在臨床醫(yī)學(xué)中,對胎兒心律失常的產(chǎn)前診斷實(shí)施十分困難,這是由于胎兒的心臟結(jié)構(gòu)、功能以及節(jié)律等重要信息的獲取方法具有一定的難度,并且技術(shù)手段存在一定的局限性,進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)生無法為胎兒心律失常的家屬提供準(zhǔn)確的建議和幫助,也很難評估患兒的預(yù)后效果。但是,近幾年來,伴隨著我國醫(yī)療水平的提升,影像學(xué)技術(shù)也不斷的在優(yōu)化、進(jìn)步。在胎兒心血管疾病方面的產(chǎn)前診斷也取得了質(zhì)的飛躍,能夠?qū)⑻盒穆墒С5那闆r清楚的利用影像學(xué)技術(shù)呈現(xiàn)出來,為醫(yī)生提供可靠的產(chǎn)前診斷判斷依據(jù),并且鑒別心律失常的病情發(fā)展程度。如果胎兒心律失常非常嚴(yán)重,則可以及時采取有效地治療措施進(jìn)行干預(yù),為家屬提供有效地建議以及新技術(shù)到,提高臨床決策的準(zhǔn)確性和恰當(dāng)性。接下來我就來和大家談?wù)勌盒穆墒С5漠a(chǎn)前診斷與治療。
1 胎兒心律失常的臨床表現(xiàn)
臨床上,胎兒心律失常最典型的表現(xiàn)為胎心率超出正常范圍或者是無宮縮情況下心節(jié)律不規(guī)則。正常情況下,胎兒的胎心率為120-160次/min,并且呈心率規(guī)則特點(diǎn)。胎兒心律失常沒有特異性臨床表現(xiàn),以往部分孕婦感覺到胎動增加或者是減少才到醫(yī)院就診,大多數(shù)孕婦是在妊娠期常規(guī)產(chǎn)檢過程中發(fā)現(xiàn)胎兒心率異常,能夠通過胎心監(jiān)護(hù)、胎心率聽診以及超聲檢查等方法檢查出。
2胎兒心律失常的產(chǎn)前診斷
在胎兒心律失常的產(chǎn)前診斷過程中,僅僅通過胎心監(jiān)護(hù)以及胎心率聽診無法鑒別胎兒心律失常的類型,也無法清晰的將胎兒心血管血流動力學(xué)以及形態(tài)結(jié)構(gòu)等信息呈現(xiàn)出來。目前,胎兒心律失常常見的診斷包括心臟早搏、心動過緩以及心動過速,然而進(jìn)行檢查的過程中,檢測時徐濤通過孕婦的腹壁,進(jìn)而導(dǎo)致心電圖信號減弱,很容易受到外界因素的干擾,導(dǎo)致胎兒心律失常診斷準(zhǔn)確率較低,尤其對于復(fù)雜的心律失常來說,檢查非常有限。當(dāng)前應(yīng)用最多的兩種診斷方法如下:
2.1胎兒超聲心動圖
胎兒超聲心動圖是在心室電生理學(xué)、心房生理學(xué)以及時序等知識的基礎(chǔ)上發(fā)揮監(jiān)測作用,通過M型超聲來監(jiān)測胎兒心律失常、心臟結(jié)構(gòu)以及心功能的情況,還能夠輔助醫(yī)生對心律失常的性質(zhì)進(jìn)行判斷。當(dāng)前,診斷胎兒心律失常最具有價值的一個方法就是胎兒超聲心動圖。雖然面對一些復(fù)雜的胎兒心律失常情況存在一定的偏差,但是對于預(yù)后的治療能夠給予有效地指導(dǎo)和建議,其準(zhǔn)確率能夠滿足當(dāng)前簡單的胎兒心律失常檢測。
2.2胎兒心磁圖
胎兒心磁圖是近幾年隨著我國影像學(xué)技術(shù)提升的同時,研發(fā)出的一項技術(shù),主要是根據(jù)胎兒心臟磁場的改變來探測胎兒心臟生理變化,這項技術(shù)具有無創(chuàng)新探測的特點(diǎn),能夠在藥物治療的過程中,監(jiān)測胎兒的心臟節(jié)律以及孕婦的心電圖變化。但是胎兒心磁圖的測量復(fù)極時間也容易受到其他因素的影響,并且還未建立完善、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估和鑒定。
從臨床研究中表明,胎兒心律失常完整的診斷包括胎兒的心血管結(jié)構(gòu)、心臟功能以及心臟節(jié)律。不同類型的胎兒心律失常利用超聲檢查的特點(diǎn)已經(jīng)有許多研究發(fā)表。通常最早診斷胎兒心律失常的時間為孕周16周左右,最佳的診斷時間其實(shí)是在妊娠期18-22周。所以說,在妊娠期16-20周期間需要詳細(xì)進(jìn)行胎心率聽診,盡可能在最早期發(fā)現(xiàn),以免耽誤最佳的治療時間。一般情況下,胎兒心律失常能夠單獨(dú)出現(xiàn),也可能伴隨著其他心臟結(jié)構(gòu)異常情況發(fā)生。當(dāng)胎兒的心臟功能出現(xiàn)失代償?shù)那闆r,會導(dǎo)致胎兒心臟擴(kuò)大、皮膚水腫、腹腔積液、瓣膜反流血流頻譜異常等臨床癥狀的產(chǎn)生。因此,進(jìn)行胎心率聽診時,愛需要對胎兒的心臟功能和心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行切面掃查,排除胎兒血管畸形的狀況。
3胎兒心律失常的產(chǎn)前分級管理
從醫(yī)院臨床研究統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn),在所有的妊娠患者中發(fā)生胎兒心律失常的占比為1%-2%,通常大部分胎兒心律失常具有一過性,屬于心臟發(fā)育良性過程,不需要采取緊急措施進(jìn)行處理,預(yù)后效果也十分理想。所謂一過性是指房性早搏、竇性心動過速、短暫心動過速、部分室性早搏等一過性不規(guī)則癥狀。但是還存在少部分胎兒會出現(xiàn)急性心律失常,比如說完全性房室傳導(dǎo)阻滯、室上性心動過速、心室撲動等,一旦出現(xiàn)這些癥狀,沒有及時采取措施進(jìn)行處理,就很容易導(dǎo)致胎兒心律失常繼續(xù)發(fā)展,進(jìn)而引發(fā)心功能衰竭以及水腫等情況發(fā)生,甚至?xí)?dǎo)致繼發(fā)性重要器官功能損傷,造成胎死宮內(nèi)以及早產(chǎn)等不可逆后果的發(fā)生。
所以說,需要對胎兒心律失常的產(chǎn)前診斷進(jìn)行分級管理,將高風(fēng)險患者甄別出來,及時處理持續(xù)性胎兒心律失常,避免心功能衰竭。血流動力學(xué)異常等繼發(fā)性損傷,提高臨床預(yù)后下偶偶。對于終末期的胎兒心律失常來說,需要進(jìn)行準(zhǔn)確的評估判斷,必要情況下需要及時終止妊娠,以免對母體造成損傷,增加更加嚴(yán)重的后果。
4胎兒心律失常的治療
治療胎兒心律失常需要綜合考慮各項因素,其中包括妊娠的時間、心律失常類型、胎兒心功能狀況等。進(jìn)行治療前,需要評估孕婦和胎兒的風(fēng)險效益,如果經(jīng)過治療后,具有充足的宮內(nèi)修復(fù)時間,則是最好的。如果胎兒已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重的心功能衰竭或者是心血管畸形,更需要及時進(jìn)行處理,并選擇合適的妊娠處理方式,減少對母體帶來的損失。對于肺部成熟度已經(jīng)足夠的心律失?;純簛碚f提前進(jìn)行分娩然后接受在治療的方法是最為正確的。在臨床醫(yī)學(xué)中,將妊娠期35周之后的患兒劃分為高危患兒。
當(dāng)前,臨床上治療胎兒心律失常的產(chǎn)前療法主要包括五種,具體來說:(1)經(jīng)臍靜脈給藥治療;(2)經(jīng)胎盤運(yùn)轉(zhuǎn)藥物治療;(3)胎兒肌內(nèi)注射治療;(4)經(jīng)羊膜腔給藥治療;(5)經(jīng)胎兒腹腔給藥治療。每種治療方法都具有各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn),需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇。
作者簡介:陳藝菲;1979.11;四川成都人;本科;副主任醫(yī)師;產(chǎn)前診斷。