薛琴丹 胡偉珍 吳圣杰 潘培培

[摘要] 目的 總結(jié)房室結(jié)消融聯(lián)合希氏束起搏術(shù)治療持續(xù)性心房顫動(dòng)伴心力衰竭患者術(shù)后的有效護(hù)理措施。 方法 選取2018年1月～2019年6月在我院心內(nèi)科成功行房室結(jié)消融聯(lián)合希氏束起搏術(shù)治療的持續(xù)性心房顫動(dòng)伴心力衰竭患者44例進(jìn)行術(shù)后護(hù)理干預(yù)，包括進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)、術(shù)后并發(fā)癥觀察、康復(fù)指導(dǎo)等，出院后門診隨訪至少6個(gè)月。 結(jié)果 44例患者術(shù)后有2例出現(xiàn)起搏器囊袋出血，予以延長沙袋壓迫后無出血現(xiàn)象。出院6個(gè)月后隨訪成功者為40例，患者術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為（44.2±13.0）%，明顯高于術(shù)前的（34.5±9.0）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;術(shù)后左室舒張末期容積（LVEDV）為（134.8±55.9）mL，低于術(shù)前的（162.5±57.9）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 通過對(duì)房室結(jié)消融聯(lián)合希氏束起搏術(shù)后的患者開展針對(duì)性護(hù)理，可減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，改善患者心功能，提高患者生命質(zhì)量。

[關(guān)鍵字] 房室結(jié)消融術(shù);希氏束起搏術(shù);持續(xù)性房顫;心力衰竭;護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R541.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）35-0175-04

[Abstract] Objective To summarize the effective nursing measures in patients with persistent atrial fibrillation and heart failure treated with atrioventricular node ablation combined with His bundle pacing. Methods A total of 44 patients with persistent atrial fibrillation and heart failure who successfully treated with atrioventricular node ablation combined with His bundle pacing in the cardiology department of our hospital from January 2018 to June 2019 were intervened with postoperative nursing intervention， including strict ECG monitoring， observation of postoperative complications， and rehabilitation guidance. The outpatient follow-up lasted for at least six months after discharge. Results Two of the 44 patients had pacemaker pocket bleeding after surgery. And there was no bleeding after prolonged sandbag compression. Six months after discharge， 40 patients were followed up successfully. The postoperative left ventricular ejection fraction （LVEF） was （44.2±13.0）%， which was significantly higher than that（34.5±9.0）% before surgery （P<0.01）. The ventricular end-diastolic volume（LVEDV） after surgery was（134.8±55.9） mL， which was lower than that （162.5±57.9） mL before surgery（P<0.05）. Conclusion The targeted nursing of patients after atrioventricular node ablation combined with His bundle pacing can reduce postoperative complications， help patients recover after surgery， improve patients' cardiac function， and improve their quality of life.

[Key ords] Atrioventricular node ablation; His bundle pacing; Persistent atrial fibrillation; Heart failure; Nursing

心房顫動(dòng)簡稱房顫，是臨床上一種常見的心律失常，臨床上可分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫。房顫時(shí)患者心室自主心律快、舒張期縮短、心室灌注減少，久而久之極易導(dǎo)致心力衰竭。房顫消融術(shù)治療陣發(fā)性房顫效果較好，而持續(xù)性房顫患者存在消融失敗或消融術(shù)后復(fù)發(fā)等問題，消融成功率低于50%[1]。反復(fù)的消融手術(shù)，無疑增加了患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且患者的心力衰竭癥狀得不到有效改善。近年來，對(duì)于持續(xù)性房顫伴心力衰竭患者，特別是藥物治療不佳時(shí)，有些專家予以房室結(jié)消融術(shù)來控制心室自主心律，聯(lián)合雙心室起搏或右心室起搏給予起搏支持。但此術(shù)式并非最理想的手術(shù)方式，有學(xué)者對(duì)持續(xù)性房顫伴心力衰竭患者進(jìn)行房室結(jié)消融聯(lián)合希氏束起搏術(shù)，發(fā)現(xiàn)患者LVEF值明顯提高、心功能得到改善[2]。我院心內(nèi)科采用此聯(lián)合手術(shù)方法成功治療患者44例，并對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月～2019年6月在我院心內(nèi)科行房室結(jié)消融聯(lián)合希氏束起搏術(shù)治療的持續(xù)性房顫伴心力衰竭患者44例，其中男28例，女16例;平均年齡為（70.3±9.9）歲;合并高血壓24例，糖尿病11例，冠心病10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為持續(xù)性房顫患者伴心力衰竭;（2）患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的心臟瓣膜病;（2）急性心肌梗死;（3）合并嚴(yán)重的肝腎功能不全。

1.2方法

（1）希氏束起搏術(shù)（HBP）：將胸外上象限皮膚切開制作皮下起搏器囊袋，穿刺腋靜脈，送入標(biāo)測(cè)導(dǎo)管至His區(qū)域，見His電位，測(cè)定感知，閾值、阻抗等符合要求，高能量起搏無膈刺激，調(diào)整導(dǎo)線張力，固定導(dǎo)線，植入起搏器至囊袋。（2）房室結(jié)消融術(shù)：右股靜脈局麻下穿刺，植入7 F鞘管，送入冷鹽水消融導(dǎo)管至房室結(jié)，行房室結(jié)消融，溫度設(shè)置為40℃，能量為30 W，持續(xù)消融成功后，心律為房顫伴Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，觀察10 min無恢復(fù)，手術(shù)成功。

1.3術(shù)后護(hù)理

1.3.1體位與活動(dòng)護(hù)理? 術(shù)后予以鎖骨下創(chuàng)口沙袋壓迫6 h，肩部制動(dòng)8 h，腹股溝穿刺處沙袋壓迫2 h，下肢制動(dòng)6 h。觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及雙足的皮膚溫度，并進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比。指導(dǎo)患者術(shù)后可適當(dāng)活動(dòng)術(shù)側(cè)肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手指關(guān)節(jié)，并進(jìn)行術(shù)側(cè)下肢主動(dòng)或被動(dòng)的踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防VTE的發(fā)生[3]。囑患者平臥8 h，制動(dòng)解除后不可立即下床活動(dòng)，可床頭搖高，取坐位或半坐臥位半小時(shí)，若無頭暈等不適，方可下床活動(dòng)，并觀察患者活動(dòng)后創(chuàng)口有無出血及皮下血腫等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.2病情管理

1.3.2.1生命體征記錄與觀察? 術(shù)后返回病房立即予心電監(jiān)護(hù)24～48 h，密切觀察患者神志、心率、血壓、血氧飽和度和自覺癥狀?；颊呷舫霈F(xiàn)血壓降低、血氧飽和度降低、胸悶等不適，立即匯報(bào)醫(yī)生。

1.3.2.2術(shù)后心電圖觀察? 觀察起搏器起搏和感知功能是否良好、是否存在起搏釘及心室去極化波形。患者術(shù)后心電圖應(yīng)為心房率與術(shù)前無差別，波形仍為f波，心室為HBP起搏心率。HBP起搏有兩種心電圖表現(xiàn)，一種為選擇性HBP，是指激動(dòng)從蒲肯野纖維傳導(dǎo)，心電圖表現(xiàn)為從希氏束奪獲至心室開始除極的時(shí)間約等于HV間期，起搏后的QRS-T波形態(tài)與自身QRS-T波形態(tài)一致，起搏釘?shù)絈RS波起點(diǎn)的間期與自身希氏電位到QRS波的間期相同;一種為非選擇性HBP，是指激動(dòng)奪獲希氏束及周圍心室肌，同時(shí)從蒲肯野纖維及右前間隔心肌傳導(dǎo)，心電圖表現(xiàn)為QRS波為兩部分激動(dòng)的融合，起搏釘?shù)絈RS起點(diǎn)的間期短于自身希氏電位到QRS波的間期，起搏的QRS波寬度比自身QRS波寬度要寬[4]。

1.3.3并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

1.3.3.1感染? 原因：（1）手術(shù)時(shí)間長。因?yàn)橄Ｊ鲜鸩g(shù)中將導(dǎo)線準(zhǔn)確固定在希氏束區(qū)域并保證穩(wěn)定的過程較為復(fù)雜，難度較大，手術(shù)時(shí)間比普通起搏器長[5]。（2）抗凝藥物的應(yīng)用?；颊唛L期服用抗凝藥物，起搏器囊袋易出血，積血可增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。為預(yù)防術(shù)后感染，術(shù)前半小時(shí)及術(shù)后12 h予以頭孢唑啉針靜脈滴注。44例患者中有3例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，2例最高體溫不超過38.0℃，1例不超過38.5℃，查各項(xiàng)感染指標(biāo)均無異常，予以物理降溫，繼續(xù)觀察，患者3 d后體溫均恢復(fù)正常。

1.3.3.2 創(chuàng)口相關(guān)并發(fā)癥? 創(chuàng)口相關(guān)并發(fā)癥包括創(chuàng)口出血、皮下血腫和氣腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺;創(chuàng)口出血包括起搏器囊袋出血及腹股溝創(chuàng)口出血。持續(xù)性房顫患者由于一直服用抗凝藥物，僅手術(shù)當(dāng)天暫服一次，所以術(shù)中及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較普通患者高。告知患者術(shù)后嚴(yán)格遵醫(yī)囑制動(dòng)，肩部制動(dòng)8 h，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)6 h。制動(dòng)期間床上大小便，使用便盆時(shí)告知家屬，應(yīng)平行抬起患者臀部插入便盆，術(shù)側(cè)大腿彎曲不可超過20°。如果腹股溝穿刺點(diǎn)上方出現(xiàn)包塊且壓痛明顯，可能的原因?yàn)楦构蓽涎[、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺。一旦發(fā)現(xiàn)，予以聽診有無搏動(dòng)性雜音。無雜音者一般為血腫，應(yīng)觀察其大小、范圍及硬度，予以繼續(xù)沙袋加壓，延遲患者肢體制動(dòng)時(shí)間[6]。聽診有雜音，應(yīng)早期予以B超確認(rèn)雜音性質(zhì)，如果確認(rèn)為假性動(dòng)脈瘤或者動(dòng)靜脈瘺，可在B超下按壓使其閉合。本組病例中未見皮下血腫、氣腫、動(dòng)靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤。起搏器囊袋出血多由于術(shù)中傷及小血管止血不徹底導(dǎo)致。本組中有1例患者術(shù)后返回病房數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)囊袋出血，予以換藥，繼續(xù)沙袋加壓止血，術(shù)后第1天仍有少量出血，予以沙袋間歇壓迫，術(shù)后第2天無出血現(xiàn)象。有1例患者術(shù)后第1天活動(dòng)后出現(xiàn)鎖骨下創(chuàng)口少量滲血，予以沙袋間歇加壓止血，術(shù)后第2天，無出血現(xiàn)象。

1.3.3.3心包積液及心包填塞? 希氏束起搏術(shù)與常規(guī)起搏不同，它的電極不是安放于心尖部，而是在近間隔處，不易導(dǎo)致心臟穿孔。但在射頻消融過程中如果導(dǎo)管選擇不當(dāng)或者操作者用力過大導(dǎo)致心肌穿孔或者冠狀靜脈竇破裂，可導(dǎo)致心包積液甚至心包填塞。所以護(hù)理上應(yīng)注意觀察患者的主訴，癥狀及生命體征變化，有無胸悶、頸靜脈怒張、血壓降低、血氧飽和度下降等癥狀。一旦患者出現(xiàn)心包填塞，護(hù)士應(yīng)盡早識(shí)別，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，急測(cè)血常規(guī)、血生化、凝血功能，予以配血，協(xié)助醫(yī)生床旁心包穿刺引流。若患者出血量較大，或引流后血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)患者立即予以外科修補(bǔ)術(shù)。本組病例中未見心包積液和心包填塞。

1.3.4 疼痛管理? 房室結(jié)消融聯(lián)合希氏束起搏術(shù)的手術(shù)創(chuàng)口除了鎖骨下創(chuàng)口外，增加了腹股溝創(chuàng)口，術(shù)后制動(dòng)范圍增大，患者囊袋切口疼痛及腰背部酸痛更加明顯，護(hù)理上應(yīng)注重患者疼痛的評(píng)估與管理。正常情況下，切口疼痛發(fā)生在麻醉藥失效后的數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等。術(shù)后立即進(jìn)行患者疼痛評(píng)估，可用數(shù)字疼痛評(píng)分法，并且分析患者疼痛的原因。分值≤3分者，予以心理干預(yù)，應(yīng)用放松技術(shù)，深呼吸、聽音樂等，并使患者對(duì)手術(shù)有正確的認(rèn)識(shí)，盡快完成角色轉(zhuǎn)換，減輕患者焦慮、提高疼痛閾值;分值≥4分者，每4小時(shí)評(píng)估1次，疼通較劇烈的患者，可予以鎮(zhèn)痛藥物。腰背部酸痛者，指導(dǎo)家屬予以按摩腰背部。腹股溝穿刺點(diǎn)周圍疼痛可能原因是腹股溝血腫、假性動(dòng)脈瘤等，應(yīng)告知醫(yī)生，立即予以B超確認(rèn)?；颊叱霈F(xiàn)起搏器囊袋切口劇烈疼痛時(shí)，可觀察是否因?yàn)樯炒鼔浩炔划?dāng)引起，有研究顯示，術(shù)后切口壓迫不當(dāng)極易引起傷口出血或起搏器囊袋血腫，影響囊袋外側(cè)皮膚血液循環(huán)，致使皮膚發(fā)生缺血壞死、傷口愈合不良、增加切口疼痛[7]?？烧{(diào)整沙袋壓迫的位置或角度，觀察患者疼痛是否減輕。本組中有5例患者訴創(chuàng)口疼痛劇烈，分值>6分，遵醫(yī)囑予以去痛片1片口服，1 h后患者疼痛評(píng)分均<3分。

1.3.5 康復(fù)管理? 起搏器術(shù)后患者特別是老年患者，如果術(shù)側(cè)肢體長時(shí)間不敢向上或向外活動(dòng)，肩袖肌群由于血壓循環(huán)不暢，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，極易導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，所以應(yīng)指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)行早期的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。有學(xué)者觀察到早期肩關(guān)節(jié)的康復(fù)護(hù)理可促進(jìn)患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并有效降低老年患者肩周炎的發(fā)生率[8-9]。術(shù)后可從握拳運(yùn)動(dòng)，緩慢過渡到肩部外展、前屈、后伸、旋臂、攀巖運(yùn)動(dòng)，以循序漸進(jìn)的原則，每天一過渡，每次15 min，每天3次。本組患者術(shù)后未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙。

1.3.6心理管理? 永久性心臟起搏器植入患者由于缺乏對(duì)手術(shù)安全性的了解，術(shù)后常出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[10]。聯(lián)合手術(shù)是兩種手術(shù)方式同時(shí)進(jìn)行，患者的焦慮癥狀更加明顯，術(shù)后應(yīng)對(duì)患者予以心理干預(yù)，告知患者手術(shù)很成功，消除患者疑慮。并且患者術(shù)后制動(dòng)范圍較大及創(chuàng)口疼痛也會(huì)帶來強(qiáng)烈的不適感，從而會(huì)引發(fā)一些負(fù)性情緒。護(hù)理人員應(yīng)向患者講解肩部和術(shù)側(cè)大腿制動(dòng)的必要性，以及傷口疼痛的不可避免性，并告知家屬術(shù)后不間斷陪伴和心理安慰，緩解患者的不良心理情緒。

1.3.7隨訪管理

1.3.7.1起搏器程控隨訪? 出院后分別于1、3、6個(gè)月進(jìn)行起搏器程控隨訪，測(cè)量并記錄起搏參數(shù)及閾值，如果各參數(shù)未見異常，以后每6個(gè)月1次程控隨訪。

1.3.7.2心內(nèi)科門診隨訪? 術(shù)后1、3、6個(gè)月心內(nèi)科門診隨訪，監(jiān)測(cè)凝血功能及心臟超聲，觀察患者LVEF值及左室舒張末期容積、心房和心室內(nèi)徑，及心功能有無改善。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用n表示，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

44例患者均成功行房室結(jié)消融+希氏束起搏術(shù)，術(shù)后有2例出現(xiàn)起搏器囊袋出血，予以延長沙袋壓迫后無出血現(xiàn)象。出院后6個(gè)月成功隨訪患者為40例，患者術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為（44.2±13.0）%，明顯高于術(shù)前的（34.5±9.0）%（P<0.01）;術(shù)后左室舒張末期容積（LVEDV）為（134.8±55.9）mL，低于術(shù)前的（162.5±57.9）mL（P<0.05）。

3 討論

研究顯示，長期快而不規(guī)律的心室頻率會(huì)造成心臟結(jié)構(gòu)及功能受損，增加患者病死率[11]。所以在心房顫動(dòng)管理中，控制心室自主心律是治療的重要組成部分。心房顫動(dòng)的發(fā)生可直接降低心臟泵血功能，導(dǎo)致心力衰竭的加重，而心力衰竭可增加心房壓力，繼而增加心房間質(zhì)纖維化，加重心房顫動(dòng)[12-13]。研究顯示，心力衰竭合并心房顫動(dòng)患者遠(yuǎn)期預(yù)后普遍較差，多數(shù)患者面臨著再入院、住院時(shí)間延長及住院期間死亡的風(fēng)險(xiǎn)[14]。對(duì)于癥狀顯著但通過藥物心室自主心律仍控制不佳的持續(xù)性房顫伴心功能不全的患者，房室結(jié)消融后無論行雙心室起搏還是右心室起搏，均不是最理想的起搏方式。HBP是一種較理想的生理性起搏，它能夠保持相對(duì)正常的心室電激動(dòng)順序和心室收縮同步性，獲得較好的血流動(dòng)力學(xué)效果[15-16]。Deshmukh等[17]首次報(bào)道了對(duì)永久性HBP的臨床研究，對(duì)14例慢性房顫合并心力衰竭患者采用房室結(jié)消融后HBP的治療策略，隨訪36個(gè)月后患者LVEDV、左室收縮末期內(nèi)徑、LVEF、心胸比均明顯改善。Huang等[18]對(duì)52例心房顫動(dòng)藥物治療下心室自主心律控制不佳伴心力衰竭患者進(jìn)行了房室結(jié)消融+HBP治療，平均隨訪20個(gè)月，發(fā)現(xiàn)患者LVEDV減小、LVEF降低，患者相對(duì)射血分?jǐn)?shù)比患者LVEF改善更多，伴心功能分級(jí)改善，并且使用利尿劑控制心力衰竭的患者數(shù)量減少。有學(xué)者將部分房室結(jié)消融后雙心室起搏無改善患者的治療方式升級(jí)為HBP，使其心功能明顯提高[19]，提示房室結(jié)消融聯(lián)合HBP是一種更為有效的治療方法。所以持續(xù)性房顫伴心力衰竭患者應(yīng)用HBP聯(lián)合房室結(jié)消融術(shù)對(duì)其心功能的改善更佳，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生和患者的不適感，提高其生存質(zhì)量。護(hù)理人員應(yīng)注重患者術(shù)后并發(fā)癥的觀察與預(yù)防、康復(fù)管理及心理管理，使患者得到更有效的康復(fù)。但患者的出院隨訪管理更加重要，因?yàn)榛颊咝g(shù)后房顫心率仍持續(xù)存在。研究顯示，與無房顫人群相比，有房顫的人群發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)增加5倍[20]。所以患者出院后仍然需要繼續(xù)服用抗凝藥物來預(yù)防血栓栓塞事件的發(fā)生?；颊叱鲈簳r(shí)應(yīng)告知其出院后按時(shí)服藥、定期門診隨訪、檢測(cè)起搏器參數(shù)、復(fù)查心功能。但部分患者未認(rèn)識(shí)到抗凝治療的重要性，導(dǎo)致服藥依從性下降[21-22]，引起抗凝質(zhì)量差，甚至遠(yuǎn)低于有效的抗凝水平[23]，影響患者治療效果。所以在患者出院后門診隨訪時(shí)，應(yīng)詢問患者口服抗凝藥情況，口服華法林抗凝的患者需定期檢測(cè)凝血功能，維持國際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）水平在2～3之間。服用新型抗凝藥物如利伐沙班或達(dá)比加群酯的患者，雖然用藥依從性較使用華法林的患者高[24]，但因?yàn)樗幬飪r(jià)格昂貴，也易出現(xiàn)服藥不規(guī)律或擅自停藥的現(xiàn)象，所以對(duì)患者的服藥情況也應(yīng)加以關(guān)注。除此之外，還要告知患者關(guān)注自身癥狀，如有無肢體麻木乏力、口角歪斜、胸悶、呼吸困難等不適，警惕腦卒中和肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2020-05-21）