李 壯 李衛(wèi)平

(1 北京中醫(yī)藥大學管理學院，北京市 100029，電子郵箱：lzh_study@163.com；2 國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京市 100044)

分級診療是指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度分流患者，不同層級的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療，使衛(wèi)生資源逐步形成從全科到專業(yè)化合理分布的醫(yī)療過程[1]。“基層接得住”與否是直接關系到能否實現(xiàn)分級診療的關鍵問題之一。本文通過數(shù)據(jù)分析和現(xiàn)場調查，了解某市農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行現(xiàn)狀和存在的主要問題，然后從衛(wèi)生經濟學角度深入分析農村基層衛(wèi)生服務市場運行的內在規(guī)律，進而提出“強基層”的對策和建議，為廣大中等發(fā)展水平地區(qū)的農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設提供參考。

1 資料來源與收集方法

1.1 資料來源 于2018年采用典型抽樣法抽取某市不同經濟發(fā)展水平的3個區(qū)縣(A區(qū)、B縣和C縣)全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，收集其2014～2017年的相關衛(wèi)生計生統(tǒng)計數(shù)據(jù)，于2020年7月對數(shù)據(jù)進行復核并收集補充2018～2019年的數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)來源于當?shù)匦l(wèi)生健康委員會調查的轄區(qū)內所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的相關數(shù)據(jù)。

1.2 資料收集方法 現(xiàn)場訪談當?shù)匦l(wèi)生行政部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理者、鄉(xiāng)村醫(yī)生，使用Word 2013將訪談資料整理成文本資料進行分析，了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在運營中存在的問題及訪談對象的建議。資料收集過程中統(tǒng)一調查方式和調查口徑，對數(shù)據(jù)進行雙人錄入，并對訪談員進行統(tǒng)一培訓以保障調查質量，其中數(shù)據(jù)調查員為課題組成員，訪談員為課題負責人。2019年，該市A區(qū)、B縣和C縣分別擁有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院22家、24家和21家，服務人口分別為152.3萬人、115.9萬人、125.1萬人。

1.3 各項服務量的標準化處理 由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的基本公共衛(wèi)生服務種類繁多，對所有項目工作量進行統(tǒng)計不可行，因而先將其主要提供的基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務項目工作量進行統(tǒng)計，再采用“服務當量法”對各項服務量進行標準化處理[2-3](見表1)，使其可以加總，以便比較3個區(qū)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生項目工作量和總工作量。醫(yī)療服務工作量=服務當量×服務人次(床日)。基本公共衛(wèi)生服務工作總量=各項基本公共衛(wèi)生服務工作量之和，各項服務工作總量=各項基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務工作量之和。

表1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要服務項目當量值

2 結 果

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生經費投入及使用情況 該市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財政補助總額由2014年的23 708.15萬元上升到2019年的42 571.12萬元，年均增長率為12.42%。其中B縣和C縣的財政補助收入占總支出比例逐年增大。見表2。

表2 各區(qū)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生經費使用情況

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生服務產出情況 各區(qū)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本醫(yī)療服務能力有所不同。A區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力較強，2014～2019年其診療人次總體上呈波浪式上升趨勢；B縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務能力在3個縣區(qū)中居中，近年在加強醫(yī)?？刭M的政策下，出院人數(shù)總體上呈波浪式下降；C縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力有限，其診療人次和出院人數(shù)在3個區(qū)縣中最少，且總體上均呈波浪式下降趨勢。見表3。

表3 各區(qū)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務產出量變化情況

2.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生工作總量 根據(jù)1.3計算出A區(qū)、B縣和C縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2014年基本公共衛(wèi)生工作總量分別為304.88萬、360.66萬和240.00萬人次，2019年分別為431.82萬、404.48萬和394.49萬人次。2014～2019年，3個區(qū)縣基本公共衛(wèi)生工作總量均有增加趨勢，A區(qū)、B縣和C縣工作總量年均增長速度分別為7.21%、2.32%和10.45%。

2.4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源配置情況 A區(qū)衛(wèi)生資源配置情況相對較好，B縣居中，C縣次之，這與3區(qū)縣歷年基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務產出量大小趨勢相同。其中2019年末A區(qū)、B縣、C縣每千人口分別擁有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師0.89人、0.81人和0.53人，注冊護士0.33人、0.41人和0.30人，實際開放床位1.45張、1.09張和1.09張。該市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員占全部醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)技人員的比重由2014年的23.44%減少到2019年的22.58%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位占全部醫(yī)療機構床位的比例由34.51%減少到33.19%。

3 討 論

3.1 各級財政投入力度加大緩解了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務運營壓力 2009年之后中央政府增加了對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構項目建設和基本公共衛(wèi)生服務的投入，地方政府確保了人員經費補助，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運轉情況更趨良好，基本消除了衛(wèi)生院的虧損現(xiàn)象[4-5]。本研究結果顯示，該市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財政補助總額由2014年的23 708.15萬元上升到2019年的42 571.12萬元，年均增長率為12.42%，且2014～2019年B縣和C縣的財政補助收入占總支出比例逐年增大，這說明公共財政在保障鄉(xiāng)村基本公共衛(wèi)生服務上發(fā)揮了應有的作用。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均問題依舊存在 近年來國家加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源配置的投入，但是基層衛(wèi)生資源配置仍存在總量不足和分布不均的問題[6]。本研究結果顯示，2014～2019年該市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員占全部醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)技人員的比重由23.44%減少到22.58%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位占比由34.51%減少到33.19%。由此可見，在衛(wèi)生資源配置方面，部分地區(qū)還沒有做到“強基層”，衛(wèi)生資源“倒三角”的局面還沒有得到改善，這成為分級診療難以推進的重要原因[7]。區(qū)域間衛(wèi)生資源配置不均也是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力不均的原因之一[8]。本研究中，從每千人口擁有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士及實際開放床位數(shù)的總體水平看，A區(qū)衛(wèi)生資源配置情況相對較好，B縣居中，C縣次之，這與3區(qū)縣歷年基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務產出量大小趨勢相同。

3.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力亟待提高 根據(jù)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力評價指南(2019年版)》，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要提供基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務和健康管理3大類服務。據(jù)調查，逐年增多的公共衛(wèi)生服務任務加重了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作負擔，但由于鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量和服務能力有限，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至需要抽調臨床人員參與公共衛(wèi)生服務工作[9]。由此造成了基層基本醫(yī)療服務能力下降，該問題在B縣和C縣尤為明顯。而A區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本醫(yī)療服務能力明顯好于B縣和C縣，同時近年來其基本公共衛(wèi)生服務工作量也得到較大幅度提高，達到了較高水平，提示做好基本醫(yī)療服務，才能做好基本公共衛(wèi)生服務和家庭醫(yī)生簽約服務。新冠肺炎疫情期間，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務在疫情防控中起到尤為重要的“網底”作用[10]。因此，一方面，基層衛(wèi)生資源配置優(yōu)化和能力的提升應著重于將基本醫(yī)療服務和疫情防控、慢病管理、家庭醫(yī)生簽約服務等基本公共衛(wèi)生服務結合起來，以滿足居民的健康需要[11-12]；另一方面，需完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內部的績效分配制度以激勵醫(yī)務人員開展基本醫(yī)療服務，為居民解決醫(yī)療衛(wèi)生的實際問題，同時醫(yī)保應根據(jù)全科化服務進行設計來激活基本醫(yī)療服務市場[13]。

3.4 基本醫(yī)療服務能力是影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行和實現(xiàn)分級診療的關鍵 本研究中3個區(qū)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行機制的不同導致其提供服務能力的不同。C縣由于受收支兩條線制度的制度慣性、基本藥物制度和不完善的績效工資制度的影響，其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務能力逐年下降，與A區(qū)相比其在縣級醫(yī)院向基層分流患者的過程中，基本醫(yī)療服務“接得住”的能力相對更弱。從經費使用上看，C縣對公共衛(wèi)生經費的依賴程度較高，公共衛(wèi)生經費主要是保障基本公共衛(wèi)生服務的提供[14]，對人員的激勵作用較弱，造成員工積極性較低，引發(fā)人才流失，這或可導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏自身運行能力。A區(qū)基本醫(yī)療服務能力較好，基本醫(yī)療服務受市場供求影響，體現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的市場主體地位和醫(yī)務人員的服務能力，因而能夠起到激勵基層衛(wèi)生人員提供醫(yī)療服務的作用[15]。通過發(fā)展基本醫(yī)療服務能力，A區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對財政補助的依賴程度逐漸減小，從而提升其自身運行能力。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應在醫(yī)療業(yè)務實踐中提升醫(yī)療服務能力以適應市場需求，有助于提高其自身運行能力，促進分級診療的實現(xiàn)和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的可持續(xù)發(fā)展。

4 建 議

優(yōu)化基本公共衛(wèi)生服務項目內容、培養(yǎng)和引導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生成為全科醫(yī)學人才，最終建立貼近服務人群、方便、價廉、全科化的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。同時，通過完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效分配制度、調整醫(yī)共體內醫(yī)?；鸬慕Y余留用比例，鼓勵基層提供更多的基本醫(yī)療服務[16]，促進有序就醫(yī)，從而實現(xiàn)分級診療[17-18]。