占麗芳，張小莉，李國強，鐘茂林，單熱愛

（1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科；2.贛南醫(yī)學(xué)院2019級碩士研究生，江西 贛州 341000）

氣管內(nèi)全麻是臨床常用的麻醉方式，具有術(shù)中維持呼吸道通暢、防止異物進(jìn)入、便于吸入麻醉藥應(yīng)用等優(yōu)點，但如果術(shù)中出現(xiàn)管道脫落、導(dǎo)管扭曲、氣道阻塞甚至麻醉機故障等氣道意外情況，將嚴(yán)重威脅患者安全。盡管現(xiàn)有監(jiān)測手段較多，但與呼吸道相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡情況仍時有發(fā)生，如何在短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)氣道緊急情況并及時處理至關(guān)重要。全麻患者臨床常用的監(jiān)測方法包括SpO2（脈搏氧飽和度）和PETCO2（呼氣末二氧化碳分壓）等，有研究表明在氣管內(nèi)全麻患者術(shù)中持續(xù)監(jiān)測PETCO2較SpO2可更及時準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)呼吸道不通暢情況［1］，但其均非肺通氣的直接監(jiān)測指標(biāo)，甚至出現(xiàn)儀器故障未報警或誤報警情況，存在安全隱患。本研究采用無創(chuàng)動態(tài)呼吸監(jiān)測儀（RVM）連續(xù)實時監(jiān)測患者的通氣情況（RR、VT、MV），并與PETCO2監(jiān)測對比，以期及時發(fā)現(xiàn)患者低通氣甚至無通氣狀態(tài)，為全麻患者術(shù)中氣道管理安全提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2019 年7 月至2020 年1月行擇期手術(shù)氣管內(nèi)全麻患者60 例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～75 歲，隨機分為呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測組（PETCO2組，30 例）和無創(chuàng)動態(tài)呼吸監(jiān)測儀組（RVM 組，30 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)為全麻手術(shù)的患者，排除標(biāo)準(zhǔn)為患有嚴(yán)重肺疾病、高血壓、心臟病和體重指數(shù)＞28 kg·m-2的患者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法患者術(shù)前禁食8 h，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖和SpO2，開放靜脈通道后局麻下行左橈動脈穿刺置管術(shù)，然后行麻醉誘導(dǎo)，依次靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1、芬太尼4 μg·kg-1、異丙酚1.5～2.5 mg·kg-1和羅庫溴銨0.6 mg·kg-1，面罩加壓給氧去氮3 min后氣管插管，連接麻醉機行機械通氣，參數(shù)設(shè)置為：VT 6～10 mL·kg-1，RR 12 次/分，I∶E=1∶2。吸入氧濃度為100%，調(diào)整呼吸參數(shù)維持PETCO235～45 mmHg。PETCO2組連接麻醉機（邁瑞WATO EX-65）行PETCO2監(jiān)測；RVM 組連接無創(chuàng)動態(tài)呼吸監(jiān)測儀（河南鼎睿創(chuàng)智醫(yī)療器械有限公司）行持續(xù)VT、RR、MV 監(jiān)測，以MV 小于預(yù)測值40%作為低通氣的報警界限。誘導(dǎo)完成后手術(shù)開始前（無任何干擾的相對安靜期），模擬臨床管道脫落情況脫開呼吸回路90 s，回路脫開前后抽取動脈血行血氣分析。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者開始光標(biāo)和聲音報警時間、回路脫開前后的SpO2、PaO2和PaCO2。

1.4 統(tǒng)計方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用兩獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2 呼吸回路脫開前后的變化兩組患者回路脫開前后的SpO2、PaO2和PaCO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。RVM 組與PETCO2組的光標(biāo)報警時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；RVM 組的聲音報警時間長于PETCO2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 兩組管路脫開前后SpO2、PaCO2及PaO2的比較/

表2 兩組管路脫開前后SpO2、PaCO2及PaO2的比較/

組別例數(shù)30 30管路脫開前后SpO2/%脫開前99.93±0.25 99.97±0.18-0.584 0.561脫開后99.93±0.25 99.97±0.18-0.584 0.561管路脫開前后PaCO2/mmHg脫開前36.40±1.83 36.60±1.63-0.447 0.657脫開后45.00±2.82 45.70±2.77-0.971 0.336管路脫開前后PaO2/mmHg脫開前471.87±49.46 474.77±49.53-0.227 0.821 PETCO2組RVM組t值P值脫開后430.63±50.64 429.73±53.40 0.067 0.947

表3 兩組報警時間比較/

表3 兩組報警時間比較/

例數(shù)30 30組別PETCO2組RVM組t值P值光標(biāo)報警時間/s 21.97±3.17 20.63±3.62 1.517 0.135聲音報警時間/s 21.97±3.17 39.30±6.16-13.707 0.000

3 討 論

有研究證實間接的呼吸監(jiān)測如SpO2和PETCO2無法識別呼吸損害的早期跡象，并可能延遲干預(yù)［2］。臨床常用的SpO2測定無法檢測到RR、呼吸暫停或PETCO2水平降低，在SpO2下降前可能存在通氣障礙，特別是在氣管內(nèi)全麻氧氣吸入時，當(dāng)SpO2低于90%出現(xiàn)報警時，往往提示低通氣或缺氧狀態(tài)已經(jīng)持續(xù)一段時間，因此SpO2在顯示呼吸抑制方面反應(yīng)較遲甚至掩蓋存在的呼吸抑制，容易導(dǎo)致緊急事件發(fā)生。LYNN 研究發(fā)現(xiàn)，SpO2的高敏感性有利于發(fā)現(xiàn)低氧事件，但低特異性決定了其數(shù)值在高于90%時無法檢測到可能的低通氣事件，良好的通氣與氧飽和度缺乏顯著相關(guān)［3］，這也解釋了為什么在SpO2讀數(shù)正常的情況下會出現(xiàn)呼吸暫?；虻屯猓?］。因此SpO2在緊急呼吸損害的評估中作用有限，臨床根據(jù)這單一指標(biāo)較難做出正確判斷。本研究中呼吸回路脫落90 s，所有病例SpO2未顯示任何改變，證實SpO2不能及時對無通氣緊急事件做出反應(yīng)，容易導(dǎo)致患者處理延遲造成嚴(yán)重后果。本研究血氣分析結(jié)果提示呼吸回路脫開90 s，患者的PaO2和PaCO2均在可接受的安全范圍內(nèi)，短時間的無通氣緊急事件也無法通過PaO2和PaCO2的數(shù)值變化來識別。

PETCO2可反映新陳代謝、循環(huán)和呼吸活動等情況，通過呼吸頻率的降低來檢測呼吸暫停和呼吸抑制。QADEER 等研究發(fā)現(xiàn)，PETCO2在早期發(fā)現(xiàn)高?；颊邭獾雷枞?、阿片類藥物引起的呼吸暫停等氣道問題方 面 優(yōu)于SpO2［5］。本 研究顯 示PETCO2能 夠在22 s 左右出現(xiàn)數(shù)字及形態(tài)改變并出現(xiàn)聲光報警，但PETCO2的波形變化復(fù)雜，常需與其他參數(shù)，如心率、血壓、氣道壓力、CVP、酸堿度等綜合分析才能得到正確的解釋和鑒別診斷，在臨床上同樣可能導(dǎo)致患者呼吸方面的處理延遲。美國醫(yī)師協(xié)會推薦，呼吸功能監(jiān)測中，定量指標(biāo)優(yōu)于定性指標(biāo)，不僅需要監(jiān)測氧飽和度，還需要監(jiān)測通氣情況［6-7］。

新研制的一種新型非侵入性無創(chuàng)動態(tài)呼吸監(jiān)測儀，也稱肺電圖儀（RVM，CoreSpiron），可連續(xù)實時定量監(jiān)測RR、VT 及MV，能夠?qū)崟r精確反映呼吸量變化。RVM 的機制是采用標(biāo)準(zhǔn)化的基于生物阻抗的肺電極傳感器（電極分別貼于胸骨上窩，劍突和右側(cè)腋中線），通過人體組織對交流電流流動的抵制阻抗測量值與肺中空氣體積相關(guān)，根據(jù)氣體與液體的導(dǎo)電性不同，呼吸運動導(dǎo)致電阻變化測出RR、VT 及MV。已有研究表明，RVM 可準(zhǔn)確實時提供連續(xù)呼吸量測定，與肺容量計或呼吸機測定的數(shù)值相比，RR、VT 及MV 的精確度分別為98%、93%、93%［8-9］。在患者運動和標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理情況下，RVM 可準(zhǔn)確反映呼吸參數(shù)改變，實時監(jiān)測呼吸暫停和低頻率發(fā)作，可直接反映高碳酸血癥和低氧血癥發(fā)生前的呼吸損害［10］。另一方面，RVM 可同時監(jiān)測和識別呼吸暫停和低呼吸次數(shù)的持續(xù)時間和呼吸恢復(fù)的情況，與通氣的充分性密切相關(guān)［11］。此外，即使存在胸部運動，RVM 也能監(jiān)測到完全的氣道阻塞，減少呼吸損害，可顯著提高安全性?，F(xiàn)有研究表明，在術(shù)后自主呼吸患者的鎮(zhèn)痛治療中，RVM 比PETCO2監(jiān)測更準(zhǔn)確、可靠。它可連續(xù)、無創(chuàng)地評估呼吸功能，提供比PETCO2或SpO2更多臨床有用的數(shù)據(jù)，并協(xié)助調(diào)整治療，使治療個體化［12-13］。RVM 的變化可更快反映患者實際呼吸狀態(tài)，比傳統(tǒng)的PETCO2監(jiān)測的精確度更好［14］。本研究結(jié)果顯示在呼吸回路脫落后，PETCO2組在22 s左右出現(xiàn)聲光報警，提示呼吸異常，RVM 組在20 s 左右顯示低通氣（MV 低于被預(yù)測值的40%），儀器出現(xiàn)黃光閃爍報警，提示呼吸方面異常，且RVM 黃光閃爍報警后19 s 出現(xiàn)聲音報警，明確提示肺部無通氣，給呼吸方面異常提供直接證據(jù)。麻醉醫(yī)生在術(shù)中可根據(jù)儀器報警情況直接查找呼吸方面異常，這將明顯縮短判斷時間，可立即給予早期干預(yù)，大大增加了患者的安全性。

綜上所述，除現(xiàn)有的SpO2和PETCO2監(jiān)測外，RVM 可為氣管內(nèi)麻醉患者提供一種新的監(jiān)測方法，為患者提供多一份安全保障，明顯增加全麻插管患者術(shù)中氣道管理方面的安全性。