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 治療前后心功能指標

結(jié)果顯示，經(jīng)治療患者各個心功能指標均顯著改善，相比于治療前，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后心功能指標對比（±s）

表1 治療前后心功能指標對比（±s）

時間 CO（L/min） SV（ml/min） EF（%） LVEDV治療前 2.2±0.4 41.2±10.5 34±4 205±6治療后 5.1±1.8 80.5±8.6 50±3 150±7 t 9.436 17.373 19.2 35.794 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術(shù)后情況分析

25 例患者在植入后觀察，結(jié)果顯示起搏器起搏、感知功能全部正常，所有患者術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥產(chǎn)生，平均下床時間為（6.32±0.56）d；平均拆線時間為（8.51±1.15）d，平均出院時間為（10.24±2.31）d。

2.3 隨訪情況

所有患者在出院后按照隨訪計劃實施隨訪，隨訪時間為2016 年5 月—2020 年6 月，隨訪結(jié)果顯示所有病例均未出現(xiàn)起搏器綜合征、起搏器電極移位、起搏感知障礙、起搏器介導性心動過速等并發(fā)癥。

3.討論

心力衰竭主要指的是各類心臟疾病引起的一類心功能不全綜合征，當心力衰竭患者合并心動過緩時，會增加患者的病死率。臨床研究指出，心動過緩合并心力衰竭患者發(fā)病的主要原因為：持續(xù)心動過緩引起患者的心肌發(fā)生不良重構(gòu)，進一步引發(fā)心功能障礙，其發(fā)病機制主要包含五個方面，一是容量負荷過重；二是喪失房室順序收縮；三是心室激動順序發(fā)生改變；四是心室的收縮缺乏均一性；五是心肌灌注不良[4]?，F(xiàn)目前永久性起搏器已經(jīng)被廣泛應(yīng)用在心律失常的治療中，其不但能夠有效改善患者心律失常的癥狀，而且還能提高心率，改善患者心功能。永久起搏器指的是一類植入人體治療疾病的電子儀器，其通過埋藏在皮下與插入的心臟電極導管相連接，通過發(fā)出特定頻率的脈沖電流對心臟進行刺激，從而代替心臟起搏點引起心臟搏動的治療方法，當前永久起搏器已經(jīng)被廣泛應(yīng)用在病竇綜合征、高度或者Ⅲ°房室傳導阻滯等嚴重緩慢性心律失常的治療中[5]。本文總結(jié)了應(yīng)用永久性起搏器治療心動過緩合并心率衰竭的療效，所有病例均植入成功，并且治療后的心輸出量、每搏輸出量、左室射血分數(shù)、舒張末期容積等指標明顯改善，術(shù)后隨訪，所有病例未見嚴重并發(fā)癥，證實了永久性起搏器在改善心動過緩合并心率衰竭心功能方面效果顯著，并且安全性高。這主要是因為植入永久性起搏器后，其能夠把電池提供脈沖發(fā)動器的電脈沖通過導線電極的傳導，對與電極接觸的心肌進行刺激，從而導致心臟激動與收縮，因此糾正心動過緩的癥狀，改善心肌供血和心功能，從而極大的降低了患者猝死的風險，保證了患者生命安全。

綜上所述，針對心動過緩合并心力衰竭患者，應(yīng)用永久性起搏器進行治療，改善患者心功能效果顯著，并且安全性高，值得在臨床上應(yīng)用。