張叢溪

北京大學第三醫(yī)院呼吸科，北京市 100191

肺功能檢查是評估外科，特別是心胸外科和腹部手術適應證及圍術期維護措施選擇的重要方法。近年來隨著手術適應證的不斷擴大，術后與呼吸相關的并發(fā)癥也顯著增多，對肺功能檢查的需求日益增多[1]。另外通過術前肺功能篩查同時檢出呼吸相關疾病，如從未診斷過的早期，無癥狀或有潛在危險的慢性阻塞性肺病(COPD)或哮喘，這也成了術前肺功能檢查的臨床價值之一。故本文選取了部分外科術前患者的肺功能報告進行回顧性分析探討。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019年1—6月在我院準備擇期手術的732例患者。選擇標準：(1)既往無明確的慢性呼吸疾病診斷史；(2)能較好地配合肺功能檢查者；(3)排除心胸外科患者或近期內有心梗、慢性心衰或肺心病等心肺疾病。

1.2 方法 收集患者一般資料(性別、年齡、身高、體重、BMI等)。肺功能測定按照美國胸科協(xié)會及歐洲呼吸協(xié)會聯(lián)合指南推薦辦法進行[2]，儀器使用美國MedGraphics肺功能儀。測試完成后收集以下肺功能測定結果：用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)、肺活量(SVC)、肺總量(TLC)、殘氣量(RV)、殘總比(RV/TLC)等。

1.3 試驗分組 (1)根據性別分組；(2)根據年齡分組，中青年組：≤65歲，老年組：66歲及以上。比較各組間肺功能異常發(fā)生率。

1.4 診斷標準 診斷標準采用鄭勁平等提出的判定標準[3]分為：阻塞性通氣功能障礙,限制性通氣功能障礙,混合型通氣功能障礙。非特異性肺功能(NSPF)采用2009年,Hyatt等[4]提出的FEV1/FVC、TLC正常,但FEV1或FVC降低,或者兩者均降低的標準。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，各種率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 本次調查共入組732例患者，其中男365例，女367例；患者年齡18～90(61.5±11.2)歲，中位年齡62歲。肺通氣功能完全正常者526例，占總體71.9%，非特異性肺功能85例(11.6%),存在通氣功能障礙者121例(16.5%),阻塞性通氣功能障礙98例(13.4%)，限制性通氣功能障礙20例(2.7%)，混合性通氣功能能障礙3例(0.4%)。另外在存在阻塞性通氣功能障礙患者中，參照ATS/ERS引用的肺功能損害分級，即肺功能損害程度(FEV1占預計值%)：輕度(≥70%)共53例，中度(60%～69%)25例，中重度(50%～59%)12例，重度(35%～49%)5例，極重度(<35%)3例[5]。

2.2 不同性別肺功能異常率比較 男性存在阻塞性通氣功能障礙58例(15.9%)，限制性11例(3%)，混合性2例(0.5%)，正常及NSPF 294例(80.5%)。女性存在阻塞性通氣功能障礙40例(10.9%)，限制性9例(2.5%)，混合性1例(0.3%)，正常及NSPF 317例(86.4%)。男性通氣功能障礙發(fā)生率為19.5%高于女性的13.6%，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.034<0.05)。男性阻塞性障礙發(fā)生率為15.9%高于女性的10.9%，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.047<0.05)。本次調查中由于限制及混合性通氣功能障礙人數較少，故將兩組合并統(tǒng)計，限制及混合性障礙在男女組間的發(fā)生率無明顯差異(P=0.516>0.05)。

2.3 不同年齡段肺功能異常率比較 中青年組共477例，阻塞性障礙50例(10.5%)，限制性7例(1.5%)。老年組共255例，阻塞性障礙48例(18.8%)，限制性13例(5.1%)。與中青年組比較，阻塞性通氣功能障礙發(fā)生率明顯增高(P=0.002<0.01)，限制性通氣功能障礙發(fā)生率明顯增高(P=0.004<0.01)。

3 討論

術前肺功能檢查廣泛應用在外科手術安全性評價，患者肺功能的改變直接關系到手術的安全和療效及術后肺部并發(fā)癥(Postoperative pulmonary complications，PPC)出現(xiàn)的概率。本次調查發(fā)現(xiàn)盡管排除確切診斷過呼吸系統(tǒng)疾病的患者，仍然有16.5%的術前患者檢出通氣功能障礙。有研究顯示[6]，患者FEV1或FVC占預計值低于70%，將增加PPC的風險。此次術前發(fā)現(xiàn)通氣功能障礙的患者多以阻塞性為主，占所有障礙患者中的81%，遠超限制及混合性。而且其中肺功能損害程度達中度及以上的患者達到45例，占所有阻塞性障礙患者的45.9%。有研究顯示[7]術前阻塞性通氣功能越重，術后機械通氣時間越長。對于很多術前肺功能異?；颊撸饪漆t(yī)師往往只關注對其手術及術后風險的評估，而未能及時進行多學科協(xié)作診療，導致很多呼吸疾病被漏診。因此，對術前篩出肺功能異?；颊叩囊?guī)范化管理和建立長效的防控體系成了我院內外科需要協(xié)作解決的問題。

本次調查中，男性通氣功能障礙發(fā)生率高于女性(P<0.05)，可能與男性多有吸煙和職業(yè)暴露等引發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病的高危因素有關。在周營營等人的研究中[8]顯示，外科患者多數有吸煙和職業(yè)暴露等COPD高危因素,COPD的患病率高,漏診現(xiàn)象十分嚴重。男性患病率雖高于女性但與性別無關，與暴露史有關。故在臨床工作中，醫(yī)護應重視對更易有吸煙和職業(yè)暴露史的男性患者的肺功能檢查。而限制及混合性障礙在男女組間的發(fā)生率并無明顯差異(P>0.05)。

本調查中，由于青年人占比過小(4.5%)，故將中青年組合并統(tǒng)計。老年組與中青年組比較，阻塞性通氣功能障礙發(fā)生率達18.8%，限制性障礙發(fā)生率5.1%，均明顯高于中青年組(P<0.01)。老年人由與呼吸系統(tǒng)解剖結構及生理功能的改變，導致其容易出現(xiàn)肺功能下降，增加了手術風險，應予以重視。

另外值得關注的是，本次調查發(fā)現(xiàn)NSPF有85例，占11.6%，僅次于阻塞性通氣功能障礙人數，可見NSPF并不少見。在崔佳[9]對NSPF分布特點及演變的研究中得出NSPF是一種獨立的肺功能類型,約1/3的NSPF可以長期穩(wěn)定存在,1/3轉變?yōu)樽枞哉系K。由于NSPF多提示存在小氣道功能減退[10]，并可能轉變?yōu)樽枞哉系K,應當引起醫(yī)護的警惕。

基于以上，術前肺功能檢查是非常重要且有意義的一項檢查，尤其對于老年，男性這些高危人群應更加重視肺功能檢查。對于篩查出存在肺通氣功能障礙患者應及時進行多學科協(xié)作，盡早幫助患者診斷和治療可能存在的呼吸系統(tǒng)疾病，而護理方面應加強對此類病人的宣教以及呼吸訓練，更加充分地預防PPC的發(fā)生。