酈岳 王益斐 朱偉東 馬黃鋼 周楊 李國法

[摘要] 目的 研究黃連解毒湯對膿毒癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的情況發(fā)生和供給量及營養(yǎng)支持時間的影響。 方法 選取2018年1月～2019年9月收住諸暨市中醫(yī)院ICU的符合“毒熱證和瘀血證”的膿毒癥患者78例，隨機分為對照組（常規(guī)西醫(yī)治療）與干預組（黃連解毒湯治療），每組各39例，分析兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)熱卡達標率，目標熱卡達標時間，血清清蛋白、前白蛋白、血紅蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白的各項營養(yǎng)指標，并觀察機械通氣時間、ICU住院時間和60 d死亡率的整體預后指標。 結(jié)果 對照組喂養(yǎng)不耐受總發(fā)生率為66.67%，干預組為23.08%，干預組明顯低于對照組（P<0.05）。對照組與干預組的耐受情況相比，第10天、第14天，干預組耐受情況明顯升高（P<0.05）。干預組患者血清清蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平在第7天、第10天和第14天顯著高于對照組（P<0.05）。干預組患者機械通氣時間、ICU住院時間明顯短于對照組（P<0.05），干預組患者60 d病死率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 黃連解毒湯能減少腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生，早期達到目標熱卡，改善患者的營養(yǎng)狀況，縮短機械通氣時間和ICU住院時間。

[關(guān)鍵詞] 黃連解毒湯;膿毒癥;腸內(nèi)營養(yǎng);營養(yǎng)支持時間

[中圖分類號] R277.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）35-0096-05

[Abstract] Objective To study the effect of Huanglian Jiedu Decoction on the incidence of enteral nutritional intolerance， the supply amount and nutritional support time in patients with sepsis. Methods A total of 78 sepsis patients with "toxic heat syndrome and blood stasis syndrome" who were admitted to the ICU in Zhuji Traditional Chinese Medicine Hospital from January 2018 to September 2019 were randomly divided into the control group （treated with conventional western medicine treatment）， the intervention group（treated with Huanglian Jiedu Decoction）， with 39 cases in each group. The intestinal nutritional heat calories compliance rate， target heat calories compliance time， albumin， prealbumin， hemoglobin， and transferrin in the two groups were analyzed. Overall prognostic indicators of mechanical ventilation time， ICU hospital stay， and 60-day mortality were observed. Results Comparative analysis of feeding intolerance in the two groups showed that the incidence of feeding intolerance in the control group was 66.67%， the incidence of feeding intolerance in the intervention group was 23.08%， and the incidence of feeding intolerance of the intervention group was lower than the control group（P<0.05）. Compared with that of the control group， the tolerance of the intervention group increased significantly on the 10th and 14th days（P<0.05）. The levels of albumin， prealbumin， hemoglobin， and transferrin in the intervention group were significantly higher than those in the control group on the day 7， 10， and 14（P<0.05）. The mechanical ventilation time and ICU hospitalization time in the intervention group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）， and the 60-day mortality rate was lower in the intervention group than in the control group， but there was no significant difference（P>0.05）. Conclusion Huanglian Jiedu Decoction can reduce the incidence of enteral nutrition intolerance， reach the target heat calories early，improve the nutritional status of patients， shorten the mechanical ventilation time and ICU hospitalization time.

[Key words] Huanglian Jiedu Decoction; Sepsis; Enteral nutrition; Nutritional support time

膿毒癥是重癥監(jiān)護室（ICU）最為常見的一種比較復雜的關(guān)系到患者生命的臨床綜合征[1]。膿毒癥的主要特征是宿主對感染的全身炎性免疫反應，后期伴隨較為嚴重的感染、創(chuàng)傷、休克等危險疾病，膿毒癥病因復雜，但可供選擇的治療方案十分有限，盡管臨床研究不斷進步，醫(yī)護人員水平也相對提高，對于膿毒癥病理和發(fā)病機制的了解水平也不斷上升，但膿毒癥的發(fā)病率仍然呈上升趨勢，且因為該病的死亡率居高不下，在感染領(lǐng)域仍是研究的重點[2-3]。膿毒癥的發(fā)病最容易導致胃腸功能受損，主要原因是胃腸道細菌定植，應激狀態(tài)下會導致腸道血流量減少、腸功能受損、胃黏膜萎縮、胃腸平滑肌變薄、胃腸蠕動無力、消化酶活性降低[4]。所以要注重腸內(nèi)營養(yǎng)以保護重癥患者的胃腸功能、促進胃腸蠕動、提高局部和全身免疫功能，以改善預后，故營養(yǎng)實施已成為膿毒癥患者治療的重要組成部分，在救治中發(fā)揮重要的作用。然而，膿毒癥患者急性期胃腸道麻痹、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，致使營養(yǎng)理論和臨床實踐有較大差距，事實上膿毒癥患者廣泛存在喂養(yǎng)不足、營養(yǎng)不良的狀況[5]。黃連解毒湯原載于《肘后備急方》，由黃連、黃柏、黃芩、桅子組成，被視為清熱解毒的代表方，具有瀉火解毒之功效，主治一切實熱火毒、三焦熱盛之證。黃連解毒湯廣泛應于治療火熱熾盛證引起的各系統(tǒng)疾病，是典型的證候類藥物[6]。有研究顯示，黃連解毒湯可以緩解膿毒癥的癥狀[7]。因此，提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性和規(guī)范醫(yī)護人員的腸內(nèi)營養(yǎng)流程是當前營養(yǎng)實施面臨的兩個重要難題。本研究以“規(guī)范化腸內(nèi)營養(yǎng)流程”為臨床實踐的依托，充發(fā)揮中醫(yī)藥特色提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，改善膿毒癥患者的預后工作，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選取2018年1月～2019年9月收住諸暨市中醫(yī)院的膿毒癥患者78例，隨機分為對照組（常規(guī)西醫(yī)治療）與干預組（黃連解毒湯治療），每組各39例。西醫(yī)診斷標準：（1）參照2016年SEPSIS 3.0膿毒癥診斷標準，膿毒癥是宿主對感染反應失調(diào)而致的危及生命的器官功能障礙，SOFA評分增加≥2分。（2）開始機械通氣4 h內(nèi)，且預計機械通氣時間大于24 h機械通氣[7]。中醫(yī)診斷標準：參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效的標準》執(zhí)行，熱毒證主癥為高熱持續(xù)不退，舌質(zhì)紅絳，脈數(shù);次癥為煩躁，神昏、惡心嘔吐;瘀血證主癥為紫紺，神昏譫語，舌質(zhì)紫暗，脈澀或沉遲;次癥為氣促喘憋，氣短無力，斑疹隱隱。符合1項主癥+1項次癥即可確診[8]。確診為膿毒癥的患者，年齡21～84歲，心率>90次/min，呼吸>30次，PaCO2<32 mmHg，白細胞計數(shù)>12×109/L，未成熟粒細胞>10%，并簽署知情同意書。排除標準：存在其他疾病綜合征者，患有急性心肌梗死者，急性中毒者，精神疾病者，胃腸道功能衰竭、腹腔內(nèi)感染和腸梗阻者，拒絕簽署知情同意書者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

本研究采用隨機對照試驗，使用常規(guī)西醫(yī)治療作為對照組（n=39），使用黃連解毒湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療（液體復蘇、抗感染、血管活性藥物、機械通氣等工作）為干預組（n=39）。

1.2.1 對照組? 根據(jù)2016年國際膿毒癥指南給予治療，休克患者早期EGDT、呼吸循環(huán)支持，積極抗感染、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，血流動力學穩(wěn)定者盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)支持[9]。共14 d，給予液體復蘇、抗感染、血管活性藥物使用，機械通氣等在內(nèi)的常規(guī)治療。

1.2.2 干預組? 給予黃連解毒湯，每次100 mL，初始泵入速度為20 mL/h，每天2次，療程為14 d。給予包括液體復蘇、抗感染、血管活性藥物使用，機械通氣等在內(nèi)的常規(guī)治療。

78例患者設定的目標熱卡量相同，在確診膿毒癥后24 h內(nèi)置入鼻空腸營養(yǎng)管，經(jīng)X線攝片確定營養(yǎng)管的準確位置。每日計算輔助腸內(nèi)營養(yǎng)的量，在胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以提供80%的目標熱卡量時，減少或停止輔助腸外營養(yǎng)支持，14 d后停藥一周，再開始下一個療程用藥。兩組患者保證25～30 kcal/（kg·d）的熱卡攝入和1.5 g/（kg·d）蛋白質(zhì)的攝入，熱卡的達標率標準為前3 d為30%，第3～7天為60%，第7天以后為100%。

1.3 觀察指標

按照第3天、第5天、第7天、第10天、第14天的時間點收集各項指標。然后進行樣本留存，按照確定的收集各項指標的時間點，進行指標收集，每時間點的清晨抽取空腹外周靜脈血5 mL送檢。測量腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分耐受評分包含10個小項，每個小項5分，耐受為5分，一般3分，不耐受0分。統(tǒng)計腸內(nèi)營養(yǎng)熱卡達標率、目標熱卡達標時間。采用瑞士羅氏公司自動生化分析儀檢驗血清清蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白各項營養(yǎng)指標，利用血紅蛋白檢測儀檢測血紅蛋白的營養(yǎng)指標，并觀察機械通氣時間、ICU住院時間和60 d死亡率的整體預后指標。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組間采用t校驗;計數(shù)資料用頻數(shù)、率表示，組間比較采用Person χ2檢驗，重復測量用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較

兩組治療前平均年齡、BMI、APACHEⅡ評分、SOFA評分、確診后開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組患者的基臟器受損情況，感染部位以及基礎(chǔ)疾病比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組喂養(yǎng)不耐受情況療效比較

對照組不耐受人數(shù)26例，喂養(yǎng)不耐受總發(fā)生率為66.67%，干預組不耐受人數(shù)9例，喂養(yǎng)不耐受總發(fā)生率為23.08%，干預組顯著低于對照組（P<0.05）。對照組與干預組的耐受情況相比，第3天、第5天、第7天比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），第10天、第14天，干預組耐受情況明顯升高（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組熱卡達標率和達標時間比較

干預組未達標人數(shù)（5例）顯著低于對照組（17例）（P<0.05），熱卡達標率和達標時間情況，干預組第5天、第7天、第10天、第14天熱卡達標率均高于對照組，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組各項營養(yǎng)指標比較

對照組和干預組患者的血清清蛋白、前白蛋白、血紅蛋、轉(zhuǎn)鐵蛋白在第3天、第5天比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。第7天、第10天和第14天，干預組患者血清清蛋白、前白蛋白、血紅蛋、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平顯著高于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組患者整體預后指標分析

干預組患者機械通氣時間、ICU住院時間明顯低于對照組（P<0.05），干預組患者60 d病死率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

膿毒癥是創(chuàng)傷與感染的多發(fā)因素，患者本身機體對細菌、病毒、真菌等產(chǎn)生全身劇烈的炎癥反應，從而導致機體免疫下降和微循環(huán)障礙等臨床綜合征[10-11]。膿毒癥患者一般會出現(xiàn)代謝分解加快、營養(yǎng)障礙，蛋白質(zhì)無法合成，且其分解也逐漸增強，消耗能量增加，引起低蛋白血癥的發(fā)生，長此以往，如不及時治療，患者的抵抗力慢慢下降，身體會出現(xiàn)代謝紊亂的現(xiàn)象，導致死亡率成倍增加[12-13]。所以，臨床上需要采取及時有效的治療方案，給予患者營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持主要以腸內(nèi)營養(yǎng)方式為主，因為腸內(nèi)營養(yǎng)能夠提供更為全面的營養(yǎng)物質(zhì)讓患者吸收，保護腸道屏障的功能，促進腸道蠕動、消化。而黃連解毒湯可以防止腸內(nèi)細菌和毒素的全身吸收。

對照組不耐受人數(shù)26例，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為66.67%，干預組不耐受人數(shù)9例，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為23.08%，干預組顯著低于對照組（P<0.05）。對照組與干預組的耐受情況相比，第3天、第5天、第7天比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），第10天、第14天，干預組耐受情況明顯升高（P<0.05）;干預組未達標人數(shù)顯著低于對照組（P<0.05），熱卡達標率和達標時間情況，干預組第5天、第7天、第10天、第14天熱卡達標率均高于對照組，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。說明黃連解毒湯的長效作用能阻止腸內(nèi)細菌和毒素的吸收，增強腸內(nèi)免疫力，使患者熱卡達標率逐漸上升。研究顯示腸內(nèi)上皮細胞及腸道酶菌系統(tǒng)是吸收的主要屏障，研究中藥腸吸收動力學可以了解腸內(nèi)酶及其細胞的屏障作用對藥物吸收的影響[14]。膿毒癥病因主要以溫熱之邪為主，該病發(fā)病急驟，病死率高[15]。黃連解毒湯始載于《肘后備急方》，名見于《外臺秘要》，由黃連、黃芍、川黃柏、桅子組成，其中黃連為君藥，歸心經(jīng)，可清泄傳變后厥少之火[16-17]。根據(jù)現(xiàn)代藥理學及醫(yī)學方解研究，黃連解毒湯中各味藥的有效成分如小檗堿、黃連素等均具有一定的抗感染作用，可用于治療消化性潰瘍[18]。

兩組患者的血清清蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白在第3天、第5天比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。第7天、第10天和第14天，干預組患者血清清蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平顯著高于對照組（P<0.05）。說明黃連解毒湯對膿毒癥患者治療后營養(yǎng)蛋白呈現(xiàn)上升趨勢，能使營養(yǎng)早期達標，滿足患者腸內(nèi)營養(yǎng)需求。這與王磊等[19]研究結(jié)果一致，黃連解毒湯可促進腸內(nèi)營養(yǎng)吸收。對機械通氣時間、ICU住院時間，黃連解毒湯干預后會明顯升高，研究發(fā)現(xiàn)給予腸內(nèi)營養(yǎng)可有效改善患者預后[20]。給予黃連解毒湯干預可以有效降低患者的住院時間，提高患者生存質(zhì)量，對膿毒癥患者治療起到保護作用[21]。

綜上所述，針對毒熱證及瘀血證膿毒癥患者，使用黃連解毒湯能減少腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生，早期達到目標熱卡，改善患者的營養(yǎng)狀況，縮短機械通氣時間和ICU住院時間，從而減少醫(yī)療費用的支出，具有一定的社會經(jīng)濟效益。

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（收稿日期：2020-07-25）