彭玉蘭，周 英，劉 昕，葉家軍，鄧志強(qiáng)

（四川省骨科醫(yī)院骨科，成都 610000）

數(shù)據(jù)顯示［1］，脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折是兒童較為常見的踝部創(chuàng)傷，發(fā)生率高達(dá)22.7%，其導(dǎo)致的生長(zhǎng)障礙率高達(dá)10%，肢體縮短與畸形率為33%。研究證實(shí)［2］，脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折會(huì)造成關(guān)節(jié)畸形、生長(zhǎng)障礙以及遠(yuǎn)端骨骺缺血壞死等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響到兒童的踝部生長(zhǎng)發(fā)育，故而損傷后的治療至關(guān)重要。脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折的治療，臨床上主要采取閉合復(fù)位外固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療，閉合復(fù)位是一種保守的治療方式，在不損傷骨折區(qū)域軟組織的條件下，使用牽、拉、拔等方法進(jìn)行手法復(fù)位，配合石膏外固定等治療。切開復(fù)位是指手術(shù)治療，對(duì)伴有血管神經(jīng)損傷或者對(duì)骨折復(fù)位要求較高的損傷部位以及閉合復(fù)位無(wú)效的患者，均較為適用?？耸厢樑c空心釘均為內(nèi)固定的主要材料，應(yīng)用于多種骨折治療中。本次研究總結(jié)了二者運(yùn)用于脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折患者切開復(fù)位固定術(shù)的療效分析以及并發(fā)癥發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選取本院2017 年1 月～2018 年12 月收治的脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折患者83 例，男44 例，女39例；年齡3～15 歲，平均年齡（11.92±3.29）歲；右脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折53 例，左脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折30 例。所有患者傷后就診時(shí)間為2 h～3 d，平均就診時(shí)間（1.42±0.38）d。隨機(jī)將83 例患者按照治療方法分為對(duì)照組與觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查均診斷為脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折；②年齡≥3 歲；③關(guān)節(jié)面移位≥2 mm，手法復(fù)位無(wú)效；④身體狀況可進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)；⑤簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重代謝性、凝血障礙疾病者；②陳舊性骨折。研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

兩組患者性別、年齡、患側(cè)、骨折合并損傷等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0. 05），具有可比性，見表1。

表1 一般資料比較

1.2 方法 所有患者取平臥位，消毒鋪巾后全麻。在C 臂透視下明確骨位情況，試行閉合手法復(fù)位，必要時(shí)切開復(fù)位。對(duì)照組在C 臂引導(dǎo)下于脛骨遠(yuǎn)端干骺端內(nèi)前方置入1～3 枚3 mm 左右的空心釘，將干骺端骨折塊固定，操作時(shí)注意對(duì)肌腱組織的保護(hù)。合并腓骨骨折者行腓骨切開復(fù)位，使用1/3 管型解剖鋼板內(nèi)固定。觀察組以骨折端為中心，在內(nèi)踝處行3 cm 縱向小切口，剝離器撥開骨折端行牽引，從脛骨遠(yuǎn)折端前內(nèi)側(cè)交叉置入2 枚2 mm 克氏針，穿透骨折近端骨皮質(zhì)。再于小腿外側(cè)腓骨骨折端區(qū)域行2.5 cm 縱向小切口，待骨折端顯露后于外踝下置入1 枚克氏針。使用C 臂透視查看克氏針固定是否滿意，復(fù)位滿意后止血關(guān)閉切口。剪短克氏針外露部分，保留1 cm 長(zhǎng)度后折彎，使用無(wú)菌敷料進(jìn)行包扎。術(shù)后石膏托板踝關(guān)節(jié)功能位固定，常規(guī)行預(yù)防感染治療。術(shù)后第2 d 進(jìn)行足趾屈伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1 周行關(guān)節(jié)X 光片復(fù)查，觀察骨折處是否有移位出現(xiàn)。術(shù)后4 周進(jìn)行踝關(guān)節(jié)鍛煉。術(shù)后4～6 周若骨折端穩(wěn)定，X 光片顯示骨痂形成，即可拆除外固定。術(shù)后半年至一年取出克氏針。隨訪2～4 年，平均（3.61±1.02）年，記錄所有患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 觀察指標(biāo) （1）療效評(píng)價(jià)：參考Helfet 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)［3］：無(wú)明顯臨床癥狀、骨折成角與踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度＜5°、傷肢無(wú)顯著縮短為優(yōu)；無(wú)臨床癥狀、成角＜15°、傷肢縮短＜2 cm、踝關(guān)節(jié)屈伸受限在10～15°內(nèi)為良；有疼痛等典型癥狀出現(xiàn)、傷肢縮短≥2 cm、成角與踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度＞15°、傷肢無(wú)法負(fù)重為差。優(yōu)良率=（優(yōu)＋良）/總例數(shù)×100%。（2）手術(shù)指標(biāo)比較：住院時(shí)間、出血量、手術(shù)時(shí)間比較。③并發(fā)癥發(fā)生率比較：記錄骨骺早閉、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折不愈合等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料mean±SD 表示，多組間比較采取方差檢驗(yàn)，兩兩比較采取t 檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組治療后優(yōu)良率為97.56%，高于對(duì)照組83.33%（P<0.05），見表2。

表2 療效比較［n（%）］

2.2 手術(shù)指標(biāo) 觀察組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間與出血量均低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 兩組并發(fā)癥發(fā)生率均較低，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 并發(fā)癥比較

3 討論

研究表明［4］，骨骼發(fā)育過(guò)程中，骺板的連接弱于韌帶、肌腱等，當(dāng)作用于關(guān)節(jié)處的力超過(guò)骺板能承受程度時(shí)，極易造成骨骺損傷。脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折多發(fā)于青少年，8～15 歲為高發(fā)年齡段。脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折極易造成肢體縮短、關(guān)節(jié)畸形、骨骺早閉等嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生，其損傷程度與治療效果均會(huì)對(duì)脛骨、踝關(guān)節(jié)的生長(zhǎng)發(fā)育造成嚴(yán)重影響。因此脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折的治療方式的選擇意義重大。Salter-Hards 分型是目前臨床上使用較為廣泛的一種分類方法［5］，它以骨骺損傷的病理為基礎(chǔ)，同時(shí)根據(jù)分型描述可選擇較為適宜的治療方案。Salter-Hards 分型中，Ⅱ型骨折最為常見，占骺板骨折的75%。研究表明［6］，骨折后，周圍軟組織發(fā)生痙攣，將對(duì)關(guān)節(jié)造成巨大影響，使關(guān)節(jié)功能難以恢復(fù)，因此骨折后早期確定治療方案意義重大。

切開復(fù)位內(nèi)固定是骨折患者常見的一種手術(shù)治療方法，是指顯露骨折區(qū)域后根據(jù)骨折情況選用內(nèi)固定物，進(jìn)行骨折端的復(fù)位固定［7］。切開復(fù)位主要適用于伴有多發(fā)性骨折、累及關(guān)節(jié)面、伴有移位、合并神經(jīng)損傷、不宜手法復(fù)位或者手法復(fù)位無(wú)效等多種情況。閉合復(fù)位外固定是一種正骨手法復(fù)位治療方法，通過(guò)牽、拔、拉等手法將其復(fù)位，輔以石膏或小夾板等外固定維持骨位。研究證實(shí)［8］，脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折不可一味追求使用手法復(fù)位，對(duì)于骺板骨折患者多次手法復(fù)位，會(huì)致使骨橋形成率增加，三次手法復(fù)位時(shí)骨橋形成率增加至50%［9］。

克氏針、空心釘、可吸收釘、松質(zhì)骨螺釘?shù)榷际桥R床上常用的內(nèi)固定物?？晌蔗斠虮苊舛稳〕觯档凸趋筐みB備受兒科醫(yī)生青睞，但因其強(qiáng)度有限，不適用于＞10 歲以及體質(zhì)量偏大的兒童［10］。本次研究中83 例患者分別使用空心釘與克氏針進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，療效顯示，克氏針組優(yōu)良率高達(dá)97.56%，明顯高于空心釘組患者的83.33%，差異顯著。同時(shí)克氏針組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)中出血量均明顯低于空心釘組，另外克氏針組術(shù)后僅出現(xiàn)1 例切口感染，空心針組出現(xiàn)1 例骨折遲愈和1 例針道感染，兩組術(shù)后并發(fā)癥相當(dāng)，差異無(wú)顯著性?？招尼?shù)募訅鹤饔妹黠@，固定性較強(qiáng)，可有效促進(jìn)骨折愈合，多枚空心釘?shù)尼斎肟稍鰪?qiáng)抗扭轉(zhuǎn)能力，提高其穩(wěn)定性。但其本身的螺紋對(duì)骺板的損傷較大，專家認(rèn)為［11］，骨骺未閉合的患者禁止使用空心螺釘穿過(guò)骺板；同時(shí)空心釘對(duì)于年齡較小、體質(zhì)量較小的患兒而言，體積略大，患兒無(wú)法釘入過(guò)多空心釘，影響其固定性以及抗扭轉(zhuǎn)能力。研究表明［12］，空心釘對(duì)股骨頸骨折手術(shù)患者療效顯著?？梢?，空心釘適用于成年人骨折手術(shù)中，而脛骨遠(yuǎn)段骨骺骨折多發(fā)于青少年兒童，因此空心釘并不能完全適用。根據(jù)患者情況以及骨折情況選擇合適的治療方案對(duì)患者意義重大［13］?？耸厢槍?duì)軟組織的損傷較小，有效保護(hù)血供，出血少，有效減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)骨愈合。同時(shí)克氏針固定性較強(qiáng)，可有效避免關(guān)節(jié)周圍黏連，降低對(duì)關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的影響。切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定，可清晰顯露骨折端，有效評(píng)估骨折情況以及便于復(fù)位實(shí)施［14］；克氏針置入方便，對(duì)神經(jīng)損傷較輕；克氏針雖經(jīng)過(guò)骺板，卻不會(huì)損傷骺板影響骨生長(zhǎng)發(fā)育，術(shù)后取出較為方便?？耸厢樋箟耗芰εc抗旋轉(zhuǎn)能力均較強(qiáng)，對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折患兒實(shí)用性較強(qiáng)。Super［15］等研究表明，克氏針固定較穩(wěn)，對(duì)軟組織損傷較輕，無(wú)明顯術(shù)后并發(fā)癥，安全高效，對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折患兒療效確切。這一觀點(diǎn)與本研究一致。另外手術(shù)過(guò)程中，需注意無(wú)菌操作、術(shù)后抗生素治療等，盡量避免退針以及并發(fā)癥發(fā)生。

克氏針切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折患兒療效顯著，骨折愈合較快、住院時(shí)間縮短，無(wú)明顯并發(fā)癥，安全性、高效性較強(qiáng)，值得臨床推廣。