劉曉峰，胡 瀅，劉 欣，朱宏泉

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西 贛州 341000）

容量復(fù)蘇是膿毒癥治療重要手段，進行積極復(fù)蘇前需進行容量反應(yīng)性判斷［1］。容量反應(yīng)性判斷較為客觀的標準是快速補液試驗后每搏輸出量（SV）或心排量（CO）的升高大于10%～15%，這需利用PICCO 技術(shù)或S-G導(dǎo)管進行SV或CO的監(jiān)測［2］，但此有創(chuàng)方法費用高昂，不適合用于大部分重癥患者?？焖傺a液試驗對于老年或有心臟基礎(chǔ)病以及本身無容量反應(yīng)性的患者可能會出現(xiàn)急性肺水腫、惡性心律失常等嚴重并發(fā)癥［3-4］，被動抬腿試驗（PLR）被認為可較好地預(yù)測ICU 自主呼吸患者的容量反應(yīng)性，但心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及中心靜脈壓（CVP）等監(jiān)測指標易受多種因素影響［5］。近年來，有研究認為中心靜脈—動脈血二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）高于6 mmHg 時，膿毒癥患者存在容量反應(yīng)性，補液可能獲益［6-7］。潮氣量影響動脈血二氧化碳含量，但其對Pcv-aCO2是否存在影響，目前尚未見相關(guān)研究報道。本研究通過觀察和分析膿毒癥機械通氣患者不同潮氣量通氣對Pcv-aCO2的影響，為臨床解讀Pcv-aCO2以及膿毒癥患者容量反應(yīng)性判斷提供進一步理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象回顧性選擇我院重癥醫(yī)學(xué)科2019年2月至10月收治的膿毒癥并進行機械通氣患者。

1.1.1 納入標準⑴膿毒癥符合3.0 診斷標準［8］：明確或懷疑感染且序貫器官衰竭（SOFA）評分≥2分；⑵急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診斷符合柏林定義［9］；⑶均采用經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，治療滿24 h以上。

1.1.2 排除標準⑴治療時間＜48 h；⑵年齡＜18周歲；⑶未置入中心靜脈（頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈）導(dǎo)管者；⑷妊娠期。

1.1.3 退出標準研究過程中出現(xiàn)病情變化，需調(diào)整呼吸機參數(shù)設(shè)置，需干預(yù)治療，需要進行俯臥位、體外膜肺氧合（ECMO）、大量補液等治療。

1.1.4 倫理學(xué)本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，并通過贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有治療均獲得直系親屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料包括人口學(xué)資料、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）、SOFA 評分等。

1.2.2 數(shù)據(jù)采集記錄呼吸機設(shè)置參數(shù)，行橈動脈及上腔靜脈置管（頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，床旁胸片確定導(dǎo)管位置）。取機械通氣患者3 h、6 h、12 h、24 h、48 h 的動脈和中心靜脈血，采用GEM Premier 3000 型血氣機快速進行血氣分析，記錄動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、中心靜脈血二氧化碳分壓（PcvCO2）及中心靜脈血氧飽和度（ScvO2），計算中心靜脈—動脈血二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）。記錄患者機械通氣時間、ICU 留置時間、總住院時間及28 d死亡率。

1.2.3 試驗分組根據(jù)其是否合并有ARDS，將其分為ARDS 組和非ARDS 組，以6 mL·kg-1標準體重、8 mL·kg-1標準體重為界值，ARDS 組給予小潮氣量（≤6 mL·kg-1，理想體重）和常規(guī)潮氣量（≥6 mL·kg-1，理想體重）通氣，非ARDS組給予小潮氣量（≤8 mL·kg-1，理想體重）和常規(guī)潮氣量（≥8 mL·kg-1，理想體重）通氣［10-11］。

1.2.4 呼吸機設(shè)置所有入組患者均給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，呼吸機參數(shù)和模式根據(jù)患者需要進行設(shè)置，ARDS 患者按照文獻進行呼吸機參數(shù)設(shè)置［12］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用運用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。定量數(shù)據(jù)資料的描述性統(tǒng)計采用表示，推斷性統(tǒng)計采用t 檢驗；定性數(shù)據(jù)資料采用率或構(gòu)成比來表示，推斷性統(tǒng)計采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。所有檢驗均采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 臨床基線資料研究入選膿毒癥并機械通氣患者共95 例，其中腹腔及胃腸道感染32 例，肺部感染30例，泌尿系感染16例，皮膚軟組織感染8例，血流感染5 例，其他感染4 例。ARDS 組63 例，其中小潮氣量者42 例，常規(guī)潮氣量者21 例；非ARDS 組32例，其中小潮氣量者15 例，常規(guī)潮氣量者17 例。兩組患者及同一組內(nèi)小潮氣量組和常規(guī)潮氣量組基線資料、動脈血氣分析、中心靜脈血氣分析、Pcv-aCO2呼吸機參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者基線資料的比較/

表1 兩組患者基線資料的比較/

組別ARDS組非ARDS組潮氣量小潮氣量者常規(guī)潮氣量者小潮氣量者常規(guī)潮氣量者例數(shù)42 21 15 17年齡/歲47±17 44±18 46±18 42±14體重/kg 61±13 62±10 64±8 60±7 SOFA評分/分9±3 8±3 8±2 9±2 APACHEII評分/分22±8 18±7 21±9 22±6 PEEP/cmH2O 10±3 10±3 8±2 7±1氧合指數(shù)/mmHg 133±35 135±37 160±46 175±49 Pcv-aCO2/mmHg 4.8±2 5.4±2 4.8±2 4.7±2

2.2 不同潮氣量通氣對膿毒癥患者Pcv-aCO2的影響結(jié)果顯示機械通氣6 h、12 h 時ARDS 組常規(guī)、小潮氣者組間Pcv-aCO2差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），機械通氣3 h、6 h、12 h 時非ARDS 組常規(guī)、小潮氣量者間Pcv-aCO2差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨著機械通氣時間延長至24 h，ARDS 組、非ARDS 組大小潮氣量者間Pcv-aCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 潮氣量對膿毒癥患者Pcv-aCO2的影響/

表2 潮氣量對膿毒癥患者Pcv-aCO2的影響/

注：與同組小潮氣量者的比較，*P＜0.05。

組別潮氣量小潮氣量者常規(guī)潮氣量者小潮氣量者常規(guī)潮氣量者潮氣量小潮氣量者常規(guī)潮氣量者小潮氣量者常規(guī)潮氣量者潮氣量小潮氣量者常規(guī)潮氣量者小潮氣量者常規(guī)潮氣量者例數(shù)42 21 15 17例數(shù)42 21 15 17例數(shù)42 21 15 17 PaCO2/mmHg 3 h 42±7 40±4 43±2 40±2 PcvCO2/mmHg 3 h 47±7 46±4 48±3 47±2 Pcv-aCO2/mmHg 3 h 4.5±3 6.0±2 4.9±2 6.9±2*6 h 42±6 39±3 42±2 40±2 12 h 41±5 38±3 42±2 40±2 24 h 41±5 39±3 41±2 40±2 ARDS組非ARDS組48 h 41±5 39±2 41±2 39±2組別ARDS組非ARDS組6 h 47±5 46±4 47±2 47±2 12 h 46±5 46±4 47±2 46±2 24 h 46±4 45±2 46±2 45±1 48 h 46±3 44±2 46±2 44±1組別ARDS組非ARDS組48 h 4.8±3 5.2±3 4.8±2 5.2±2 6 h 4.9±3 6.7±2*5.1±1 6.8±2*12 h 5.8±3 7.6±2*5.0±2 6.9±2*24 h 5.3±3 6.4±3 5.3±2 5.7±2

2.3 兩組不同潮氣量通氣者的預(yù)后結(jié)果顯示ARDS 組小潮氣量者28 d 病死率小于常規(guī)潮氣量者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同潮氣量通氣患者預(yù)后的比較/

表3 兩組不同潮氣量通氣患者預(yù)后的比較/

注：與同組小潮氣量者的比較，*P＜0.05。

組別ARDS組非ARDS組28 d病死率/%11.9（5/42）38.1（8/21）*20.0（3/15）29.4（5/17）潮氣量小潮氣量者常規(guī)潮氣量者小潮氣量者常規(guī)潮氣量者例數(shù)42 21 15 17機械通氣時間/h 74±27 83±25 70±2 73±2 ICU留置時間/d 7.4±3 8.8±5 6.6±2 6.8±1總住院時間/d 12±3 14±6 11±4 10±4

3 討 論

膿毒癥及膿毒癥休克是重癥醫(yī)學(xué)科最為常見的疾病之一，盡管其發(fā)病率和死亡率有所下降，但膿毒癥仍是全球健康威脅的主要原因［13］。組織低灌注是加重病情及導(dǎo)致死亡的重要原因，及早識別及充分復(fù)蘇可改善其預(yù)后［14］，早期液體復(fù)蘇及血流動力學(xué)狀態(tài)的反復(fù)評估是復(fù)蘇的重要內(nèi)容［15］。液體復(fù)蘇前需進行容量反應(yīng)性判斷，根據(jù)擴容前后SV或CO 的變化，能較為準確的判斷出患者的容量反應(yīng)性，但ICU 患者大多無法準確獲得SV 或CO。有研究顯示認為中心靜脈—動脈血二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）高于6 mmHg 時，其擴容前的Pcv-aCO2可以預(yù)測患者容量反應(yīng)性，患者補液后SV 可能增加，而當Pcv-aCO2＜6 mmHg 時，Pcv-aCO2無法預(yù)測容量反應(yīng)性，補液可能增加患者病死率［6-7，16］。

潮氣量直接影響動脈血二氧化碳分壓，在一定程度內(nèi)，潮氣量的增加可加快體內(nèi)二氧化碳的排除，動脈血二氧化碳分壓下降。但潮氣量的變化對Pcv-aCO2有何影響尚不明確。我們的研究表明，不論是ARDS 或非ARDS 膿毒癥患者，機械通氣開始時大、小潮氣量之間患者Pcv-aCO2無明顯差異，隨著機械通氣的進行，ARDS 組常規(guī)潮氣量患者分別在6 h、12 h 與小潮氣量者的Pcv-aCO2出現(xiàn)明顯差異，非ARDS 組常規(guī)潮氣量患者分別在3 h、6 h、12 h 與小潮氣量者的Pcv-aCO2出現(xiàn)明顯差異，隨著機械通氣時間的延長至24 h，Pcv-aCO2的變化又不明顯。其主要是原因可能是：⑴常規(guī)潮氣量者PaCO2下降更快更明顯，PcvCO2的變化更為滯后，使得常規(guī)潮氣量者中心靜脈—動脈血二氧化碳分壓差變大；隨著機械通氣時間的延長，PcvCO2的變化逐步出現(xiàn)，常規(guī)潮氣量者Pcv-aCO2變小，與小潮氣量通氣者的值無差異，這提示潮氣量帶來的Pcv-aCO2變化的效應(yīng)是暫時的；⑵根據(jù)Fick 公式，二氧化碳（CO2）產(chǎn)生總量=CO×混合靜脈—動脈血二氧化碳分壓差（）×K，K 為系數(shù)，P-v-aCO2則與Pcv-aCO2有良好相關(guān)性［17-18］，在氧耗及CO2產(chǎn)生相對恒定時，常規(guī)潮氣量通氣有可能導(dǎo)致右心功能障礙，導(dǎo)致CO 下降，最終使得Pcv-aCO2增加［19］。

本研究還顯示，ARDS 組患者進行小潮氣量通氣者28 d 死亡率為11.9%（5/42），明顯低于常規(guī)潮氣量者38.1%（8/21），盡管本研究是一個單中心、小樣本的研究，不能得出小潮氣量降低ARDS 患者死亡率的結(jié)論，但仍提示小潮氣量通氣在ARDS患者中的重要性。既往有研究證實，潮氣量每增加1 mL·kg-1，ARDS 患者死亡率最高可增加23%［20］，然而流行病學(xué)調(diào)查顯示，ICU 中有半數(shù)以上的ARDS 患者潮氣量設(shè)置超過6 mL·kg-1［21］，本研究中，ARDS 組小潮氣量設(shè)置的比例亦僅為66.7%（42/63），值得進一步改進。

本研究表明，不同潮氣量水平可能對膿毒癥患者Pcv-aCO2產(chǎn)生影響，這提示使用Pcv-aCO2進行容量反應(yīng)性判斷依據(jù)時應(yīng)考慮潮氣量水平的設(shè)置，尤其是潮氣量增加后，Pcv-aCO2可能會增加，出現(xiàn)容量反應(yīng)性假陽性的判斷。本研究為單中心、小樣本、回顧性的研究，且未對ARDS 患者的嚴重程度、致病原因等進行分層，有一定程度的偏倚，需要更大規(guī)模的前瞻性研究。