毛益輝 陳曦

[摘要] 目的 分析2型糖尿病并發(fā)白內(nèi)障合并閉角型青光眼患者應(yīng)用超聲乳化術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)的治療效果。方法 回顧性分析2016年1月～2019年12月本院收治的130例130眼糖尿病并發(fā)白內(nèi)障合并閉角型青光眼患者，根據(jù)手術(shù)方式分為研究組（白內(nèi)障超聲乳化+房角分離術(shù)）和對(duì)照組（白內(nèi)障超聲乳化+小梁切除術(shù)），對(duì)比兩組視力、眼壓和并發(fā)癥。 結(jié)果 術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月，研究組最佳矯正視力分別為（0.15±0.03）LogMAR、（0.16±0.02）LogMAR、（0.14±0.03）LogMAR、（0.14±0.02）LogMAR，對(duì)照組分別為（0.20±0.04）LogMAR、（0.19±0.05）LogMAR、（0.19±0.06）LogMAR、（0.20±0.05）LogMAR;兩組最佳矯正視力均較術(shù)前明顯提高，但研究組術(shù)后視力高于對(duì)照組（P<0.05）;研究組眼壓分別為（15.7±3.3）mmHg、（14.0±2.1）mmHg、（14.5±1.4）mmHg、（14.4±1.3）mmHg，對(duì)照組分別為（15.5±2.5）mmHg、（14.3±1.9）mmHg、（14.6±1.5）mmHg、（17.5±2.2）mmHg;其中術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后3個(gè)月研究組低于對(duì)照組（P<0.05）;研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.15%，低于對(duì)照組的18.46%（P<0.05）。 結(jié)論 超聲乳化術(shù)與房角分離術(shù)聯(lián)合應(yīng)用能促進(jìn)2型糖尿病并發(fā)白內(nèi)障合并閉角型青光眼患者術(shù)后眼壓的控制，且并發(fā)癥發(fā)生率更低。

[關(guān)鍵詞] 白內(nèi)障;閉角型青光眼;超聲乳化;房角分離術(shù);小梁切除

[中圖分類號(hào)] R779.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）35-0058-04

[Abstract] Objective To analyze the therapeutic effect of phacoemulsification combined with goniosynechialysis in patients with type 2 diabetes complicated with cataract and angle-closure glaucoma. Methods One hundred thirty cases（130 eyes） of diabetic cataract combined with angle-closure glaucoma admitted in our hospital from January 2016 to December 2019 were retrospectively analyzed. According to the operation method， the patients were divided into the study group（cataract phacoemulsification+goniosynechialysis） and the control group（cataract phacoemulsification+trabeculectomy）. The visual acuity， intraocular pressure and complications between the two groups were compared. Results One day， one week， one month and three months after the operation， the best-corrected visual acuity of the study group was（0.15±0.03） LogMAR， （0.16±0.02） LogMAR， （0.14±0.03） LogMAR and （0.14±0.02） LogMAR; the best-corrected visual acuity of the study group was（0.20±0.04） LogMAR， （0.19±0.05） LogMAR， （0.19±0.06） LogMAR and （0.20±0.05） LogMAR， respectively. The best-corrected visual acuity of two groups after the operation was higher than that before the operation. And the postoperative visual acuity of the study group was higher than that of the control group（P<0.05）. One day， one week， one month and three months after the operation， the intraocular pressure of the study group was（15.7±3.3） mmHg， （14.0±2.1） mmHg， （14.5±1.4） mmHg， （14.4±1.3） mmHg. The intraocular pressure of the control group was（15.5±2.5） mmHg， （14.3±1.9） mmHg， （14.6±1.5） mmHg， （17.5±2.2） mmHg. There were no significant differences among the groups one day， one week， and one month after surgery（P>0.05）. The study group's intraocular pressure was lower than that of the control group 3 months after surgery（P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the study group was 6.15%， lower than that in the control group（18.46%） （P<0.05）. Conclusion Combined application of phacoemulsification and goniosynechialysis can promote postoperative intraocular pressure control in patients with type 2 diabetes complicated with cataract and angle-closure glaucoma， and has a lower incidence of complications.

[Key words] Cataract; Angle-closure glaucoma; Phacoemulsification; Goniosynechialysis; Trabecular resection

糖尿病是老年人的常見(jiàn)病，隨著生活水平提高，社會(huì)老齡化問(wèn)題的加劇，糖尿病患者的青光眼、白內(nèi)障發(fā)生率逐年增加，且不少患者為青光眼和白內(nèi)障合并發(fā)病。對(duì)于青光眼合并白內(nèi)障的患者，如何選擇手術(shù)方案仍有爭(zhēng)議。小梁切除術(shù)目前仍是治療青光眼的經(jīng)典手術(shù)，通過(guò)建立一條流出眼外的房水通道以恢復(fù)房水循環(huán)，但術(shù)后常出現(xiàn)淺前房、眼壓波動(dòng)、濾過(guò)泡瘢痕化及白內(nèi)障加重等一系列問(wèn)題[1-2]。而且后期常出現(xiàn)虹膜粘連、瞳孔散大困難，加大白內(nèi)障手術(shù)難度。如先單純行白內(nèi)障手術(shù)，由于術(shù)中用厚度僅約1 mm的人工晶狀體替代了原來(lái)較厚的自身晶狀體，解除了瞳孔阻滯，加深了前房深度，一定程度上也能控制青光眼的眼壓[3]，但單純白內(nèi)障手術(shù)可能出現(xiàn)一過(guò)性眼壓升高，導(dǎo)致本就脆弱的視神經(jīng)再次受損，部分患者甚至出現(xiàn)眼壓失控，大劑量降眼壓藥物也無(wú)法控制。白內(nèi)障聯(lián)合濾過(guò)手術(shù)能有效提高患者視力同時(shí)控制眼壓，但傳統(tǒng)的白內(nèi)障摘除聯(lián)合青光眼濾過(guò)術(shù)對(duì)患者的刺激較大，易出現(xiàn)局部大量成纖維細(xì)胞增殖現(xiàn)象，導(dǎo)致術(shù)后瘢痕組織形成，極易再次堵塞濾過(guò)口，影響遠(yuǎn)期的眼壓控制效果[4]。尤其是合并有糖尿病的患者，因術(shù)后易出血、感染、炎癥反應(yīng)重、創(chuàng)口愈合緩慢，給手術(shù)帶來(lái)一定的難度，大大增加手術(shù)效果的不確定性[5]。

近年來(lái)的研究表明，房角分離術(shù)可有效治療閉角型青光眼，通過(guò)術(shù)中分離周邊粘連的前房角，重建周邊房角的正常結(jié)構(gòu)，由于不切除小梁組織，明顯降低了術(shù)源性損傷，可有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究回顧性分析我院收治的130例臨床資料齊全的糖尿病同時(shí)合并白內(nèi)障及閉角型青光眼患者，比較超聲乳化聯(lián)合房角分離及超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月～2019年12月在本院就診的糖尿病合并白內(nèi)障及閉角型青光眼的患者共130例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為2型糖尿病2年以上，術(shù)前空腹血糖濃度<8.3 mmol/L、糖化血紅蛋白<8.5%者;晶狀體混濁，并在最大劑量滴抗青光眼藥物下眼壓仍>21 mmHg的閉角性青光眼者[6];既往無(wú)眼科手術(shù)史者;患者知情同意，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并發(fā)增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變者;（2）合并惡性腫瘤、高血壓、免疫功能缺陷等其他全身疾病者;（3）既往有眼外傷病史或眼部手術(shù)史者;（4）合并有其他眼病，如高度近視、葡萄膜炎、視神經(jīng)疾病等;（5）臨床資料不完整者[7]。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

依據(jù)患者手術(shù)方式分組，其中研究組65例65眼，男27例，女38例，年齡45～86歲，平均（64.2±8.5）歲，糖尿病病程3～25年，平均（7.5±1.8）年;晶狀體核硬度：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)9例。對(duì)照組65例65眼，其中男30例，女35例，年齡43～85歲，平均（63.8±8.2）歲，糖尿病病程2～27年，平均（7.3±1.6）年;晶狀體核硬度：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)10例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，所有手術(shù)均由同一有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師完成。

1.2 方法

全部患者術(shù)前全身或局部應(yīng)用降眼壓藥物，以最大程度控制眼壓，對(duì)藥物不能控制者，視情況于術(shù)前作前房穿刺，緩慢放出少許房水降低眼壓，以保證手術(shù)安全。（1）研究組行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)：常規(guī)行術(shù)前準(zhǔn)備及球后麻醉，行顳側(cè)透明角膜主切口及相應(yīng)側(cè)切口，向前房?jī)?nèi)注入粘彈劑，行直徑約5.5 mm的連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化吸除晶狀體核及注吸殘余皮質(zhì)，后囊膜拋光處理后，向前房和囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入折疊式人工晶體，然后利用黏彈劑的軟推壓進(jìn)行360°房角分離，將前房和囊袋內(nèi)的黏彈劑吸出，水密切口。（2）對(duì)照組行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入聯(lián)合小梁切除聯(lián)合虹膜根切術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法等均與研究組一致，沿著角膜緣10～12點(diǎn)方位剪開(kāi)結(jié)膜，做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，充分燒灼止血后，做1/2鞏膜厚度、3.0 mm×3.0 mm的方形鞏膜瓣，分離到透明角膜內(nèi)1 mm。行顳側(cè)透明角膜主切口及相應(yīng)側(cè)切口，超聲乳化和人工晶體植入方法同前。縮小瞳孔后切除鞏膜瓣下1.5 mm×1.0 mm帶小梁的深層角鞏膜組織。切除虹膜根部，吸除前房及囊袋內(nèi)殘留的黏彈劑，10-0縫線縫合鞏膜瓣上方兩端及球結(jié)膜瓣。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均于術(shù)前、術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行最佳矯正視力、眼壓的檢測(cè)，采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行最佳矯正視力的檢測(cè);使用全自動(dòng)非接觸眼壓計(jì)檢測(cè)眼內(nèi)壓，每次檢測(cè)3次，取平均值為最終結(jié)果。隨訪觀察術(shù)后3個(gè)月，記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率，主要有輕度角膜水腫、前房纖維滲出、淺前房、前房出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析或t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后最佳矯正視力比較

組別、時(shí)間對(duì)最佳矯正視力均有顯著影響（F組別=3.844，P組別=0.008;F時(shí)間=15.728，P時(shí)間<0.001），兩組間無(wú)交互作用（F交互=0.982，P交互=0.385）。組內(nèi)對(duì)比：術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月，兩組患者最佳矯正視力均高于術(shù)前（研究組t=19.357、24.348、30.196、26.870，均P<0.001;對(duì)照組t=9.675、16.826、18.696、22.395，均P<0.001）。兩組之間的術(shù)后矯正視力比較，可見(jiàn)研究組患者術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月的矯正視力均高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后眼壓比較

組別與時(shí)間對(duì)患者眼壓均有影響（F組別=3.836，P組別<0.001;F時(shí)間=12.237，P時(shí)間<0.001），且兩者之間無(wú)交互作用（F交互=0.834，P交互=0.092）。組內(nèi)對(duì)比：術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月，兩組的眼壓均較術(shù)前有明顯降低（研究組t=7.921、9.985、9.186、11.118，均P<0.001;對(duì)照組t=6.415、9.369、9.983、8.712，均P<0.001）;兩組之間比較，術(shù)前以及術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月的眼壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月的眼壓比較，研究組低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)中均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。其中，研究組術(shù)后發(fā)生輕度角膜水腫2眼，前房纖維滲出1眼，淺前房1眼。對(duì)照組術(shù)后發(fā)生輕度角膜水腫4眼，前房纖維滲出2眼，淺前房3眼，少量前房積血3眼。角膜水腫經(jīng)藥物保守治療，淺前房經(jīng)散瞳、包扎及藥物治療，前房纖維滲出經(jīng)激素點(diǎn)眼及散瞳處理，前房積血無(wú)特殊處理自行吸收，上述并發(fā)癥1～2周內(nèi)均恢復(fù)正常。兩組間比較，研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（6.15%）明顯低于對(duì)照組（18.46%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

青光眼的病理變化是眼內(nèi)壓升高到一定水平，超過(guò)了視神經(jīng)的耐受性后，引起視神經(jīng)萎縮、視野缺損，無(wú)論這種眼內(nèi)壓的升高是持續(xù)性，是間斷性的，均可能引起視力下降，嚴(yán)重者最終導(dǎo)致失明[8-9]。手術(shù)是治療青光眼的主要方法，如虹膜周邊切除術(shù)、濾過(guò)手術(shù)、房角分離術(shù)等[10-11]。青光眼同時(shí)常合并白內(nèi)障，兩者相互影響，加重對(duì)患者視力的危害，同時(shí)也增加治療的難度。因?yàn)殡S著年齡增長(zhǎng)，晶狀體逐漸增厚，前節(jié)組織空間越發(fā)擁擠，易出現(xiàn)虹膜周邊粘連、瞳孔阻滯，房水引流不暢引起眼壓升高，是引起及加重閉角型青光眼的一個(gè)重要原因。白內(nèi)障手術(shù)去除膨脹的晶狀體，代之以厚度較薄的人工晶狀體，晶體虹膜隔后移，能夠明顯加深前房、減輕房角關(guān)閉程度[12-16]。因此，目前通過(guò)聯(lián)合手術(shù)來(lái)治療青光眼合并白內(nèi)障的手術(shù)方式越來(lái)越被臨床醫(yī)生選擇。

本研究顯示，兩組手術(shù)方式的術(shù)后視力較術(shù)前均有顯著提高。兩組間比較，研究組在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的術(shù)后視力均高于對(duì)照組，這可能與前者的術(shù)后并發(fā)癥少有關(guān)，后者因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、角膜水腫、前房反應(yīng)、淺前房等均會(huì)影響術(shù)后視力提高。另有報(bào)道顯示，濾過(guò)手術(shù)因破壞部分角膜緣干細(xì)胞和結(jié)膜杯狀細(xì)胞，同時(shí)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致黏蛋白分泌減少，導(dǎo)致聯(lián)合小梁手術(shù)的患者淚膜不穩(wěn)定[17]，提示這種淚膜不穩(wěn)定導(dǎo)致的視力下降在糖尿病患者中影響更大。再者對(duì)照組因存在顳側(cè)透明角膜切口和上方鞏膜瓣濾過(guò)通道兩個(gè)切口，在傷口愈合過(guò)程中也會(huì)加重散光，而研究組僅做一透明角膜切口，散光相對(duì)較小，因此視力恢復(fù)更好。

兩組手術(shù)方式的眼壓均較術(shù)前明顯下降，說(shuō)明兩種方式都能較好的控制眼壓。術(shù)后早期兩組間眼壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在術(shù)后3個(gè)月，研究組的眼壓仍保持穩(wěn)定，而對(duì)照組有所升高?？紤]與糖尿病患者術(shù)后反應(yīng)重，更易導(dǎo)致濾過(guò)泡瘢痕化、濾過(guò)口堵塞。小梁切除術(shù)通過(guò)建立新的房水外流通道，促進(jìn)房水向外引流，降低眼壓，但遠(yuǎn)期濾過(guò)泡瘢痕化、濾過(guò)通道再次阻塞是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因之一。尤其是在合并糖尿病的患者，研究表明，糖尿病合并白內(nèi)障患者接受超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)后的前房炎癥反應(yīng)較非糖尿病患者更為嚴(yán)重[18-21]。糖尿病患者由于長(zhǎng)期血糖升高，術(shù)前多已存在血-房水屏障異常，加之手術(shù)對(duì)虹膜組織刺激，加重血-房水屏障破壞，術(shù)后炎癥反應(yīng)更重，使得術(shù)后并發(fā)癥在糖尿病患者中的發(fā)生率相對(duì)增高。因此，對(duì)于糖尿病患者，更適合選擇手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后反應(yīng)輕的白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離手術(shù)。

綜上所述，對(duì)于同時(shí)合并有糖尿病的閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，采用白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)進(jìn)行治療效果優(yōu)于白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)，控制眼壓的長(zhǎng)期效果更穩(wěn)定，且并發(fā)癥發(fā)生率更低，手術(shù)更安全。

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