張紅
摘 要:當(dāng)前,醫(yī)聯(lián)體分級診療實(shí)施取得了一定的效果,但仍有巨大發(fā)展空間,應(yīng)進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療資源的下沉,不斷提高基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力,優(yōu)化分級診療與雙向轉(zhuǎn)診流程,提供必要的政策保障,逐步實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”。
關(guān)鍵詞:醫(yī)聯(lián)體;分級診療;雙向轉(zhuǎn)診;對策
中圖分類號:R197.3? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A? ? ? 文章編號:1673-291X(2020)36-0149-03
醫(yī)聯(lián)體建設(shè)一方面有助于更好發(fā)揮三級醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢與帶頭作用,另一方面有助于社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力建設(shè),同時有助于促進(jìn)康復(fù)和護(hù)理機(jī)構(gòu)的發(fā)展,從而形成分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式,促進(jìn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、醫(yī)療資源合理利用、方便群眾就醫(yī)。現(xiàn)階段,推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設(shè)是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要舉措,也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)更好服務(wù)民生的有效途徑。
一、資料和方法
以遼寧省遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體作為研究對象,該醫(yī)聯(lián)體由A、B、C、D共計(jì)4家二三級醫(yī)院組成,基于縣區(qū)醫(yī)療資源聯(lián)合聯(lián)動評價(jià)體系,對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作績效進(jìn)行評價(jià),對主體單位及其對口基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作協(xié)同性進(jìn)行評價(jià),對2017年8月至2018年9月與2018年10月至2019年9月縣區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市級醫(yī)院工作協(xié)同性評價(jià)指標(biāo)完成情況進(jìn)行分析,探討當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體分級診療與雙向轉(zhuǎn)診實(shí)踐中所面臨的問題,提出有針對性的建議。
二、結(jié)果
1.各醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作績效。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作績效評價(jià)占比為40%,共設(shè)計(jì)4項(xiàng)二級指標(biāo),通過10項(xiàng)評價(jià)內(nèi)容對上述二級指標(biāo)進(jìn)行評分,每項(xiàng)評價(jià)內(nèi)容的分值在3—4分之間不等,總分為40分。4家醫(yī)院得分分別為33分、31.49分、31.50分、32分。第一,在派駐人員管理及工作要求方面,主體單位醫(yī)師在晉升高級職稱前,到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)服務(wù)滿半年,此項(xiàng)工作全部達(dá)標(biāo)。第二,在醫(yī)療技術(shù)方面,考核項(xiàng)目包括三四級手術(shù)占比情況、限制臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)開展情況、病種優(yōu)化組合指數(shù)情況。其中,限制臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)開展較好,但三四級手術(shù)占比不達(dá)標(biāo)。第三,在醫(yī)療效益指標(biāo)方面,考核項(xiàng)目包括醫(yī)療費(fèi)用增長幅度控制在10%以內(nèi)情況、醫(yī)療收入中衛(wèi)生耗材占比低于20%情況、藥占比低于30%情況。其中在藥占比低于30%項(xiàng)目中,A醫(yī)院未達(dá)標(biāo)。第四,在學(xué)術(shù)方面,考核項(xiàng)目包括學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、科研論文情況。在優(yōu)秀??祈?xiàng)目中,B、C、D醫(yī)院均未達(dá)標(biāo)。
2.主體單位及其對口基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作協(xié)同性評價(jià)。主體單位及對口基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作協(xié)同性評價(jià)占比為60%,共設(shè)計(jì)3項(xiàng)一級指標(biāo),設(shè)計(jì)13項(xiàng)二級指標(biāo),通過22項(xiàng)評價(jià)內(nèi)容進(jìn)行指標(biāo)評分,每項(xiàng)評價(jià)內(nèi)容的分值在1—10分之間不等,總分為100分。A、B、C、D醫(yī)院分別獲得90.02分88.58分、85.14分、87.91分。第一,在政策落實(shí)方面,設(shè)6個二級指標(biāo),包括對口支援協(xié)議、聯(lián)席會議機(jī)制、優(yōu)質(zhì)資源、藥品目錄延續(xù)、雙向轉(zhuǎn)診、派駐人員情況。其中,各醫(yī)院均按要求完成對口支援工作協(xié)議,制定相關(guān)工作方案,同時建立聯(lián)席會議及專業(yè)合作交流機(jī)制。但在常見病、慢性病的藥品在對口基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開具項(xiàng)目,A、D醫(yī)院未達(dá)標(biāo)。在上轉(zhuǎn)患者較上一年度增長2%、下轉(zhuǎn)患者較上一年度增長5%考核項(xiàng)目中,C醫(yī)院差距較大。在主體單位派駐人員診療服務(wù)人次不低于受援單位同期服務(wù)人次的5%考核項(xiàng)目中,4家醫(yī)院均未達(dá)標(biāo)。第二,在醫(yī)療質(zhì)量效率提升方面,設(shè)4個二級指標(biāo),包括工作效率、服務(wù)質(zhì)量、臨床能力、基層就診情況。其中,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可診療病種數(shù)量均較往年有所增加;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房收治排名前三位的病種能做到與主體單位實(shí)施同樣的診療方案;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療床位平均住院日均低于全市平均水平、開放床位周轉(zhuǎn)次數(shù)均高于全市平均水平、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出入院診斷符合率均高于85%、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診人次和出院人次考核項(xiàng)目中,4家醫(yī)院均獲得較高分?jǐn)?shù)。但在每年主體醫(yī)院幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少新增1個適宜技術(shù)的項(xiàng)目中,B醫(yī)院未實(shí)現(xiàn);在開展門診小手術(shù)例數(shù)項(xiàng)目中,計(jì)劃完成200例,四家醫(yī)院均不達(dá)標(biāo)。第三,在其他工作方面,設(shè)3個二級指標(biāo),包括中醫(yī)??坡?lián)盟、藥學(xué)幫扶聯(lián)盟、患者滿意度情況。其中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)診療量占本機(jī)構(gòu)比例達(dá)到30%考核項(xiàng)目,A醫(yī)院未達(dá)標(biāo);各醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師數(shù)量符合市級衛(wèi)生行政部門要求考核項(xiàng)目,C醫(yī)院未達(dá)標(biāo);但4家醫(yī)院患者滿意度均達(dá)到90%以上。
3.縣區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市級醫(yī)院工作協(xié)同性評價(jià)指標(biāo)完成情況。針對2017年8月至2018年9月(以下稱“第一年”)與2018年10月至2019年9月(以下稱“第二年”)縣區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市級醫(yī)院工作協(xié)同性評價(jià)指標(biāo)完成情況的對比,設(shè)計(jì)3項(xiàng)1級指標(biāo),具體為政策落實(shí)情況、醫(yī)療質(zhì)量效率提升情況、其他工作情況;設(shè)計(jì)7項(xiàng)2級指標(biāo),具體為雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程服務(wù)、實(shí)際專家開展工作情況、臨床能力得到加強(qiáng)、服務(wù)質(zhì)量、工作效率、科研教育,設(shè)計(jì)20項(xiàng)3級指標(biāo)。第一,在雙向轉(zhuǎn)診方面,B醫(yī)院通過預(yù)約平臺或雙向轉(zhuǎn)診平臺向市級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者數(shù)量比上一年有所增加;其他3所醫(yī)院兩年內(nèi)均未能完成雙向轉(zhuǎn)診指標(biāo)。第二,在遠(yuǎn)程服務(wù)方面,B醫(yī)院建立了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng),完成指標(biāo),其他3所醫(yī)院未能完成,其中C醫(yī)院只有遠(yuǎn)程心電圖,D醫(yī)院會診病例較少。第三,在市級專家開展工作方面,B醫(yī)院完成指標(biāo);其中A醫(yī)院做手術(shù)、指導(dǎo)、參與和單獨(dú)開展手術(shù)的例數(shù)有增加趨勢,第一年為24次,第二年為96次;D醫(yī)院市級專家?guī)Ы虒W(xué)、至少每2周組織1次臨床教學(xué)、介紹專業(yè)知識的次數(shù)有遞增趨勢,第一年為1 014次,第二年為1248次。第四,在臨床能力得到加強(qiáng)方面,B醫(yī)院血透科、外科急診質(zhì)控在全市同級同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中排名前5%,醫(yī)院婦科質(zhì)控在全市同級同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有排名在前5%。四家醫(yī)院收治患者的病種結(jié)構(gòu)均有優(yōu)化;三四級手術(shù)占比較均往年增加,其中C、D醫(yī)院第二年三四級手術(shù)占比明顯高于第一年。第五,在服務(wù)質(zhì)量方面,4家醫(yī)院兩年對比差異不明顯。第六,在工作效率方面,4家醫(yī)院兩年對比差異不明顯。第七,在科研教育方面,以到主體單位進(jìn)修、培訓(xùn)不少于3個月計(jì)算,A醫(yī)院第一年派23人,第二年派25人;D第一年派18人,第二年派13人;B醫(yī)院因人員緊缺、人才引進(jìn)困難每年派9人,C醫(yī)院每年派2人。在市級優(yōu)秀??品矫妫珹醫(yī)院第一年增加2個,第二年增加4個;B醫(yī)院第一年增加1個,第二年增加1個;C醫(yī)院僅第一年增加1個;D醫(yī)院兩年均未增加。在市級以上課題數(shù)量、獲獎數(shù)量、高質(zhì)量論文數(shù)量方面,第一年A醫(yī)院增加188個,B醫(yī)院增加9項(xiàng),C醫(yī)院增加25個,D醫(yī)院增加40個;第二年A醫(yī)院增加150個,B醫(yī)院增加9個,C醫(yī)院增加21個,D醫(yī)院增加35個??傮w而言,高質(zhì)量論文數(shù)量有所下降,科研力量仍較為薄弱。
三、討論
現(xiàn)階段,醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展形式多樣,覆蓋范圍較為廣泛。隨著醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的持續(xù)深入推進(jìn),如何充分利用有限的醫(yī)療資源,更好地為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)已成為一個極為迫切的問題。逐步構(gòu)建和完善分級診療制度也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的重點(diǎn)內(nèi)容和主要方向。
1.醫(yī)聯(lián)體分級診療與雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)踐情況。一是工作績效評分情況。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作績效評分總體完成較好,A醫(yī)院和D醫(yī)院達(dá)標(biāo)率≥80%。二是協(xié)同性評分情況。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體完成情況尚可,達(dá)標(biāo)率均≥80%,但仍存在較大發(fā)展空間,較為突出的實(shí)踐問題為雙向轉(zhuǎn)診問題,僅有1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)兩年完成雙向轉(zhuǎn)診指標(biāo),C醫(yī)院問題較為嚴(yán)峻,缺乏直接轉(zhuǎn)診的平臺,導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診工作停滯不前。三是其他問題。除雙向轉(zhuǎn)診問題外,醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行過程中還存在遠(yuǎn)程服務(wù)體系不完善、市級專家開展工作有待加強(qiáng)、臨床能力有所優(yōu)化但進(jìn)步空間較大、服務(wù)質(zhì)量與工作效率總體較好但仍需強(qiáng)化、部分醫(yī)院派出進(jìn)修人員較少、高質(zhì)量論文數(shù)量有所下降、科研力量仍舊薄弱等問題。
2.醫(yī)聯(lián)體分級診療與雙向轉(zhuǎn)診的優(yōu)化對策。第一,健全制度,加強(qiáng)宣傳。細(xì)致劃分和明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際服務(wù)內(nèi)容與診療工作范圍,加強(qiáng)宣傳與引導(dǎo),促進(jìn)患者選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),合理分配就醫(yī)人員。第二,緊密協(xié)作,溝通落實(shí)。加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的交通、溝通、合作,基層醫(yī)院接收的患者通過首診基本確定病證類型,上傳至上級醫(yī)院,由上級醫(yī)院制定治療方案,再下傳至基層醫(yī)院,為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。強(qiáng)化醫(yī)保政策的落實(shí),結(jié)合雙向轉(zhuǎn)診,良好調(diào)整支付比例,發(fā)揮政策的引導(dǎo)作用,建立分級診療的良好規(guī)范。第三,明確流程,加強(qiáng)監(jiān)督。結(jié)合醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行情況制定雙向轉(zhuǎn)診的科學(xué)實(shí)施方案,明確轉(zhuǎn)診服務(wù)的流程,各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立雙向轉(zhuǎn)診通道,形成統(tǒng)一轉(zhuǎn)診程序,強(qiáng)化對雙向轉(zhuǎn)診的監(jiān)督與考核,將其列入基層醫(yī)院年度考核和績效考核的指標(biāo)之中。密切關(guān)注雙向轉(zhuǎn)診的情況,例如慢性病患者需要住院治療時可從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)至綜合醫(yī)院,綜合醫(yī)院明確診療方案后,患者病情也趨于穩(wěn)定,后續(xù)的康復(fù)治療可由基層醫(yī)院負(fù)責(zé)。
四、結(jié)語
醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)取得了一定發(fā)展和進(jìn)步。2018年10月至2019年9月期間,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作績效評分(總分40分):4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作績效評分總體較好,分別獲得33分、31.49分、31.50分、32分;主體單位及其對口基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作協(xié)同性(總分100分):各醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體完成情況較好,4家醫(yī)院分別獲得90.02分、88.58分、85.14分、87.92;縣區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市級醫(yī)院工作協(xié)同性評價(jià)指標(biāo)完成情況方面較為突出的問題是雙向轉(zhuǎn)診問題,僅B醫(yī)院連續(xù)兩年完成雙向轉(zhuǎn)診指標(biāo)。但縣區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市級醫(yī)院工作協(xié)同性評價(jià)指標(biāo)完成情況方面雙向轉(zhuǎn)診問題尤為突出,值得各級部門和相關(guān)工作人員予以重點(diǎn)關(guān)注。因此,應(yīng)積極宣傳基層首診和雙向轉(zhuǎn)診理念,使更多群眾關(guān)注基層醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù),更好地實(shí)踐分級診療。
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