谷 旭 吳 敏

1 蚌埠醫(yī)學院研究生院，安徽省蚌埠市 233000； 2 蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科

肱骨遠端骨折是在肱骨髁上部至遠端關節(jié)面這一段所發(fā)生的骨折，發(fā)病率逐漸升高，約占肱骨骨折的30%[1]。目前臨床上以AO分型最常用，根據(jù)骨折部位分成關節(jié)外、部分關節(jié)內(nèi)及關節(jié)內(nèi)，每型中又細分成 3 個亞型。Nauth等[2]報道了英國的肱骨遠端骨折的分布情況，A型約占38.7%，B型約占24.1%，C型約占37.2%。由于關節(jié)面受累、骨折端不穩(wěn)定，及伴有血管神經(jīng)損傷，特別是伴有嚴重的肘關節(jié)內(nèi)骨折，其骨折端不易堅強固定，在術后早期易發(fā)生Wolkmann缺血性攣縮，晚期易發(fā)生骨折不愈合、肘關節(jié)畸形愈合、肘關節(jié)僵直、骨化性肌炎、肘關節(jié)僵直等并發(fā)癥，是骨科治療的難點。隨著醫(yī)療技術及臨床醫(yī)生水平的進步，手術治療成為當前的首選方式。對近年來肱骨遠端骨折治療的情況做一綜述，為臨床選擇提供參考。

1 非手術治療

1.1 手法復位外固定 目前對無移位或移位不明顯的肱骨髁上骨折可不復位而直接行外固定固定4～6周；中度移位的肱骨髁上骨折，需在手法復位前予以適當麻醉，復位后在伸直位或屈曲位予以外固定固定4～5周，去除外固定物后即可行功能鍛煉、負重鍛煉于解除外固定后1～2周進行，最終可收獲良好的治療效果；若明顯移位，不建議手法復位，否則將影響關節(jié)功能及增高畸形率。當一次手法復位不成功時，可根據(jù)情況重復2～3次，若均不滿意則應當行切開復位，為避免因在反復復位的過程中損傷周圍血管神經(jīng)，加重周圍軟組織腫脹程度等。若患者患肘局部軟組織腫脹嚴重、循環(huán)較差時，可予以患肢懸吊消腫或外固定器臨時固定，待腫脹緩解后，再行進一步治療。其間注意捆綁適中、觀察末梢循環(huán)及感覺情況，避免Wolkmann缺血性攣縮。與手術相比[3]，不僅無創(chuàng)傷，而且患者痛苦小、無須住院治療、無手術疤痕、減輕經(jīng)濟負擔等優(yōu)點。

1.2 閉合復位經(jīng)皮穿針固定 此法最早見于1974年Flynn等[4]報道，鑒于當時缺乏術中X線監(jiān)控，畸形發(fā)生率較高。隨著術中X線的普及應用，閉合復位的療效得到了顯著的提升，通過術中X線透視，可根據(jù)具體損傷情況將多枚克氏針在預定穿刺點處交叉或平行穿入已經(jīng)復位成功的骨折處，即可滿足治療的要求；Gartland Ⅲ型骨折，有學者[5]主張行切開復位克氏針固定，不僅可以解剖復位，也能避免軟組織嵌入引起的骨折愈合異常。雖然在關節(jié)畸形及尺神經(jīng)損傷方面兩種手術方式無明顯差異，在切口感染、骨化性肌炎的風險明顯增加，具體治療根據(jù)實際情況選擇。

2 外固定架

多用于早期穩(wěn)定性的肱骨遠端骨折，能有效預防血管神經(jīng)等進一步的損傷。Debabrata等[6]對7例開放性骨折患者使用微型外固定技術治療，術后肘關節(jié)平均運動度在30°與110°之間，其間未出現(xiàn)神經(jīng)麻痹的現(xiàn)象。Burg等[7]治療10例肱骨遠端骨折的老年人，其中3位髁上骨折和7位髁間骨折，所有患者均采用肱骨遠端非橋接環(huán)固定器閉合復位外固定治療，治療效果確切。K?mürcü等[8]對19例使用Ilizarov環(huán)形架治療肱骨遠端開放性骨折進行治療，發(fā)現(xiàn)可作為治療方案，不僅保護了斷端軟組織連接和血液循環(huán)，而且使肘關節(jié)早期鍛煉。但僅靠外固定支架來治療骨折并達到穩(wěn)定是很少的，大多數(shù)情況下是等到患者骨折端軟組織條件好轉及感染控制后在行進一步內(nèi)固定治療。

3 切開復位內(nèi)固定

3.1 克氏針張力帶法 大多數(shù)的A型、簡單的B1型及C1型肱骨遠端骨折可使用，由于操作簡潔、手術時間短、出血少、適應證廣、在穩(wěn)定性效果及生物力學上得到了臨床醫(yī)生的認可，在臨床上也得到了廣泛使用。Munde等人[9]對20例患者進行了克氏針張力帶固定C1型肱骨遠端骨折的治療效果確切，可滿足不同患者的需求。

3.2 螺釘固定 克氏針固定后[10]，在活動過程中由于釘尾摩擦易引起疼痛以及固定不牢固等不足，使螺釘在肱骨遠端骨折的治療中被應用，多用于A型、B型骨折，尤其是累及肱骨滑車的骨折，在治療的過程中應盡量避免骨折后小碎片的丟失。以聚乳酸[11]為主要材料的新可吸收材料被應用于臨床，在炎癥反應及其他不良反應上明顯減少，同時也避免了再次手術取出，通過多項研究發(fā)現(xiàn)，在成年人應用過程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應，其安全性及療效得到肯定；Takada等人[12]對8例肱骨外側髁移位性B1型閉合骨折兒童患者使用可吸收螺釘進行治療后進行了約3年的隨訪，為出現(xiàn)異常反應等并發(fā)癥。雖然螺釘可被吸收，但也限制了其加壓能力，需額外兩根控制旋轉；目前可吸收螺釘建議對5歲以上的兒童推薦使用，一定程度上可避免骨塊小、軟組織嵌入過度影響治療結果。螺釘固定，創(chuàng)傷小，效果顯著，已被多數(shù)臨床醫(yī)生所應有。

3.3 Y型鋼板 作為解剖鋼板的一種衍生鋼板，Y型鋼板外形上與三葉草形狀相似，多用于A型與簡單B型及部分要求不高的C1型肱骨遠端骨折。肱骨遠端背側在解剖上與此鋼板更為貼附，其能夠通過加壓夾持作用更好地在固定肱骨滑車及肱骨小頭，整個操作過程簡單、并且容易塑形。為了增強肱骨遠端的穩(wěn)定性，可在內(nèi)側髁及外側髁松質骨中置入橫穿于松質骨的螺釘，與鋼板之間形成一個約正三角形穩(wěn)定結構。Y型鋼板在矢狀位基本上是與前傾角相吻合，雙叉呈對稱分布，且兩者解剖形態(tài)相似，具有一定的抗旋轉能力；但是此型鋼板的兩翼把持力較差、內(nèi)固定范圍有限，且為單平面固定，容易松動旋轉，易發(fā)生移位；對于骨質差的患者，因把持力不足引起內(nèi)固定失效而導致手術治療失敗；對伴有前方骨折[13]引起的骨缺損，則因剛度、抗疲勞不足，屈肘活動時，在運動軸鋼板薄弱處受應力作用，造成局部活動性增加，繼而發(fā)生骨折延遲愈合、不愈合甚至鋼板由于長時間的疲勞而斷裂。

3.4 重建鋼板 重建鋼板因比較容易塑形，可根據(jù)實際需求而可以及時調整，使鋼板能夠與骨折端更貼附，多用于A型及簡單的B型肱骨遠端骨折。目前重建鋼板兩塊鋼板同時使用，能有效地防止單塊鋼板因固定不足而發(fā)生的偏移，進而提高了內(nèi)固定的穩(wěn)定性。重建鋼板的剛度及抗疲勞性能良好，不需要額外施加外固定。由于老年患者骨質差[14]，即便能在一定程度上抵抗生理負荷，但也無法避免鋼板螺釘松動的可能；因重建鋼板需要達到與肱骨遠端骨折處的解剖形態(tài)相似且貼附，術中可能會剝離過多的骨膜，斷端血供減少，不利于骨細胞生長，最終可能引起骨折延遲愈合甚至不愈合等并發(fā)癥，宗雙樂等人[15]采用解剖型鋼板治療老年人肱骨髁間粉碎骨折32例，出現(xiàn)4例治療效果不滿意。

3.5 解剖鋼板 解剖鋼板與肱骨遠端貼合良好符合肱骨遠端的解剖及生物力學特點，對周圍軟組織影響小，骨折近端鎖定，遠端螺釘交叉固定，支撐性及穩(wěn)定性可靠。Zhong等[16]人研究結果表明，DPALP和YCP治療肱骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折的力學和臨床效果相似，DPALP組應力分布更加平衡，手術時間更短，此外，DPALP可以很好地適應肱骨，實現(xiàn)解剖復位。肘關節(jié)處周圍軟組織薄，解剖鋼板的薄而堅強，避免了其他鋼板在閉合切口時可能引起周圍皮膚張力增加甚至卡壓尺神經(jīng)而引起皮膚缺血壞死及尺神經(jīng)激惹。然而老年患者因骨質差，造成鋼板螺釘把持力不足，容易松動，以術中不易塑形。

3.6 鎖定鋼板 同其他鋼板相比，在避免螺釘滑動、抗折彎及扭轉例方面，鎖定鋼板優(yōu)勢顯著，穩(wěn)定性可靠持久。Jain等[17]研究表明，A型及簡單B型肱骨遠端骨折，單塊LCP即可達到治療效果，在治療ORIF方面成為臨床骨科醫(yī)師的重要選擇之一。但Dhakad等[18]有關研究表明，對于年輕患者，鎖定鋼板除了具有更為牢靠的固定外，與非鎖定鋼板在最終的療效上卻無顯著差異。在治療老年患者中，由于骨質差，LCP固定術后螺釘易松動，應力集中且作用時間常易引起鋼板變形，內(nèi)固定失效，最終治療失敗。為了克服傳統(tǒng)鎖定鋼板這方面的缺點，AO研制出了肱骨遠端板，即LCP-DHP，不僅保留了傳統(tǒng)LCP的特點，而且改進了鋼板的弧度及增加了鋼板遠端的螺孔，使其不僅在解剖上更加符合肱骨遠端的解剖，而且增加了螺釘?shù)墓潭ǚ秶?，是固定更加牢靠。Biz等[19]對36例肱骨遠端C型骨折高齡老年患者用LCP-DHP治療，大多數(shù)治療效果良好，但85歲以上的患者預后較差。LCP-DHP并非作為治療肱骨遠端治療的首選方案，對于嚴重的C3型老年患者，不妨考慮行TEA治療。MIPO技術的優(yōu)勢已在治療肱骨遠端骨折中得到了應用，并且收獲了良好的治療效果。

3.7 雙鋼板 雙鋼板是目前治療復雜肱骨遠端骨折的主要固定方式，在穩(wěn)定性及剛度方面更加可靠。Helfet等[20]研究表明，雙鋼板的穩(wěn)定性和抗疲勞性更為肯定。雙鋼板分為垂直、水平放置，前者是指分別在肱骨橈背側、尺內(nèi)側放置鋼板，兩塊鋼板的中心連線相互垂直，有助于持久維持已經(jīng)解剖復位后的肱骨遠端各解剖部位穩(wěn)定性，達到堅強內(nèi)固定，促進了骨折端周圍血液循環(huán)、有利于消腫；后者是指遠端矢狀面上放置兩塊鋼板，形成類似于“拱門”的外形，然后使用至少4枚螺釘在肱骨遠端內(nèi)外側上相互交錯而加強固定，在通過水平方向的加壓作用將骨折塊加壓固定后，在將其固定在骨干上，增強了抗外旋力及軸向應力，穩(wěn)定斷端，方便后期骨重塑。兩種放置方式哪種更佳，意見尚未統(tǒng)一。Patel等[21]對31例患者進行治療，其中AO分級C型26例，結果垂直雙鋼板內(nèi)固定療效肯定。但是有學者認為平行放置較垂直放置更有優(yōu)勢，Got等人[22]通過體外生物力學研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，平行放置較垂直放置優(yōu)勢更明顯；Caravaggi等人[23]在對14具尸體、28個標本上對垂直及水平固定肱骨遠端C型骨折的研究發(fā)現(xiàn)，在承擔軸向負荷及斷裂方面上，平行雙鋼板固定更可靠；說明在平行雙鋼板承擔軸向負荷上更具優(yōu)勢，但從臨床治療效果中發(fā)現(xiàn)，兩種放置方式并無顯著差異。手術中雙鋼板如何安置，應根據(jù)患者具體損傷部位及骨折類型，再結合術者經(jīng)驗，選擇最佳的手術方式。Eryuva等人[24]對17例肱骨遠端C型骨折患者的研究發(fā)現(xiàn)，放置方式取決于外側柱是否骨折，若無則推薦垂直固定，若骨折則推薦水平固定。Sang等人[25]對67例C型肱骨遠端骨折病例進行治療，發(fā)現(xiàn)合并冠狀面骨折，垂直固定更為可靠，而在低位骨折中，平行固定更為可靠。目前3D技術輔助治療肱骨遠端骨折愈加廣泛，在臨床上取得了很好的治療效果。

4 總結

肱骨遠端骨折應根據(jù)骨折的具體類型及各種內(nèi)固定物的特點而綜合考慮治療方案。非手術治療僅在特定的條件下使用。外固定架多作為臨時治療方式，根據(jù)傷情而進一步治療。單鋼板對簡單骨折療效可靠，但對骨質有一定要求，都為單平面固定，容易松動旋轉，易發(fā)生骨折面的移位；MIPO及3D技術在臨床中療效肯定；雙鋼板固定有助于重建并維持肱骨遠端雙柱穩(wěn)定性，在粉碎性肱骨遠端骨折治療中療效肯定，但如何放置、意見尚未統(tǒng)一；合并嚴重骨質疏松患者可考慮TEA。