曾 濤 張 寧 楊蓮花 丁萬軍

1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院內(nèi)分泌科，湖北武漢 430060；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北武漢 430000；3.武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤中心，湖北武漢 430000

盡管血液透析技術(shù)日益提高，美國腎臟病基金會NKF-K/DOKI 指南也制訂了慢性腎衰竭的營養(yǎng)操作相關(guān)指南，然而血液透析患者的營養(yǎng)不良仍然是個突出的問題[1]。15%～75%的終末期腎病患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，6%～10%的血液透析患者存在重度營養(yǎng)不良[2-3]。很多因素影響血液透析患者的營養(yǎng)不良發(fā)生、發(fā)展和持續(xù)存在的過程，我國現(xiàn)階段維持性血液透析患者的營養(yǎng)狀況并不樂觀，據(jù)2016 年上海和北京報道，我國透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為50%～70%[4]。營養(yǎng)不良是維持性血液透析患者預(yù)后預(yù)測的獨立性相關(guān)因素，可作為患者死亡率預(yù)測的指標，同時也是患者致死的危險因素。營養(yǎng)不良的發(fā)生使維持性血液透析患者并發(fā)癥增多，生活質(zhì)量下降，影響患者的總生存[5]。個體化的營養(yǎng)管理指導(dǎo)是改善患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要方法，但常規(guī)飲食宣教患者依從性較差，患者營養(yǎng)狀態(tài)改善不理想[6]。延續(xù)護理可以提供連貫的健康照顧，滿足其在居家期間的各種需求[7]。但常用的電話及家庭隨訪等延伸護理方式存在實施成本較高，實施效果欠佳等限制。隨著網(wǎng)絡(luò)平臺的發(fā)展，微信、QQ 等網(wǎng)絡(luò)平臺的普及，使基于網(wǎng)絡(luò)平臺的個性化營養(yǎng)管理對血液透析營養(yǎng)不良患者開展院外延續(xù)護理成為可能[8]。本研究探討基于網(wǎng)絡(luò)平臺的個性化營養(yǎng)管理對血液透析營養(yǎng)不良患者開展院外延續(xù)護理對維持性血液透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)、生活質(zhì)量及營養(yǎng)食譜依從性改善的影響。本研究為單中心前瞻性隨機臨床研究，經(jīng)武漢大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月～2017 年12 月我院維持性血液透析營養(yǎng)不良患者100 例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各50 例。納入標準：原發(fā)病為慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、痛風(fēng)性腎病、狼瘡性腎炎等，透析時間＞1 年；符合維持性血液透析營養(yǎng)不良診斷的患者，患者自愿配合調(diào)查，可自行填寫問卷或由調(diào)查者代寫；簽署知情同意書者，能熟練運用微信或QQ 平臺。排除標準：伴有結(jié)核、腫瘤及近期發(fā)生心力衰竭、感染等其他研究者認為有影響的疾病。本研究患者個體化飲食護理前后均采用基本相同的透析條件，基本達到透析充分。對照組50 例，其中男26 例，女24 例；年齡25～70 歲，平均（51.10±9.57）歲；文化程度：初中或以下7 例，高中或中專28 例，?？萍按髮W(xué)15 例；工作狀況：職工23 例，農(nóng)民6 例，自由職業(yè)者21 例；費用支付方式：省、市醫(yī)保32 例，農(nóng)村合作醫(yī)療14 例，普通4 例；收 入：1000～＜2000 元7 例，2000～＜4000 元15 例，4000～＜6000 元28 例。觀察組50 例，其中男29 例，女21 例；年齡27～76 歲，平均（53.10±9.56）歲；文化程度：初中或以下9 例，高中或中專26 例，?？萍按髮W(xué)15 例；工作狀況：職工20 例，農(nóng)民6 例，自由職業(yè)者24 例；費用支付方式：省、市醫(yī)保30 例，農(nóng)村合作醫(yī)療16 例，普通4 例；收入：1000～＜2000 元5 例，2000～＜4000 元15 例，4000～＜6000 元30 例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 入組后營養(yǎng)狀態(tài)評估及客觀指標檢測 于營養(yǎng)管理前，營養(yǎng)管理后6 個月分別進行營養(yǎng)狀態(tài)評估及指標檢測。營養(yǎng)狀態(tài)評估采用改良定量主觀整體評估表（modified quantitative subjective global assessment，MQSGA）包括病史、癥狀及體檢、體征共7 個項目[9]。每項定量為1 分（無變化）～5 分（非常嚴重），總分為7～35 分，其中重度營養(yǎng)不良為＜20～35 分、輕中度營養(yǎng)不良為＜10～20 分、正常營養(yǎng)≤10 分，總分越高提示營養(yǎng)狀況越差。根據(jù)此調(diào)查表，采取面對面的形式對入選患者進行營養(yǎng)狀況評估。

客觀指標檢測包括人體學(xué)測量和實驗室生化指標檢測。①人體學(xué)測量：測量肱三頭肌皮皺厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC），AMC 在透析后30 min 內(nèi)，于維持性血液透析患者血管內(nèi)瘺對側(cè)上臂測得。②實驗室生化指標檢測：抽血測定白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）、血紅蛋白（Hb）。

1.2.2 營養(yǎng)食譜依從性評估 每次血透時由專人記錄患者營養(yǎng)食譜的制訂及每日執(zhí)行情況，比較兩組患者分別實施營養(yǎng)管理后6 個月時營養(yǎng)食譜的每月平均執(zhí)行天數(shù)。

1.2.3 個性化營養(yǎng)管理護理方法 對照組：①在院透析期間采取個體指導(dǎo)和集體宣教結(jié)合，口頭宣教和書面宣教相結(jié)合的方式，鼓勵家屬參與。詳細講解合理飲食的重要意義、食譜管理的作用、食譜管理的內(nèi)容、不合理飲食的危害、維持性血液透析患者飲食常識等。指導(dǎo)鼓勵患者制訂合理的飲食計劃，指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會食品換算和膳食攝入計算。②強化飲食原則，加強對維持性血液透析患者及家屬進行維持血液透析飲食原則的指導(dǎo)，囑進食低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食以保證充足的優(yōu)質(zhì)蛋白和熱量，控制水、鉀、鈉、磷等攝入量。并將相關(guān)知識宣教冊發(fā)放患者。③指導(dǎo)食譜制訂，采用開同食譜計算器（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)），根據(jù)患者血肌酐值、血尿素氮值、人血白蛋白值、身高、體重等計算每日所需熱量、蛋白質(zhì)量等，利用計算結(jié)果給予每日推薦食譜（每輸入1 次上述數(shù)據(jù)，可計算出9 d 不同內(nèi)容的食譜）。對每個患者分別予以計算，列出個性化食譜。④監(jiān)督食譜執(zhí)行性，在院期間每日派護士監(jiān)督患者對食譜的執(zhí)行性，并對情況做好記錄。出院后通過每周電話隨訪記錄患者食譜執(zhí)行情況。觀察組在對照組的護理干預(yù)基礎(chǔ)上，通過微信、QQ 網(wǎng)絡(luò)平臺，進行延伸的個性化營養(yǎng)健康教育管理。①建立專用微信群、QQ 群：群內(nèi)有主管護師3 名、營養(yǎng)師1 名、專科醫(yī)師1 名，患者100 例。②心理指導(dǎo)：主管護師負責(zé)對患者及家屬分別進行個體心理指導(dǎo)，以改善患者食譜的執(zhí)行性，并鼓勵患者適當參加一些文體活動，以增強體質(zhì)，增加抵抗力，提高身體素質(zhì)，增進食欲。③營養(yǎng)師協(xié)助主管護師通過網(wǎng)絡(luò)平臺對觀察組患者進行延伸護理，包括患者檢查前后的結(jié)果反饋、營養(yǎng)飲食知識解答、食譜制訂及調(diào)整、個性化的營養(yǎng)指導(dǎo)等。延伸護理全程有1 名?？漆t(yī)師監(jiān)管協(xié)助。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采取SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的MQSGA 評分比較

營養(yǎng)管理前兩組MQSGA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；營養(yǎng)管理6 個月后，兩組MQSGA評分均低于營養(yǎng)管理前（均P ＜0.05），且觀察組MQSGA 評分顯著低于對照組（P ＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的MQSGA 評分比較（分，）

表1 兩組患者干預(yù)前后的MQSGA 評分比較（分，）

注：MQSGA：改良定量主觀整體評估表

2.2 兩組患者干預(yù)前后的人體學(xué)測量指標比較

營養(yǎng)管理前兩組TSF 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。營養(yǎng)管理后6 個月兩組TSF 值較營養(yǎng)管理前均明顯增加，且觀察組明顯高于對照組（P ＜0.05）。營養(yǎng)管理前兩組AMC 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。營養(yǎng)管理后6 個月，觀察組AMC 較營養(yǎng)管理前明顯增加（P ＜0.05），但對照組與營養(yǎng)管理前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），且觀察組AMC 明顯高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后的實驗室生化指標比較

營養(yǎng)管理前，兩組患者ALB、TF、Hb 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），營養(yǎng)管理后6 個月，觀察組ALB、TF、Hb 均高于對照組（均P ＜0.05）。營養(yǎng)管理后6 個月，觀察組ALB、TF、Hb 較營養(yǎng)管理前明顯增加（P ＜0.05）；對照組營養(yǎng)管理前后ALB 值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），對照組TF、Hb 值較營養(yǎng)管理前增加（P ＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者干預(yù)前后的人體學(xué)測量比較（）

表2 兩組患者干預(yù)前后的人體學(xué)測量比較（）

注：TSF：肱三頭肌皮皺厚度；AMC：上臂肌圍

表3 兩組患者干預(yù)前后的實驗室生化指標比較（g/L，）

表3 兩組患者干預(yù)前后的實驗室生化指標比較（g/L，）

注：ALB：白蛋白；TF：轉(zhuǎn)鐵蛋白；Hb：血紅蛋白

2.4 兩組患者營養(yǎng)管理依從性結(jié)果

營養(yǎng)管理后6 個月營養(yǎng)食譜每月平均執(zhí)行天數(shù)，觀察組[（29.4±0.5）d]高于對照組[（22.6±5.7）d]（P ＜0.05），觀察組患者營養(yǎng)管理依從性明顯優(yōu)于對照組。

3 討論

3.1 血液透析現(xiàn)狀

尿毒癥是終末期腎病患者的主要臨床問題，其治療手段包括血液透析、腹膜透析、腎移植等。由于腎源等多種原因的限制，能行腎移植的患者比例不足。而隨著透析技術(shù)的不斷進步及費用的進一步合理，使血透在臨床的應(yīng)用越來越廣。全國性流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示我國在透血液透析患者43 萬余人，且潛在的需血液透析患者數(shù)目巨大[10]。血液透析是腎功能衰竭重要的替代治療方案，但同時也會帶來相關(guān)的一些問題，如導(dǎo)管相關(guān)的感染、心功能不全、高血壓、營養(yǎng)不良等。

3.2 血液透析與營養(yǎng)不良

據(jù)文獻報道維持性血液透析1 年以上患者，營養(yǎng)不良的發(fā)生率可以達到30%～40%，中度營養(yǎng)不良為20%～30%，重度營養(yǎng)不良約占10%。透析患者合并營養(yǎng)不良與患者的死亡率密切相關(guān)，營養(yǎng)狀況越差患者死亡的風(fēng)險就越大[11-14]。血液透析同時預(yù)防和糾正營養(yǎng)不良問題也已引起臨床醫(yī)護人員的廣泛關(guān)注。曾濤等[15]研究發(fā)現(xiàn)：個體化的飲食護理對維持性血液透析營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)狀況有明顯改善作用。

3.3 個體化飲食護理與網(wǎng)絡(luò)平臺

個體化飲食護理是預(yù)防和糾正血液透析營養(yǎng)不良的有效手段，但僅僅通過患者在院期間的健康宣教，往往臨床效果欠佳。本研究中對照組患者經(jīng)常規(guī)飲食護理管理后6 個月，較營養(yǎng)管理前也有改善，但整體營養(yǎng)狀態(tài)改善欠佳。目前多項研究證實延伸護理在各種慢性疾病及創(chuàng)傷的康復(fù)、肥胖的治療指導(dǎo)中，起到了明顯的促進作用[16-17]。在血液透析營養(yǎng)不良的患者中實行電話隨訪及延伸護理也起到了較好的作用，由于目前臨床工作量大，患者電話溝通延伸護理存在一定弊端，如信息的準確性，便捷性、患者的依從性等[18-19]。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，各種網(wǎng)絡(luò)平臺已被大眾所熟悉和廣泛使用，使其成為開展延伸護理的重要媒介[20-22]。我們通過微信及QQ 平臺，建立了專門的個性化營養(yǎng)管理平臺。通過網(wǎng)絡(luò)平臺的文字、語音、圖片、視頻及小程序等功能，指導(dǎo)患者的食譜制訂，監(jiān)測個體化飲食的執(zhí)行，隨訪以及問題解答等。使患者及家屬得到更便捷、個性化專業(yè)飲食指導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，血液透析營養(yǎng)不良患者在接受基于網(wǎng)絡(luò)平臺的個性化營養(yǎng)管理后，營養(yǎng)狀態(tài)狀態(tài)明顯改善，同時依從性比傳統(tǒng)營養(yǎng)管理更高，值得進一步推廣。