向秀順 周華富 梁冠標(biāo) 劉 俊 孔令科 張 恒

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，南寧市 530021，電子郵箱：1908343825@qq.com)

前縱隔腫瘤是一種臨床常見疾病,外科手術(shù)治療是其首選治療方案[1]。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)存在手術(shù)切口長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，胸腔鏡手術(shù)在前縱隔腫瘤的治療中廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)的胸腔鏡手術(shù)為經(jīng)肋間入路，不可避免地會(huì)損傷或者壓迫患者肋間神經(jīng)，術(shù)后表現(xiàn)為開胸后疼痛綜合征，有時(shí)持續(xù)數(shù)月，甚至終生[3]。近年，胸腔鏡經(jīng)劍突下入路開始應(yīng)用于前縱隔腫瘤的治療。本研究探討胸腔鏡經(jīng)劍突下入路與經(jīng)肋間入路治療前縱隔腫瘤患者的臨床療效與安全性的差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2019年10月期間我院收治的65例前縱隔腫瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)胸部CT平掃或增強(qiáng)掃描診斷為前縱隔腫瘤；無明顯局部侵犯；最大直徑<5 cm；合并重癥肌無力者術(shù)前經(jīng)內(nèi)科調(diào)理后癥狀控制穩(wěn)定；無手術(shù)禁忌證；患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤與周圍血管及器官關(guān)系密切；腫瘤直徑大，微創(chuàng)下難以完全切除；術(shù)前行輔助治療；存在嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥無法耐受手術(shù)者。根據(jù)手術(shù)入路分為觀察組33例與對(duì)照組32例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較(n)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組行胸腔鏡經(jīng)劍突下前縱隔腫瘤切除術(shù)。患者采用單腔管復(fù)合全身麻醉，取仰臥位，雙腿分開，于劍突下作一長(zhǎng)約2 cm的縱向切口為觀察孔，將手指深入切口內(nèi)左右游離，以手指作為引導(dǎo)在左右側(cè)肋骨下緣置入穿刺引導(dǎo)器為操作孔，分別置入無創(chuàng)組織鉗和超聲刀。經(jīng)劍突下觀察孔置入穿刺器，縫合切口固定，置入30°胸腔鏡后給予二氧化碳(壓力為8～10 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)建立人工氣胸(見圖1)。超聲刀游離胸骨后間隙至雙側(cè)乳內(nèi)靜脈起始部，打開兩側(cè)胸膜，在前縱隔區(qū)域用無創(chuàng)組織鉗和超聲刀由下向上、由右向左逐步解剖、分離、切除腫物；分離至腫瘤上極時(shí)，將腫瘤上極向下牽拉，充分暴露左、右無名靜脈，避免損傷(見圖2)；術(shù)中注意保護(hù)膈神經(jīng)，對(duì)較小的腫瘤滋養(yǎng)血管予以超聲刀直接電凝切斷，對(duì)于較大的滋養(yǎng)血管則需完全游離，之后使用Hem-o-lok或鈦夾將血管兩端夾閉再切斷；合并重癥肌無力患者同時(shí)清掃前縱隔脂肪組織以免殘留異位胸腺組織；將完整切除的標(biāo)本裝入8號(hào)外科手套后完整取出。術(shù)畢充分膨肺，徹底排除胸腔內(nèi)的二氧化碳，若術(shù)中創(chuàng)面未見明顯滲出、肺部無明顯粘連，或者游離胸膜時(shí)無明顯肺損傷，則無須放置胸腔引流管，排氣后逐層縫合關(guān)胸(見圖3)。

圖2 術(shù)中暴露無名靜脈

圖3 關(guān)胸后不留置胸管

1.2.2 對(duì)照組行胸腔鏡經(jīng)肋間前縱隔腫瘤切除術(shù)。患者采用雙腔管復(fù)合全身麻醉,行單肺通氣，根據(jù)患者腫瘤的位置、大小等靈活選擇手術(shù)切口。本組病例經(jīng)右側(cè)入路21例，經(jīng)左側(cè)入路11例；單孔8例，單操作孔21例，三孔3例。以右側(cè)單操作孔為例：患者取左斜臥位，右側(cè)墊高30°，右手垂直懸吊于額面正上方。取右腋中線第四肋間為操作孔，逐層切開皮膚、皮下組織及肌肉，進(jìn)入胸腔；右腋中線第7肋間為觀察孔，置入穿刺器及30°胸腔鏡。電鉤或超聲刀切開腫瘤表面縱隔胸膜，沿腫物四周仔細(xì)解剖、游離腫瘤，對(duì)于血管的處理和脂肪清掃標(biāo)準(zhǔn)同觀察組。將完整切除的腫瘤裝入8號(hào)外科手套后完整取出。充分止血，于腋中線第7肋間放置胸腔引流管1根，逐層縫合關(guān)胸。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(術(shù)中吸引瓶中的出血量+血墊沾染的估計(jì)出血量)、胸管留置時(shí)間(24 h引流量不足200 mL且無氣體逸出，復(fù)查胸片示肺復(fù)張良好即可拔除胸管)、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生率(包括心律失常、肺部感染、肺不張、切口愈合不良、胸腔積氣、胸腔積液、膈肌麻痹、肌無力危象)及術(shù)后第1天、第2天的疼痛評(píng)分。采用數(shù)字評(píng)分法[4]評(píng)估術(shù)后疼痛程度：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒；10分為劇痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn);偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組術(shù)中出血量及術(shù)后第1天、第2天的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組(均P<0.05)，但兩組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。觀察組、對(duì)照組分別共有9、30例患者留置胸管，觀察組患者胸管留置時(shí)間及術(shù)后引流量分別為2(2)d、0(60)mL，對(duì)照組為2(1) d、275(279) mL，觀察組的胸管留置時(shí)間及術(shù)后引流量均短于或低于對(duì)照組(z=736.000，P<0.001；z=702.000，P<0.001)

表2 兩組患者觀察指標(biāo)的比較

3 討 論

前縱隔腫瘤在縱隔腫瘤中較為常見，大部分為良性或低度惡性腫瘤，以胸腺瘤、胸腺囊腫、畸胎瘤等多見[5]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法多采用胸部正中開胸，該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是暴露良好，能完整地切除腫瘤，最大限度地保護(hù)膈神經(jīng)和無名靜脈，尤其是對(duì)于胸腺瘤合并重癥肌無力以及腫瘤體積較大、侵犯周圍重要血管及臟器者較為安全[6]，但因其具有創(chuàng)傷大、切口疼痛嚴(yán)重及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)[2]，患者接受程度低。1992年Lewis等[7]首次將胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于縱隔腫瘤的手術(shù)治療，隨著微創(chuàng)外科理念的普及和腔鏡技術(shù)的提高，胸腔鏡前縱膈腫瘤切除術(shù)已成為治療前縱隔腫瘤的主流術(shù)式，該方法多采用經(jīng)與病灶同側(cè)的肋間入路。研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡前縱隔腫瘤切除效果與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相當(dāng)，且具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[8]。經(jīng)一側(cè)肋間胸腔鏡治療前縱隔腫瘤已從最初的三孔方式逐步發(fā)展到單操作孔，直至單孔手術(shù)，進(jìn)一步減少了手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，達(dá)到了更加微創(chuàng)的手術(shù)效果[9]。對(duì)于偏向一側(cè)的前縱隔腫瘤，經(jīng)同側(cè)肋間胸腔鏡可以很好地完成手術(shù)，但對(duì)于腫瘤居中，或合并重癥肌無力需要清掃前縱隔脂肪者，由于對(duì)側(cè)胸腔視野受限，暴露困難，對(duì)側(cè)心包膈脂肪的清掃存在難度，對(duì)側(cè)腫瘤可能部分殘留，也容易發(fā)生無名靜脈及對(duì)側(cè)膈神經(jīng)損傷。有學(xué)者采用經(jīng)雙側(cè)肋間胸腔鏡治療前縱隔腫瘤，結(jié)果顯示該術(shù)式可增加手術(shù)操作空間，能完整地切除腫瘤，有效地清掃雙側(cè)的脂肪，但需要更多的手術(shù)切口，加大了手術(shù)創(chuàng)傷，增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量及肋間神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后疼痛加重，恢復(fù)變慢[10]。

經(jīng)劍突下前縱隔腫瘤切除術(shù)可以兼顧兩側(cè)胸腔，通過持續(xù)注入二氧化碳并維持一定的壓力，可使狹小的前縱隔空間變大，特別是打開雙側(cè)縱隔胸膜后，能夠獲得與正中開胸相當(dāng)?shù)氖中g(shù)視野，在完整切除腫瘤及其周圍脂肪組織中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[11]。開闊的視野利于充分暴露腫瘤與無名靜脈、上腔靜脈等的關(guān)系，解剖清晰，降低了術(shù)中血管誤傷的可能性，且手術(shù)安全性高，術(shù)中出血少。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)，而雖然觀察組手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其原因可能為該術(shù)式剛在我院開展，術(shù)者存在學(xué)習(xí)曲線[12]，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)少，但隨著手術(shù)例數(shù)的增加及經(jīng)驗(yàn)的積累，今后能進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)質(zhì)量。經(jīng)劍突下前縱隔腫瘤切除術(shù)術(shù)中創(chuàng)面損傷小，對(duì)肺的牽拉少,使術(shù)后炎癥介質(zhì)釋放和局部滲出較經(jīng)肋間前縱隔腫瘤切除術(shù)少[13]，因此，該術(shù)式在術(shù)后引流量、胸管留置時(shí)間等方面明顯優(yōu)于經(jīng)肋間入路。研究表明，在充分止血、充分鼓肺排氣的情況下，經(jīng)劍突下前縱隔腫瘤切除術(shù)治療術(shù)后可不留置引流管[14]，這也進(jìn)一步減少了因留置引流管帶來的副損傷。理論上經(jīng)肋間胸腔鏡手術(shù)也可以不留置胸管，本研究中對(duì)照組有2例進(jìn)行了不留胸管的嘗試，術(shù)后恢復(fù)可，考慮該術(shù)式術(shù)中單肺通氣，不留置胸管可能導(dǎo)致術(shù)后肺復(fù)張不理想，因此其余患者術(shù)后均留置胸管。觀察組有9例于劍突下留置胸管，只有1例術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液，考慮與術(shù)中清掃脂肪時(shí)過多使用超聲刀，術(shù)后脂肪液化有關(guān)，予置管引流后順利恢復(fù)出院。術(shù)中不留置胸管也進(jìn)一步減少了因留置引流管帶來的副損傷，縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，進(jìn)而縮短術(shù)后住院時(shí)間，因此本研究中觀察組患者術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。在術(shù)后疼痛方面,因劍突下入路不經(jīng)過肋間隙，可以很好地避免肋間神經(jīng)損傷和壓迫；同時(shí)，行經(jīng)肋間前縱隔腫瘤切除術(shù)術(shù)中留置的胸腔引流管，會(huì)在術(shù)后持續(xù)壓迫患者肋間神經(jīng)，特別是患者術(shù)后自主咳嗽和早期帶管下床活動(dòng)時(shí)，引流管的牽扯會(huì)加劇疼痛[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后第1天、第2天的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組組(均P<0.05)，說明經(jīng)劍突下前縱隔腫瘤切除術(shù)治療的患者術(shù)后疼痛感覺更低，而更少的疼痛有利于促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究中，兩組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，其原因可能與本研究納入的例數(shù)較少有關(guān)。

值得注意的是，本研究納入的病例術(shù)后病理檢查均無惡性腫瘤，因前縱隔毗鄰心臟大血管組織，而惡性腫瘤往往存在局部浸潤(rùn)，在胸腔中極易與之緊密粘連，行微創(chuàng)手術(shù)會(huì)加大術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前行胸部增強(qiáng)CT高度懷疑為惡性腫瘤者應(yīng)首選傳統(tǒng)開胸手術(shù)。在本研究中，觀察組有1例肥胖中年女性患者術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸，其前縱隔間隙相對(duì)較為狹小，手術(shù)視野及操作空間相對(duì)受限，且術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與無名靜脈緊密粘連，分離腫物與無名靜脈時(shí)，誤傷無名靜脈，腔鏡下局部止血效果欠佳，及時(shí)中轉(zhuǎn)開胸完成手術(shù)。筆者的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)劍突下前縱隔腫瘤切除術(shù)術(shù)中分離無名靜脈時(shí)可先將腫瘤向左側(cè)牽拉，沿右側(cè)膈神經(jīng)前方向上游離，待解剖出右側(cè)無名靜脈后，再將腫瘤向左下方牽拉，沿?zé)o名靜脈表面進(jìn)行剝離。同時(shí)操作需輕柔，避免損傷無名靜脈及上腔靜脈，若出現(xiàn)血管破裂可先予局部壓迫止血，若壓迫效果欠佳，建議直接中轉(zhuǎn)開胸。

經(jīng)劍突下入路前縱隔腫瘤切除術(shù)也有其局限性：其一，經(jīng)劍突下入路由于操作空間狹長(zhǎng)且視野與縱隔平行，操作器械和胸腔鏡鏡頭在同一平面，常互相影響，且手術(shù)過程中由于心膈角與切口距離較近，使心膈角脂肪清除存在一定困難；其二，在腫瘤較大、位置較深或者患者胸腔扁平狹小時(shí)，術(shù)中暴露困難，且當(dāng)腫瘤與周圍組織關(guān)系密切，甚至懷疑為惡性前縱隔腫瘤時(shí)，操作風(fēng)險(xiǎn)大。本研究存在以下局限性：(1)本研究為回顧性研究，未能進(jìn)行隨機(jī)分組；(2)隨訪時(shí)間較短，無法對(duì)兩組間腫瘤復(fù)發(fā)率和生存率進(jìn)行比較；(3)樣本量較少，后續(xù)仍需進(jìn)行大樣本的前瞻性研究來證實(shí)上述研究結(jié)果。

綜上所述，與經(jīng)肋間前縱隔腫瘤切除術(shù)相比，經(jīng)劍突下前縱隔腫瘤切除術(shù)治療可減少患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后疼痛，安全性高，療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。