譚紅保，肖衛(wèi)強(qiáng)，宋桂林，史向萍，趙 倩，彭毅梅，代 亞

（長沙市第四醫(yī)院，湖南師范大學(xué)附屬長沙醫(yī)院，長沙 410006）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是目前治療良心膽囊病變的常見方法和“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］，但是患者圍術(shù)期焦慮，導(dǎo)致疼痛加重［2］，且互為因果，惡性循環(huán)，影響康復(fù)。所以，如何減少圍術(shù)期焦慮，是目前亟待解決的問題。本研究旨在探討音樂療法聯(lián)合右美托咪定解決這一問題的可能性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)長沙市第四醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，試驗(yàn)前獲得病人的知情同意。選擇2020 年01月～2020 年07 月本院擇期全麻下行LC 手術(shù)、預(yù)計(jì)手術(shù)時間1h 的膽囊良性疾病患者60 例，性別不限，BMI 20～25kg/m2，年齡30～60 歲，ASA 分級I～I(xiàn)I 級。有下列情形之一者均排除出本研究：對本研究中的藥物過敏者；排除妊娠、哺乳期患者；術(shù)前有中樞神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病史；有大手術(shù)史；長期服用影響神經(jīng)精神系統(tǒng)功能藥物史（鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥等）；嚴(yán)重聽覺、視覺障礙；合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾??；有專業(yè)音樂背景的患者。參與本研究的患者隨機(jī)均分為兩組（n=30）：右美托咪定組（對照組、C 組）、音樂療法+右美托咪定組（試驗(yàn)組、M 組）。

術(shù)前一天：向兩組患者均解說焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）評分、匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表 （Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）評分、視覺模擬評分法（Visual Analogue Score，VAS）評分的使用。對照組僅進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前訪視。對試驗(yàn)組進(jìn)行訪視，評估患者的音樂背景（文化素養(yǎng)、聽音樂的興趣和頻率），并根據(jù)患者喜好選定的音樂與評估后跟患者共同商議制定的音樂，作為治療過程中的主要音樂素材。術(shù)前幫助患者植入音樂積極資源并與患者共同確定音樂療法方案。

1.2 音樂療法 試驗(yàn)組采用音樂放松法與音樂冥想法，即將音樂聆聽與音樂積極資源強(qiáng)化技術(shù)相結(jié)合，采用個體治療方式。音樂干預(yù)的具體操作如下：（1）手術(shù)前 1d，為患者進(jìn)行音樂療法評估，根據(jù)評估報告選出音樂作品 4～6 首。（2）選出其中患者最喜歡最熟悉的 1 首音樂作品，陪伴患者聆聽，為患者植入音樂積極資源，建立自信心、獲得喜悅、成功和滿足感。（3）手術(shù)開始前50min，為患者進(jìn)行肌肉漸進(jìn)式音樂放松訓(xùn)練15min，幫助患者建立安全感，伴隨放松音樂用語言引導(dǎo)患者進(jìn)入淺、中度的催眠狀態(tài)。（4）患者接受麻醉入睡后，手術(shù)進(jìn)行期停止音樂干預(yù)（5）患者于術(shù)后24 h 進(jìn)行15min 音樂干預(yù)。采用引導(dǎo)性音樂冥想法，喚醒患者的音樂積極資源并不斷強(qiáng)化。

1.3 麻醉 患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，所有患者不用術(shù)前藥。入室后靜脈輸注乳酸鈉林格氏液10mL/kg/h，常規(guī)檢測平均動脈壓（MAP），心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SPO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。局麻下橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓。兩組均于麻醉誘導(dǎo)前15min 靜脈輸注右美托咪定負(fù)荷量0.4μg/kg，隨后以0.2μg/（kg·h）速率靜脈輸注至手術(shù)結(jié)束前30min。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、順式阿曲庫胺0.15mg/kg、舒芬太尼0.4ug/kg，氣管插管后機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)為潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～15 次/分，吸呼比1：2，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45mmHg。麻醉維持：術(shù)中持續(xù)吸入七氟醚（呼氣末濃度1.5%～3%），丙泊酚、瑞芬太尼泵注維持麻醉，維持BIS40～60；間斷靜注舒芬太尼、順式阿曲庫銨，維持鎮(zhèn)痛和肌松。待患者自主呼吸、定向力恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo) 分別在入手術(shù)室5 min（T0）、用右美托咪定前5min（T1）、氣管插管即刻（T2）、手術(shù)結(jié)束即刻（T3）、拔管即刻（T4）、拔管后20min（T5），記錄MAP、HR、SpO2等指標(biāo)，并記錄術(shù)中出血量及輸液量等。

分別在術(shù)前1 天、術(shù)前25min 和術(shù)后24h 通過焦慮自評量表（SAS）評估焦慮程度；術(shù)前1 天和術(shù)后24h 通過匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表 （PSQI）評估睡眠質(zhì)量。

出手術(shù)室時及術(shù)后8h、24h、48h，采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者術(shù)后疼痛程度。評分越低則越良好，0～1 分為可靠鎮(zhèn)痛，2～3 分為鎮(zhèn)痛良好，＞3 分為鎮(zhèn)痛不全。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。所有計(jì)量資料均用計(jì)量數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)；患者年齡、性別、體重、身高、麻醉時間等均用單因素方差分析；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者的ASA 分級、性別、年齡、體重指數(shù)、麻醉時長、手術(shù)時長、輸液量、出血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料及術(shù)中情況比較（n=30）

2.2 兩組患者 MAP、HR 及 SpO2比較 試驗(yàn)組的MAP、HR 與對照組同時間點(diǎn)相比較均明顯降低（P<0.05），同時間點(diǎn)的SpO 2 比較無顯著差異性（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者SAS 評分及PSQI 評分比較 兩組患者術(shù)前1 天的SAS 評分及PSQI 評分比較無顯著差異性（P>0.05）；試驗(yàn)組術(shù)前25min 和術(shù)后24h 的SAS 評分相比同時間點(diǎn)的對照組明顯降低（P<0.05），試驗(yàn)組術(shù)后24h 的PSQI 評分相比同時間點(diǎn)的對照組明顯降低（P<0.05），見表3。

表2 兩組患者 MAP、 HR 及 SpO2 比較（n=30）

表3 兩組患者SAS評分及PSQI評分比較（n=30）

2.4 兩組患者VAS 評分比較 試驗(yàn)組的VSA 評分與對照組同時間點(diǎn)相比較均明顯降低（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者VAS評分比較（n=30）

3 討論

影響LC 患者快速康復(fù)的因素包括圍術(shù)期焦慮、疼痛。而選擇合適的藥物與方法，減輕圍術(shù)期焦慮，抑制疼痛，促進(jìn)LC 患者快速康復(fù)是目前關(guān)注的熱點(diǎn)。

圍術(shù)期焦慮是一種模糊、不安的感覺，對個人來說是未知的、非特異性的，是由于交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和內(nèi)分泌刺激導(dǎo)致的血流動力學(xué)異常［3］。圍術(shù)期焦慮是麻醉和患者恢復(fù)的不利因素，甚至可能引起各種術(shù)后并發(fā)癥［4］，從而嚴(yán)重影響快速康復(fù)。

希波克拉底曾教導(dǎo)我們“醫(yī)生有兩樣?xùn)|西能治病，一種是藥物，一種是語言”。語言是人類生命感受的主要觸媒，溝通即治療，良好的溝通是最佳的治療。當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系緊張的主要因素源于溝通障礙。醫(yī)患溝通的缺乏，導(dǎo)致醫(yī)患雙方無法進(jìn)行及時、有效的交流，不僅會影響醫(yī)療的成效，甚至可能引發(fā)醫(yī)患矛盾。而音樂療法作為一種集醫(yī)學(xué)、心理、樂理為一體的新型的治療手段，可以為醫(yī)患溝通提供橋梁，既體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷，同時又能很好的促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系。

音樂療法作為一種治療手段，其表現(xiàn)形式多種多樣，目前公認(rèn)的治療方法可以分為三大類：接受式、再創(chuàng)造式和即興演奏式［5］。研究表明，積極、正面的音樂刺激能促進(jìn)大腦合成分泌多巴胺，影響機(jī)體及情緒的變化，達(dá)到治療效果［6］。有研究表明，音樂療法可能對患者焦慮、疼痛、疲乏和生活質(zhì)量有幫助，不僅能減輕患者圍術(shù)期的緊張、焦慮等心理負(fù)面狀態(tài)，還可以通過音樂放松訓(xùn)練減輕術(shù)后疼痛，從而提高患者圍術(shù)期安全及出院率［7，8］。已經(jīng)有許多研究［9-13］指出，音樂療法不僅能緩解圍術(shù)期焦慮抑郁情緒，還可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，從而減少鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)。另外有研究［14，15］也發(fā)現(xiàn)音樂療法不但能夠提供較好的鎮(zhèn)痛作用而且能夠降低交感神經(jīng)張力，有利于對抗各種應(yīng)激，使身體、心理、精神重新恢復(fù)平衡和協(xié)調(diào)，同時還發(fā)現(xiàn)音樂療法能調(diào)節(jié)大腦皮層，改善不良情緒，消除高度緊張狀態(tài)，提高患者的應(yīng)激能力，協(xié)調(diào)機(jī)體的生理功能。還有研究［16］發(fā)現(xiàn)音樂療法可以顯著改善患者睡眠質(zhì)量，緩解焦慮抑郁癥狀。我們課題組成員在之前的研究［17］中也發(fā)現(xiàn)音樂療法能緩解患者的焦慮和緊張情緒，改善患者的人際關(guān)系，提高生活質(zhì)量，是一種患者滿意度高，值得推廣的非藥物治療方法。

為了促進(jìn)LC 患者術(shù)后快速康復(fù)，提高患者圍手術(shù)期的舒適性，音樂療法被越來越多的應(yīng)用到患者的整個圍術(shù)期。有研究［18］發(fā)現(xiàn)觸摸及音樂療法能有效改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者不良情緒，有助于穩(wěn)定患者圍手術(shù)期血壓及心率，可促進(jìn)患者預(yù)后。另外也有研究［19］發(fā)現(xiàn)個性化音樂療法有利于維持膽囊切除全麻患者在PACU 期間的血流動力學(xué)穩(wěn)定，減輕患者術(shù)后疼痛及不良反應(yīng)的發(fā)生率。因此，音樂療法已經(jīng)成為圍術(shù)期綜合治療的一種重要手段。

鹽酸右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）作為一種術(shù)中常用的新型α2-腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、催眠和交感神經(jīng)阻滯作用［20］。研究發(fā)現(xiàn)［21］右美托咪定可以抑制腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛，可以減少阿片類藥物的使用，改善不良情緒反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。本課題組之前的研究［22］，也發(fā)現(xiàn)右美托咪運(yùn)用于老年患者胃腸道手術(shù)，可以改善患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

本研究結(jié)果提示：與右美托咪定組相比較，音樂療法+右美托咪定組在術(shù)中的血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，各個時間點(diǎn)的VAS 評分均低于右美托咪定組，證實(shí)了音樂療法可以減輕患者的術(shù)后疼痛；通過SAS 評分和PSQI 評分的比較，通過音樂療法的干預(yù)，患者的焦慮程度均降低，睡眠質(zhì)量提升。

因此，基于醫(yī)學(xué)人文的音樂療法作為一種非藥物治療方法，可以增進(jìn)醫(yī)患溝通，緩解患者圍術(shù)期焦慮，聯(lián)合右美托咪定作為藥物治療，可以明顯緩解對于術(shù)中的疼痛等應(yīng)激。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文及快速康復(fù)理論指導(dǎo)下，LC 手術(shù)患者接受音樂療法聯(lián)合右美托咪定治療，能進(jìn)一步增進(jìn)醫(yī)患溝通，緩解圍術(shù)期焦慮，緩解疼痛，從而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。