葉澤耀 俞鵬飛 戴丐國(guó)

[摘要] 目的 探討術(shù)前非糖尿病患者腹腔鏡胃癌根治術(shù)后高血糖狀態(tài)與術(shù)后感染的關(guān)系。 方法 回顧性分析中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2016年1月～2018年12月行腹腔鏡胃癌根治術(shù)，既往無(wú)糖尿病史的患者，按照術(shù)后48 h內(nèi)所檢測(cè)獲得的最高血糖值，將患者分為正常血糖組（血糖<7.0 mmol/L）、輕中度高血糖組（血糖7.0～11.0 mmol/L）和重度高血糖組（血糖>11.0 mmol/L），分析術(shù)后高血糖對(duì)術(shù)后感染的影響。 結(jié)果 本研究中59.9%（106/177）非糖尿病患者在術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)血糖升高，術(shù)后感染發(fā)生率：正常血糖組4.2%（3/71），輕中度高血糖組7.3%（6/82），重度高血糖組33.3%（8/24），術(shù)后感染發(fā)生率組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 非糖尿病患者在胃癌根治術(shù)后血糖升高很常見，術(shù)后48 h血糖水平與術(shù)后感染發(fā)生有一定相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡胃癌根治術(shù);術(shù)后高血糖;術(shù)后感染

[中圖分類號(hào)] R735.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）35-0031-04

[Abstract] Objective To explore the relationship between postoperative hyperglycemia and postoperative infection in non-diabetic patients undergoing laparoscopic radical resection of gastric cancer. Methods The patients with no previous history of diabetes who underwent laparoscopic radical resection for gastric cancer from January 2016 to December 2018 in Cancer Hospital of the University of Chinese Academy of Sciences were retrospectively analyzed. According to the highest blood glucose value detected within 48 hours after surgery， the patients were divided into normal blood glucose group（blood glucose <7.0 mmol/L）， mild to moderate hyperglycemia group（blood glucose 7.0～11.0 mmol/L） and severe hyperglycemia group（blood glucose >11.0 mmol/L）. The effect of postoperative hyperglycemia on postoperative infection was analyzed. Results In this study， 59.9%（106/177） non-diabetic patients experienced an increase in blood glucose within 48 hours after surgery. Postoperative infection rate was 4.2%（3/71） in the normal blood glucose group， 7.3%（6/82） in the mild to moderate hyperglycemia group， and 33.3%（8/24） in the severe hyperglycemia group. There was a significant difference in the incidence of postoperative infection between groups（P<0.05）. Conclusion It is common for non-diabetic patients to have elevated blood glucose after radical resection of gastric cancer. There is a certain correlation between the 48 h postoperative blood glucose level and the occurrence of postoperative infection.

[Key words] Laparoscopic radical resection of gastric cancer; Postoperative hyperglycemia; Postoperative infection

胃癌是我國(guó)常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，根據(jù)Globocan 2018年的數(shù)據(jù)顯示[1]，全球胃癌的發(fā)病率和死亡率分別居于全部惡性腫瘤的第5位和第3位，這其中的大部分病例都發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。2017年中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病和死亡數(shù)據(jù)顯示[2]：我國(guó)胃癌的發(fā)病率和死亡率分別位居全部惡性腫瘤的第2位和第3位[1-2]。外科根治性手術(shù)是胃癌治療的重要手段之一，近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)得到了快速發(fā)展，因其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快成為當(dāng)前的主流，并越來(lái)越多的應(yīng)用于胃癌根治術(shù)中[3-4]。目前腹腔鏡胃癌手術(shù)類型包括：（1）全腹腔鏡胃癌根治術(shù)（遠(yuǎn)端胃、近端胃、全胃和保留幽門胃切除術(shù)）。（2）腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)（腹腔鏡完成游離后 小切口輔助完成消化道重建）。（3）手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)。手術(shù)類型根據(jù)患者的情況、術(shù)者水平及醫(yī)院條件綜合選擇[5]。胃癌手術(shù)所伴隨的圍手術(shù)期并發(fā)癥一直是影響患者預(yù)后的重要因素，故胃癌術(shù)后圍手術(shù)期不良事件一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)，消化道瘺及腹腔感染的管理是普通外科醫(yī)生和專科醫(yī)生經(jīng)常遇到的一個(gè)復(fù)雜而具有挑戰(zhàn)性的問題。這些患者一般伴有水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，可能導(dǎo)致膿毒癥甚至多器官功能障礙。手術(shù)治療對(duì)消化道瘺無(wú)明顯療效，但僅適用于某些保守治療后不能或不閉合的患者。因此，醫(yī)生應(yīng)注意加強(qiáng)圍術(shù)期管理，避免術(shù)后并發(fā)癥。有報(bào)道顯示：亞洲人群胃癌根治術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率約為20%，病死率約為 1%，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[6]。目前，大量文獻(xiàn)研究了胃癌術(shù)后感染的相關(guān)危險(xiǎn)因子[7-10]，術(shù)后高血糖是其中之一。此影響一般歸因于免疫反應(yīng)受損，過度釋放應(yīng)激激素和炎癥細(xì)胞因子以及患者高血糖狀態(tài)下的異常的營(yíng)養(yǎng)消耗和能量代謝[11-14]。本文闡述我院術(shù)前非糖尿病胃癌患者術(shù)后血糖升高水平與術(shù)后感染發(fā)生的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

浙江省腫瘤醫(yī)院病歷系統(tǒng)中2016年1月1日～2018年12月30日期間行腹腔鏡胃癌根治術(shù)177例手術(shù)治療的胃癌患者。回顧分析其臨床資料和手術(shù)前后血糖水平，按照術(shù)后48 h內(nèi)所檢測(cè)獲得的最高血糖值，將患者分為正常血糖組（血糖< 7.0 mmol/L）、輕中度高血糖組（血糖7.0～11.0 mmol/L）和重度高血糖組（血糖>11.0 mmol/L）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)及剔除原則

入組原則：18歲以上，行腹腔鏡胃癌根治性切除術(shù)（包含遠(yuǎn)端胃、近端胃及全胃切除術(shù)）的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過化療的患者。（2）術(shù)前確診糖尿病或術(shù)前空腹血糖檢查>7.0mmol/L的患者。（3）3個(gè)月內(nèi)曾接受過腹部手術(shù)的患者。（4）中轉(zhuǎn)開腹患者。

1.3 數(shù)據(jù)的收集與整理

所有數(shù)據(jù)由同一位醫(yī)生收集與整理，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)包括性別、年齡、BMI、煙酒史、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白（HB）、術(shù)后感染，術(shù)后48 h血糖，比較三組一般資料及三組術(shù)后感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較使用方差分析（單因素ANOVA），計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)及百分比的方式表示，組間比較使用卡方檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)性分析。以上所有數(shù)據(jù)分析均使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組病例不良事件相關(guān)因素水平比較

本次研究共納入177例患者，其中包括正常血糖組（血糖<7.0 mmol/L） 71例（40.1%），輕中度高血糖組（血糖7.0～11.0 mmol/L）82例（46.3%），重度高血糖組（血糖>11.0 mmol/L）24例（13.6%），三組患者的性別、年齡、BMI、吸煙喝酒比例、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在術(shù)后感染的發(fā)生率方面，正常血糖組4.2%（3/71），輕中度高血糖組7.3%（6/82），重度高血糖組33.3%（8/24），術(shù)后感染發(fā)生率組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 三組的血糖值及術(shù)后感染行相關(guān)性分析

隨著血糖值的升高，術(shù)后感染的發(fā)生率隨之升高，兩者呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.151，P<0.05）。見表2。

3 討論

當(dāng)手術(shù)創(chuàng)傷引起應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，機(jī)體釋放出應(yīng)激因子如皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、胰高血糖素等，其可在數(shù)分鐘至半小時(shí)內(nèi)迅速入血，且很快地就會(huì)引起代謝的變化，其中任何一個(gè)或幾個(gè)應(yīng)激激素的變化，均將引起發(fā)生胰島素敏感性下降抑或胰島素抵抗[15-17]。術(shù)后應(yīng)激性高血糖能夠削弱機(jī)體抵抗力，增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn);高血糖還能夠誘發(fā)腸道黏膜水腫充血、微循環(huán)障礙，引起腸道黏膜屏障損傷，不利于術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，因此不僅增加了治療難度和醫(yī)療成本，還增加各種并發(fā)癥發(fā)生率[18]。

Kiran等[14]報(bào)道了術(shù)后高血糖對(duì)結(jié)直腸手術(shù)后的發(fā)病率和死亡率的顯著影響，顯示血糖值為125 mg/dl以上的患者的術(shù)后并發(fā)癥及死亡率較高。McConnell等[19]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后48 h高血糖（血糖>11.0 mmol/L）是結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后感染的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Cao等在一項(xiàng)單中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，比較了胰島素強(qiáng)化治療與常規(guī)治療對(duì)D2胃癌術(shù)后非糖尿病患者腸外營(yíng)養(yǎng)療效的影響。他們認(rèn)為，胰島素強(qiáng)化治療可顯著降低D2胃切除術(shù)后接受腸外營(yíng)養(yǎng)治療的非糖尿病患者術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率，但不降低死亡率。這可能是由于抑制胰島素抵抗和改善hla-dr在單核細(xì)胞上的表達(dá)[20]。Van等[21]報(bào)道了關(guān)于外科重癥監(jiān) 護(hù)病房胰島素強(qiáng)化治療的單中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)，顯示手術(shù)導(dǎo)致的“外科高血糖”狀態(tài)所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激均能引起胰島素抵抗（IR），從而導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖。術(shù)后應(yīng)激性高血糖產(chǎn)生的主要病理生理影響來(lái)自高血糖及伴隨的高滲透壓對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的干擾，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)增強(qiáng)、免疫機(jī)能受損、抗感 染能力下降及多器官功能損害。急性高血糖改變正常人和糖尿病患者的胃動(dòng)力和胃排空時(shí)間，減緩營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入循環(huán)。在低血糖的情況下，胃排空通常加速，加速葡萄糖進(jìn)入循環(huán)，高血糖患者術(shù)后恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間也更長(zhǎng)[22，23]。另外，Won等[24]對(duì)172例腹壁疝修補(bǔ)術(shù)患者的回顧性觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后48 h內(nèi)高血糖（140 mg/dL）的患者較正常血糖水平患者需要更長(zhǎng)的等待時(shí)間來(lái)完成非流質(zhì)的進(jìn)食。Peng等[25]對(duì)377名腎移植患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，移植后第1天的高血糖可能與移植物失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。因此，在移植后早期密切監(jiān)測(cè)血糖水平是很重要的，這樣就可以識(shí)別高?；颊撸⒉扇∵m當(dāng)措施改善長(zhǎng)期結(jié)局。

本研究探討了非糖尿病患者腹腔鏡胃癌根治術(shù)后高血糖與術(shù)后感染的關(guān)系。將有糖尿病史的患者或術(shù)前空腹血糖>7.0 mmol/L的病例排除在外，另外排除了2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過化療的患者、3個(gè)月內(nèi)曾接受過腹部手術(shù)的患者、中轉(zhuǎn)開腹患者。本研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期高血糖在腹腔鏡胃癌根治術(shù)后極其常見，只有40.1%的非糖尿病患者在術(shù)后48 h沒有血糖升高，46.3%的非糖尿病患者術(shù)后48 h出現(xiàn)了輕中度血糖升高（血糖7.0～11.0 mmol/L），而13.6%的非糖尿病患者胃癌術(shù)后出現(xiàn)了嚴(yán)重的高血糖（血糖>11.0 mmol/L）。

本研究的優(yōu)點(diǎn)在于，集中在單中心群體，盡量減少潛在的偏移，使用相同的術(shù)后管理和外科技術(shù)。和以往的研究不同，建立了一個(gè)血糖梯度，并在同一基線下對(duì)不同血糖梯度的病例組的術(shù)后感染率進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)術(shù)后血糖水平升高的與術(shù)后感染有著一定的相關(guān)性。這為我們給出了提示：對(duì)術(shù)后48 h血糖升高到患者提供血糖控制的措施可能改善預(yù)后。

這項(xiàng)研究有幾個(gè)局限性：第一，是回顧性的，它可能導(dǎo)致基線患者的人群特征和醫(yī)療實(shí)踐以及治療方面的偏移，因此需要在較大的前瞻性分析研究確認(rèn)。第二，雖然分析中調(diào)整了幾個(gè)相關(guān)的協(xié)變量，如年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、BMI等，但仍可能有未知的混雜變量（如吻合方式、術(shù)后禁食時(shí)間、手術(shù)前藥物的使用等）可能影響結(jié)果，此外，沒有用于治療非糖尿病患者的術(shù)后高血糖濃度狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)治療指南，對(duì)術(shù)后高血糖的處理方式的不同也會(huì)影響研究結(jié)果。

綜上所述，術(shù)后高血糖是造成非糖尿病患者術(shù)后感染的原因之一，這應(yīng)加強(qiáng)對(duì)胃癌手術(shù)后非糖尿病患者的血糖監(jiān)測(cè)和干預(yù)，以盡可能減少和預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生。

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（收稿日期：2020-06-11）