于兵

（揚(yáng)中市中醫(yī)院 江蘇 揚(yáng)中 212200）

急性結(jié)石性膽囊炎是臨床中較為常見的一種急腹癥，通常是因?yàn)榧?xì)菌入侵或者膽囊管堵塞引起，主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛癥狀，同時(shí)伴有腹部觸痛感，右上腹肌緊張[1]。隨著病情的不斷加重，患者會出現(xiàn)腹膜炎、脫水、休克等癥狀，甚至對患者生命安全造成極大的威脅。因此，必須對急性結(jié)石性膽囊炎患者進(jìn)行有效診斷與治療，以此確?；颊呱踩Ｄ壳?，在臨床中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療急性結(jié)石性膽囊炎的主要方式，具有創(chuàng)傷小、安全性高、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但手術(shù)并發(fā)癥不可避免。本文將我院122 例2015 年1 月—2019 年12月期間治療的急性結(jié)石性膽囊炎患者選為觀察對象，現(xiàn)予以報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將我院122 例2015 年1 月—2019 年12 月期間治療的急性結(jié)石性膽囊炎患者選為觀察對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為急性結(jié)石性膽囊炎，無手術(shù)禁忌證；（2）知情同意，獲得倫理委員會審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有凝血功能障礙；（2）存在全身性炎性反應(yīng)；（3）合并重要臟器嚴(yán)重病變；（4）臨床資料不齊全。122 例患者中，最小年齡40 歲，最大年齡70 歲，平均為（57.13±4.57）歲；女性90 例，男性32 例；最短病程2 年，最長病程10 年，平均為（4.35±1.13）年。

1.2 方法

所有患者均給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，具體操作如下：取患者平躺位，給予氣管插管全身麻醉，建立人工氣腹，于臍下方作弧形切口，長度約為1cm，置入1cm Trocar，之后置入腹腔鏡，對患者腹腔狀況予以詳細(xì)探查。在患者劍突下4cm 處作切口，長度約為1cm，置入1cm Trocar，同時(shí)在患者右鎖骨中線肋下、腋前線右肋下2cm 處作切口，分別為置入0.5cm Trocar。充分暴露膽囊，之后予以分離切除，沖洗腹腔，留置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

總結(jié)分析并發(fā)癥發(fā)生情況，提出有效的防治措施。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)輸入Excel 表格中進(jìn)行分析處理。

2.結(jié)果

2.1 患者手術(shù)情況

122 例患者順利完成手術(shù)，2 例術(shù)后膽囊切除標(biāo)本證實(shí)為惡性腫瘤，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療，手術(shù)時(shí)間在30 ～85min 之間，平均為（47.36±6.38）min；住院時(shí)間在5 ～9d 之間，平均為（6.85±2.05）d。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

122 例患者中，膽瘺3 例，腹腔殘余感染4 例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.74%。

3.討論

急性結(jié)石性膽囊炎具有發(fā)病急、病情發(fā)展快的特點(diǎn)，對患者身心健康有著極大的影響，必須給予及時(shí)、有效的治療[2]?，F(xiàn)今，急性結(jié)石性膽囊炎患者主要采用保守方法與手術(shù)方法進(jìn)行治療。根據(jù)相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性結(jié)石性膽囊炎患者應(yīng)用保守治療后，80～90%的患者均可取得良好的療效，但不能徹底根治，易反復(fù)發(fā)作，或者出現(xiàn)膽總管結(jié)石、化膿性膽管炎等并發(fā)癥，最終需要給予手術(shù)治療。所以，對于無手術(shù)禁忌證的急性結(jié)石性膽囊炎患者來說，臨床主張采用手術(shù)方法治療，以此達(dá)到根治的效果，加快患者康復(fù)，同時(shí)減小患者經(jīng)濟(jì)壓力。

在急性結(jié)石性膽囊炎患者手術(shù)治療中，傳統(tǒng)開腹手術(shù)應(yīng)用十分普遍，具有良好的手術(shù)效果，但也具有一定的局限性，如創(chuàng)傷比較大、切口愈合緩慢、術(shù)后并發(fā)癥比較多等，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)效果不佳。近些年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性結(jié)石性膽囊炎治療中得到了廣泛應(yīng)用，在一定程度上彌補(bǔ)了開腹手術(shù)的不足，逐漸成為了急性結(jié)石性膽囊炎患者治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有創(chuàng)傷輕、切口小、術(shù)野清晰、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[3]。然而，在手術(shù)過程中，因?yàn)槿狈δ懩医馄式Y(jié)構(gòu)的了解、膽道解剖結(jié)構(gòu)變異、操作不當(dāng)?shù)惹闆r，導(dǎo)致易出現(xiàn)膽管損傷、出血、膽瘺等并發(fā)癥，不僅影響了手術(shù)效果，也會影響患者術(shù)后康復(fù)，必須給予及時(shí)、有效的處理。本文顯示，膽瘺、腹腔殘余感染等是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的常見并發(fā)癥。在手術(shù)之前，必須明確手術(shù)指征，對患者病情予以系統(tǒng)評估，特別是對于年齡比較大或者伴有其他基礎(chǔ)病變的患者，具有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)確定患者符合手術(shù)條件后予以腹腔鏡手術(shù)治療，如果沒有把握，盡可能給予開腹膽囊切除術(shù)治療。

3.1 膽瘺

在腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療中，膽瘺也是一種較為常見的并發(fā)癥，發(fā)生原因如下：肝膽管或者迷走膽管損傷、膽囊管鎖扣夾脫落或者夾閉不全、膽總管損傷、電刀灼傷肝內(nèi)外膽管；同時(shí)，倘若膽囊床剝離過深，導(dǎo)致膽管損傷，也會引起膽瘺。膽瘺預(yù)防措施如下：對Calot 三角區(qū)關(guān)系進(jìn)行仔細(xì)區(qū)分，于安全區(qū)解剖分離Calot 三角區(qū)，對可疑或者視野不清的組織、結(jié)構(gòu)，不可盲目切斷或者電凝止血；在分離膽囊床的時(shí)候，不可太深，盡量保持膽囊床完整[6]。盡量解剖出膽囊管，肝總管，膽囊動(dòng)脈三管的顯露關(guān)系，如果對膽囊管，肝總管及變異的右肝管等解剖不清時(shí)，術(shù)中行膽管造影，明確膽囊管時(shí)才能離斷。對于膽瘺治療措施如下：針對膽瘺患者來說，必須馬上找出膽瘺位置，給予鎖扣夾或者結(jié)扎，預(yù)防膽汁進(jìn)入腹腔，同時(shí)及時(shí)吸凈漏出膽汁。對于肝外膽管損傷引起的膽瘺癥狀，若裂孔比較小，可在腹腔鏡下進(jìn)行修補(bǔ)；若裂孔比較大，可給予開腹修補(bǔ)術(shù)與T 管引流術(shù)聯(lián)合治療。針對因?yàn)槊宰吣懝軗p傷引起的膽瘺癥狀，可給予縫扎或者鎖扣夾處理。注意術(shù)中一定要在膽囊床處放置引流管。

3.2 腹腔殘余感染

在腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療中，腹腔殘余感染也是一種較為常見的并發(fā)癥，主要是因術(shù)中污染引起，究其原因?yàn)椋盒g(shù)中膽囊破裂或者膽囊管遠(yuǎn)切端夾閉不完全，導(dǎo)致大量泥沙樣結(jié)石或者感染性膽汁污染腹腔。腹腔殘余感染的防治措施如下：（1）完全夾閉膽囊管遠(yuǎn)端。（2）準(zhǔn)確解剖，完整摘除膽囊。（3）在膽囊急性炎癥時(shí)，盡量在底部穿刺，抽凈感染性膽汁，之后予以輕柔鉗夾，預(yù)防破裂。（4）膽囊一旦破裂，馬上給予鎖扣夾，及時(shí)取出結(jié)石，并給予生理鹽水沖洗。（5）當(dāng)進(jìn)入腹腔結(jié)石，應(yīng)盡量耐心細(xì)致取凈結(jié)石，反復(fù)沖洗腹膜腔，盡量避免中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后采取頭高足低斜坡臥位，防治膈下膿腫形成，術(shù)后應(yīng)給予患者抗感染、利膽治療。

3.3 膽管損傷

在腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療中，膽管損傷是一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]。經(jīng)臨床分析可知，膽管損傷原因如下：（1）把肝總管或者膽總管看成是膽囊管，鉗夾切斷。（2）膽囊管過短、增粗或者結(jié)石嵌頓。（3）在出血的時(shí)候，盲目進(jìn)行電凝燒灼或者鉗夾止血。膽管損傷防治措施如下[5]：（1）在手術(shù)操作靠近膽總管或者解剖不清的時(shí)候，應(yīng)利用無創(chuàng)器械進(jìn)行分離，以免電刀或者電鉤損傷膽管，不可隨意處理三角區(qū)中結(jié)構(gòu)不明的管道，必要時(shí)進(jìn)行膽管造影。（2）倘若膽囊管過短、增粗，在進(jìn)行鉗夾操作時(shí)，應(yīng)靠近膽囊壺腹部，盡可能遠(yuǎn)離肝外膽管。（3）可給予膽管斷端吻合術(shù)與T 管引流術(shù)治療。

3.4 出血

急性結(jié)石性膽囊炎時(shí)，大部分患者膽囊床及膽囊三角處炎癥反應(yīng)重，組織脆，易撕裂，出血原因就是分離膽囊三角區(qū)粘連時(shí)，用力過大，導(dǎo)致膽囊動(dòng)脈破裂出血。為了減少出血癥狀，應(yīng)盡量保證解剖分離動(dòng)作輕柔，耐心的對粘連部位進(jìn)行鈍性分離，不可用力拉扯，以免出血。一旦發(fā)生出血癥狀，必須馬上用吸引器吸凈視野內(nèi)出血，同時(shí)給予鉗夾止血；若患者出血癥狀難以控制，馬上中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，確保患者生命安全[7]。除此之外，因急性結(jié)石性膽囊炎炎癥性水腫，膽囊床分離時(shí)易有彌漫性出血，多能電凝止血成功。如果反復(fù)發(fā)作致瘢痕形成，膽囊壁增厚，膽囊床與肝臟緊密粘連，強(qiáng)行分離易致難以制止性大出血，臨床處置方法為保留一段緊密粘連的膽囊壁，粘膜層予以電凝燒灼，防治殘留膽囊壁粘膜分泌粘液，以此規(guī)避膽囊床發(fā)生急性難以制止性大出血。