官寧寧，胡芳英

(1.宜春學(xué)院 化學(xué)與生物工程學(xué)院，江西 宜春 336000；2.宜春市第七人民醫(yī)院，江西 宜春 336000)

腦卒中患者從發(fā)病入院治療開始6個(gè)月以上仍遺留的癥狀稱為腦卒中后遺癥，多表現(xiàn)為半身不遂、口眼歪斜、語(yǔ)言騫澀、二便失常、吞咽進(jìn)食困難[1]多方面的肢體障礙。多數(shù)患者在智力、定向力、情緒方面也受到極大影響。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60歲以上人群中腦卒中致死率位列第2[2]，疾病治療中致殘率極高。患者愈后存在運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、語(yǔ)言吞咽障礙等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。腦卒中后遺癥的治療研究對(duì)患者疾病康復(fù)意義重大，同時(shí)有效節(jié)約社會(huì)保障資源。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后遺癥多因病邪深入，留滯臟腑經(jīng)絡(luò)所致，通絡(luò)法在腦卒中后遺癥治療中起積極作用[3]。本文就近年來(lái)中醫(yī)通絡(luò)法治療腦卒中后遺癥的研究進(jìn)展作一概述。

1 腦卒中后遺癥的中醫(yī)研究

1.1 病因病機(jī)

腦卒中是以猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，語(yǔ)言不利為主癥的一類疾病，具“善行數(shù)變”的特征，中醫(yī)稱之“中風(fēng)”[4]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸按笈瓌t形氣絕,而血苑于上，使人薄厥”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)返則生，不返則死”。認(rèn)為腦卒中是因陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，血隨氣逆上沖犯腦而致的危重證候[4]?！督饏T要略》記敘“邪在于絡(luò)，則肌膚不仁，邪在于經(jīng)，則重不勝，邪在于腑，則不識(shí)人，多邪入臟，舌即難言，口吐涎”。將腦卒中分為中經(jīng)絡(luò)與中臟腑講述了病發(fā)的各個(gè)階段及各自癥狀表現(xiàn)[5]?！痘实蹆?nèi)經(jīng)·靈樞》記載的“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏”。大體論述了腦卒中后遺癥發(fā)病病因并命名為“偏枯”[6]，概括為腦卒中后期及恢復(fù)期因氣血運(yùn)行失調(diào)，血脈不暢而后遺的經(jīng)絡(luò)病癥。

腦卒中屬本虛標(biāo)實(shí)證候。葉天士明確提出“精血耗衰，水不涵木……，肝陽(yáng)偏亢,內(nèi)風(fēng)時(shí)起”[7]。論述本虛指氣血虧虛或陰虧于下，陰平陽(yáng)秘關(guān)系被打破，向上生發(fā)偏陽(yáng)的臟腑功能不被維系而導(dǎo)致的陽(yáng)氣偏亢，標(biāo)實(shí)指因陽(yáng)氣亢盛而化風(fēng)，血隨氣逆，夾痰夾火，竄行經(jīng)絡(luò)致病。根據(jù)病程將其分為急性期、恢復(fù)期、后遺癥期。腦卒中后遺癥的病因多由外邪，內(nèi)風(fēng)，素體本虛病邪侵襲脈絡(luò)，邪氣未散，遺留之邪痰、瘀、風(fēng)、火阻滯脈道，氣血津液無(wú)法起溫潤(rùn)濡養(yǎng)作用使機(jī)體生理功能降低而成病。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中論述“初病在經(jīng)，久則入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血……初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”,認(rèn)為腦卒中后遺癥病位在經(jīng)絡(luò)[8]。

綜上，腦卒中后遺癥病位在經(jīng)絡(luò)，為經(jīng)絡(luò)病癥。經(jīng)絡(luò)病癥是指經(jīng)絡(luò)的聯(lián)絡(luò)功能、氣血運(yùn)行功能、抵御病邪功能失常所形成的疾病或表現(xiàn)出的癥狀或體征[9]。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》上冊(cè)：“而氣虛者，經(jīng)絡(luò)必虛，有時(shí)氣從經(jīng)絡(luò)處透過，并于一邊，彼無(wú)氣之邊，即成偏枯”。明確論述經(jīng)絡(luò)虛氣血不達(dá)周身，失去濡養(yǎng)的一側(cè)發(fā)為半身不遂。且風(fēng)邪客犯經(jīng)絡(luò)同樣導(dǎo)致氣血不暢，出現(xiàn)四肢麻木、口眼歪斜，肢體偏廢不用等腦卒中后遺癥狀，病邪留戀經(jīng)絡(luò)者易治，若始終留戀經(jīng)絡(luò)不解多成痼疾，故對(duì)于腦卒中后遺癥的治療應(yīng)以通絡(luò)為要[10]。

1.2 癥候分型

腦卒中后遺癥按病因病機(jī)辨證分型為氣虛血瘀，脈絡(luò)閉阻型；肝陽(yáng)上亢，脈絡(luò)瘀阻型；痰瘀互結(jié)，痹阻脈絡(luò)型。《中風(fēng)后遺癥中醫(yī)治療》按臨床癥狀分為：半身不遂證型；口眼歪斜證型、喑痱證型、癡呆癥型、繼發(fā)性癲癇證型等。腦卒中在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》論述“脈絡(luò)空虛，賊邪不泄”認(rèn)為中風(fēng)病為氣血虧虛，心肝腎臟腑失調(diào)，因虛而致。[10]清代王清任提出偏身麻木、半身不遂是由氣(陽(yáng))虛血瘀，認(rèn)為元?dú)馓潛p是疾病本源，立補(bǔ)陽(yáng)還五湯為代表方，對(duì)后世產(chǎn)生極大影響[11]。浦家祚從醫(yī)30余載，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)歸納久病傷氣，氣虛瘀阻脈絡(luò)為腦卒中后遺癥期關(guān)鍵。徐恩平主張按三期三型辯證，后遺癥期分為：風(fēng)痰阻于頭面經(jīng)脈；營(yíng)衛(wèi)氣血阻絡(luò)久而成瘀；脾陽(yáng)不振，水濕泛溢四肢。中腦卒后遺癥病程漫長(zhǎng)，病因復(fù)雜，明確證型確立治法及時(shí)干預(yù)可有效減輕腦卒中后遺癥對(duì)病人的影響。

2 通絡(luò)法在腦卒中后遺癥治療中的運(yùn)用

2.1 通絡(luò)法治療半身不遂

腦卒中后遺癥以半身不遂最為多見，且對(duì)患者生活影響頗大，具體表現(xiàn)為半側(cè)上下肢，面部，舌咽部位肌肉的活動(dòng)障礙。管相友等[12]將中風(fēng)后半身不遂患者分組治療3個(gè)月，治療組24人僅使用地黃飲子加益氣通絡(luò)法治療；對(duì)照組19人予以西醫(yī)療法：口服潘生丁、阿司匹林，同時(shí)靜滴低分子右施糖酐。治療組治愈率66.66%，對(duì)照組治愈率31.8%，治療組治愈率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。治療組方劑地黃飲子主治舌強(qiáng)不能語(yǔ)，足廢不能用，并重佐黃芪、地龍、水蛭等活血通絡(luò)之品，以撥其機(jī),通其絡(luò)，絡(luò)脈通則氣血達(dá)，使半身不遂得愈。

腦卒中后遺癥中脈絡(luò)瘀阻引發(fā)的同側(cè)上下肢癱瘓，用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療通絡(luò)力強(qiáng)，為益氣活血的代表方也是腦卒中后遺癥的常用方。王昌郁等[13]給予典型證型患者姚某服用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療，黃芪補(bǔ)氣助血通行脈絡(luò)為君藥，配伍地龍?jiān)鰪?qiáng)通絡(luò)之效，黨參增強(qiáng)補(bǔ)氣功效，氣旺血行絡(luò)脈得通，治療后患者患側(cè)上肢可自行上舉且日常動(dòng)作不受限制，下肢肌力由二級(jí)恢復(fù)四級(jí)，可獨(dú)立行走，患側(cè)肢體活動(dòng)能力明顯改善。

惠建安等人[14]研究息風(fēng)祛瘀通絡(luò)針刺法對(duì)半身不遂腦卒中后遺癥患者的干預(yù)效果，選取符合要求的60名患者治療評(píng)價(jià)。治療組30人取風(fēng)池、百會(huì)、曲池、肩髃、外關(guān)、三陰交、足三里等穴針刺，對(duì)照組30人采取西醫(yī)常規(guī)治療，兩組治療前后結(jié)果對(duì)比顯示：Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分治療組明顯高于對(duì)照組、改良Barthel指數(shù)評(píng)分在治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，改善患者肢體的神經(jīng)功能缺損、功能狀態(tài)、提高生活活動(dòng)能力，說(shuō)明祛風(fēng)活血通絡(luò)針刺法在治療腦卒中后遺癥中有積極意義。

2.2 通絡(luò)法治療面癱

腦卒中后面癱是中樞系統(tǒng)疾病常見并發(fā)癥，患者面部神經(jīng)受損，多表現(xiàn)為表情肌無(wú)力、口舌歪斜、嘴角流涎、鼻唇溝變淺等。曾學(xué)波等[15]研究祛風(fēng)化痰通絡(luò)法配合穴位貼敷治療腦卒中后面癱。對(duì)照組30名患者以西醫(yī)常規(guī)治療為基礎(chǔ)，抗血小板聚集、脫水降顱壓、調(diào)節(jié)血脂等對(duì)癥治療；觀察組30名患者在西醫(yī)基礎(chǔ)治療時(shí)服用祛風(fēng)化痰通絡(luò)方和通絡(luò)穴位貼敷方，方中黃芪、當(dāng)歸大補(bǔ)氣血，氣血充足運(yùn)行有力經(jīng)絡(luò)得通，雞血藤、紅花、豨薟草活血防瘀，天麻、鉤藤息風(fēng)止痙通絡(luò)力強(qiáng)，三種蟲類藥物地龍、全蝎搜風(fēng)祛邪通經(jīng)活絡(luò)，僵蠶化痰通絡(luò)，全方主祛風(fēng)邪鼓正氣而通經(jīng)絡(luò)。通絡(luò)穴位貼敷法通過體表穴位藥物作用直接達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)作用。經(jīng)28天治療對(duì)比治療結(jié)果：觀察組效果確切，口輪匝肌、頰肌恢復(fù)效果較明顯好于對(duì)照組，兩組總有效率對(duì)比有顯著差異(P<0.05)，表情肌支配、鼓腮、露齒均無(wú)障礙。

郭耀良[16]遵循活血通絡(luò)調(diào)補(bǔ)肝腎的原則治療腦卒中后遺癥面癱，對(duì)照組40名患者予正?？祻?fù)治療，治療組40名患者在此基礎(chǔ)增加大魚際揉法，下關(guān)、頰車、大迎、承漿、地倉(cāng)、水溝、迎香、巨髎、四白、承泣、太陽(yáng)一線往返推，按揉翳風(fēng)、牽正、下關(guān)、顴髎，軀干四肢操作按揉肝俞、腎俞、太沖、太溪等活血通絡(luò)推拿手法。治療組患者4名治愈兩側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，口角不偏，且不受示齒影響，總有效36例，總有效率 90.00%。與對(duì)照組比較P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 通絡(luò)法治療肩手綜合癥

肩手綜合癥是腦卒中后遺癥的常見肢體障礙癥狀，病程長(zhǎng)，致殘率高，是以手部腫脹、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)困難、皮膚感覺障礙為主要臨床癥狀的反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙疾病[17]。

韓淑凱等[18]將肩手綜合癥患者隨機(jī)分組治療，對(duì)照組40人予以康復(fù)療法：宣教心理疏導(dǎo)、良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練治療；治療組50人予以補(bǔ)氣化痰通絡(luò)方與表里兩經(jīng)并刺法治療。3周連續(xù)治療后觀察：治療組FIM數(shù)值明顯升高，康復(fù)狀況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療組補(bǔ)氣化痰通絡(luò)方中黃芪為君大補(bǔ)元?dú)?，氣為血之帥，助血運(yùn)行疏通脈道；僵蠶、地龍、桔梗為臣行氣化痰通經(jīng)；伸筋草祛風(fēng)除濕通絡(luò)；佐以丹參、白芍、生地、茯苓共奏通絡(luò)之法，使絡(luò)以通為用。以針刺扶正祛邪、調(diào)整陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)，以強(qiáng)烈直接的物理作用對(duì)體表肌肉運(yùn)動(dòng)神經(jīng)活性和局部血液循環(huán)的恢復(fù)作用明顯，患者大腦皮層興奮性提高，血流動(dòng)力增強(qiáng)，細(xì)胞含氧量增加，細(xì)胞活性提高，是肢體功能恢復(fù)的良性指標(biāo)。

張科等[19]治療腦卒中后遺癥中皮膚疼痛腫脹明顯的肩手綜合癥患者，予對(duì)照組35人肢體康復(fù)訓(xùn)練，治療組35人予自擬方溫陽(yáng)通絡(luò)液，方用伸筋草、黃芪、木瓜、桑枝、當(dāng)歸、赤芍、川芎等煎煮，藥液浸透無(wú)菌紗布，敷于患肢腫脹疼痛部位治療，治療組愈顯率為 68.57%，患者日常生活能力評(píng)定明顯提高(P<0.05)，兩組之間差異明顯，方中川烏、細(xì)辛、川椒通經(jīng)行血，伸筋草、木瓜、桑枝、透骨草除濕消腫、舒筋活絡(luò)治療取得顯著療效。

孫靜寒等[20]總結(jié)辛散通絡(luò)法治療肩手綜合癥采用隨機(jī)分組對(duì)照實(shí)驗(yàn)，治療組34人內(nèi)服外洗麻桂通絡(luò)湯，方用麻黃、桂枝尖、羌活、西洋參、地龍、桃仁等，對(duì)照組31人服用雙氯芬酸鈉膠囊，同時(shí)給予兩組針刺、運(yùn)動(dòng)療法。治療后經(jīng)VAS、BI、FMA指數(shù)評(píng)定辛散通絡(luò)法效果顯著，治療組31例治療有效與對(duì)照組比較有顯著性差異(P<0.05)，研究者認(rèn)為本病病機(jī)為病久傷及絡(luò)脈，營(yíng)衛(wèi)不和，四肢經(jīng)脈虛滯不通故治療應(yīng)注重通絡(luò)。辛散通絡(luò)法治療腦卒中后遺癥可改善病人肢體運(yùn)動(dòng)能力提高生活質(zhì)量。

2.4 通絡(luò)法治療吞咽困難

腦卒中患者因腦內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)受損相關(guān)肌肉活動(dòng)障礙導(dǎo)致吞咽障礙，因這一障礙的存在患者恢復(fù)期營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率提高[21]。補(bǔ)虛通絡(luò)法通過艾灸直接或間接作用于體表穴位的溫?zé)嵝?yīng)滲透入人體經(jīng)絡(luò)來(lái)治療疾病?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“火氣已通，血脈乃行”[2]。艾灸以溫促通可有效通達(dá)氣血，活躍臟氣，疏通經(jīng)絡(luò)。

邱曉佳等[22]將68名腦卒中后遺吞咽困難患者分組治療，兩組進(jìn)行相同基礎(chǔ)治療，治療組34人在此基礎(chǔ)上予以補(bǔ)虛通絡(luò)艾灸，選穴神闕、 中脘、氣海、梁門、血海，主補(bǔ)虛通絡(luò)、行氣活血。治療后檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)，治療組患者總蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白明顯升高，營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)被糾正，與對(duì)照組差異明顯(P<0.05)補(bǔ)虛通絡(luò)法對(duì)于腦卒中后遺癥的吞咽困難癥狀治療有效。

鄧憲勇[23]分析補(bǔ)虛通絡(luò)艾灸法糾正腦卒中后遺癥吞咽障礙效果，將160名患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各80人。予對(duì)照組常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持和現(xiàn)代吞咽功能及偏癱肢體綜合訓(xùn)練。在此基礎(chǔ)上觀察組增加補(bǔ)虛通絡(luò)艾灸法治療，選神闕、中脘、氣海、關(guān)元、雙側(cè)、梁門、雙側(cè)血海，用補(bǔ)虛通絡(luò)艾灸包進(jìn)行施灸，使陰陽(yáng)并調(diào)，升清降濁，補(bǔ)虛通絡(luò)，經(jīng)治療觀察組各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善明顯，營(yíng)養(yǎng)狀況A級(jí)(營(yíng)養(yǎng)良好)構(gòu)成比高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，補(bǔ)虛通絡(luò)艾灸法有效糾正腦卒中后營(yíng)養(yǎng)不良，改善吞咽障礙。

2.5 通絡(luò)法治療認(rèn)知能力障礙

腦卒中患者腦細(xì)胞缺血缺氧[24]常常伴有腦功能減退造成認(rèn)知能力障礙，表現(xiàn)為感知障礙如感覺過敏、感覺遲鈍、內(nèi)感不適。記憶障礙如記憶過強(qiáng)、記憶缺損、記憶錯(cuò)誤。思維障礙如抽象概括過程障礙、聯(lián)想過程障礙、思維邏輯障礙、妄想等是血管性癡呆早期發(fā)展階段。

翟長(zhǎng)皓等[25]分組治療腦卒中后遺癥認(rèn)知能力障礙患者，對(duì)照組30人采用西醫(yī)治療，口服吡拉西坦片和胞磷膽堿膠囊，治療組30人僅予以化痰通絡(luò)湯。1月后對(duì)比臨床療效。結(jié)果顯示治療組簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表和Berg平衡量表評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)[26]。中醫(yī)將此類病證歸于癡呆，認(rèn)為中風(fēng)后痰蒙清竅腦絡(luò)不通，病理產(chǎn)物瘀血及痰濁阻滯脈絡(luò)?；低ńj(luò)湯方中重用雞血藤活血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)，以通絡(luò)法驅(qū)邪外出，氣血調(diào)達(dá)病勢(shì)趨好。

牟萍[27]選取中風(fēng)后遺癥輕度認(rèn)知功能障礙患者分組治療，試驗(yàn)組10人在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上用化濁解毒活血通絡(luò)法治療，予菖蒲郁金湯，方中郁金、石菖蒲、黃連化濁活血開竅，川芎、地龍通達(dá)腦絡(luò)，赤芍涼血祛瘀通絡(luò)。對(duì)照組10人予常規(guī)治療，試驗(yàn)組治療前后MMSE評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，化濁解毒活血通絡(luò)法療效優(yōu)于對(duì)照組。

除上述詳細(xì)列舉的這些病癥以外，通絡(luò)法還被廣泛運(yùn)用到腦卒中后遺癥失眠[28]、尿潴留[29]、癡呆[30]等的治療，均取得良好治療效果。

3 總結(jié)

通絡(luò)法是常用的中醫(yī)治療方法為臨床治療提供有益探索，了解患者病情正確使用通絡(luò)法是治療腦卒中后遺癥的關(guān)鍵，也是治療療效的保證，中醫(yī)講究辨證論治根據(jù)不同證型確立不同治法[31]?！杜R證指南醫(yī)案·中風(fēng)》：“宣通經(jīng)隧之藥，氣充血盈，脈絡(luò)通利，則病可痊愈”。想要達(dá)到理想治療效果應(yīng)當(dāng)辨別清楚疾病本質(zhì)將活血、化痰、祛瘀等方法與通絡(luò)結(jié)合靈活運(yùn)用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后遺癥多屬于神經(jīng)肌肉性疾病，故治療要達(dá)到喚醒肌肉細(xì)胞活性，提高神經(jīng)敏感度的效果[32]達(dá)到恢復(fù)患側(cè)肢體、頭面部生理功能。通絡(luò)法意疏通經(jīng)絡(luò)，氣血通達(dá)全身，濡養(yǎng)四肢，恢復(fù)身體機(jī)能，與西醫(yī)治療思想不謀而合。兩者可相輔相成共奏藥效。西醫(yī)有效改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)血脂、降低血液黏稠度，增加血流量，肌細(xì)胞腦細(xì)胞血氧充足促進(jìn)功能恢復(fù)[33]，西醫(yī)多靶向針對(duì)治療；湯藥對(duì)證治療攻補(bǔ)兼施祛邪通絡(luò)，針刺艾灸推拿外治激發(fā)經(jīng)氣溫陽(yáng)祛瘀通絡(luò)，中醫(yī)注重整體觀念[34]。故臨床運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療，療效顯著。同時(shí)對(duì)腦卒中后遺癥要確立早預(yù)防早治療的思維方法[35]，提前干預(yù)盡早救治[36]。臨床上將其分為三個(gè)階段，急性期[37]、恢復(fù)期、后遺癥期[38]，在急性期身體指征平穩(wěn)后盡早運(yùn)用通絡(luò)法結(jié)合針刺艾灸溫敷等輔助治療，臨床上可大大降低或緩解后遺癥的出現(xiàn)或肢體限制程度。

基于通絡(luò)法在腦卒中后遺癥治療、預(yù)防、恢復(fù)上取得的廣泛切實(shí)療效，又可與針灸、溫敷、結(jié)合運(yùn)用方便操作，經(jīng)濟(jì)有效，臨床應(yīng)用上具有廣泛前景。鞏固基礎(chǔ)，病證結(jié)合，積極接受現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)構(gòu)建完整知識(shí)體系，可使通絡(luò)法在腦卒中后遺癥中的運(yùn)用發(fā)揮最大作用，以期獲得更優(yōu)療效。