米懷雪，張申

濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東濟(jì)寧272011

目前，體外循環(huán)下不停跳冠狀動(dòng)脈(冠脈)搭橋術(shù)已成為治療嚴(yán)重冠心病的優(yōu)選方案[1]。但體外循環(huán)過(guò)程中不可避免地造成缺血再灌注損傷及炎癥介質(zhì)釋放，引起以腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素1β等炎癥介質(zhì)為主的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，嚴(yán)重者可引起多器官功能障礙綜合征(MODS)[2]。鹽酸右美托咪定(DEX)具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性、對(duì)心腦腎等重要臟器有保護(hù)作用[3]。研究證實(shí)，DEX還可減少心臟外科手術(shù)患者SIRS的發(fā)生率，降低MODS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，本研究將DEX應(yīng)用于體外循環(huán)下不停跳冠脈搭橋術(shù)，觀察其在術(shù)中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2018年12月本院收治的嚴(yán)重冠心病患者212例，均符合手術(shù)適應(yīng)證，均行體外循環(huán)下不停跳冠脈搭橋術(shù)，男109例、女103例，年齡50～65(57.1±3.9)歲，合并高血脂80例、糖尿病62例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他需同期進(jìn)行的心臟手術(shù)；②心源性休克；③肝腎功能衰竭；④有活動(dòng)性內(nèi)出血史及動(dòng)脈瘤；④非體外循環(huán)下冠脈搭橋；⑤嚴(yán)重凝血功能障礙；⑥依從性差、無(wú)法配合。將患者隨機(jī)分為DEX組105例、對(duì)照組107例。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等具有對(duì)比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉及手術(shù)方法 手術(shù)在全身麻醉體外循環(huán)下進(jìn)行，建立外周靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/ kg、舒芬太尼1 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、苯磺順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后DEX組給予DEX(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，以0.5 μg/(kg·h)的速度經(jīng)右頸內(nèi)靜脈持續(xù)輸注至手術(shù)結(jié)束；對(duì)照組給予等量生理鹽水經(jīng)右頸內(nèi)靜脈持續(xù)輸注至手術(shù)結(jié)束?；颊咂脚P，常規(guī)消毒鋪巾，胸骨正中切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、肌層，縱劈胸骨，“人”形剪開(kāi)心包，肝素化后，游離左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈作為備用橋血管，升主動(dòng)脈插供血管，上下腔插靜脈引流管，開(kāi)始體外循環(huán)下不停跳冠脈搭橋術(shù)，先行左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支吻合，后行大隱靜脈-主動(dòng)脈-對(duì)角支-回旋支吻合，再大隱靜脈-主動(dòng)脈-右冠脈吻合，若左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈血流差或患者嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，可行大隱靜脈-主動(dòng)脈-前降支吻合。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖和脈搏氧飽和度，必要時(shí)予以多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、硝酸甘油、硝普鈉、米力農(nóng)等血管活性藥物以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 ①分別于麻醉誘導(dǎo)后(T0)、手術(shù)結(jié)束即刻(T1)、術(shù)后第3天(T2)、術(shù)后第5天(T3)采集兩組靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，分離血清，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素10(IL-10)、肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)，試劑盒由上海滬尚生物科技有限公司提供。②分別于術(shù)后拔出氣管插管后第3天(T4)、第7天(T5)時(shí)記錄兩組發(fā)生的不良反應(yīng)，包括術(shù)后低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、高血壓等。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)點(diǎn)血清TNF-α、IL-10水平比較 與T0時(shí)比較，兩組T1～T3時(shí)血清TNF-α、IL-10水平升高(P均<0.05)；T1～T3時(shí)DEX組血清TNF-α、IL-10水平均較對(duì)照組低(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)血清TNF-α、IL-10水平比較

注:與同組T0時(shí)比較，aP<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，bP<0.05。

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血清cTnI、CK-MB水平比較 與T0時(shí)比較，兩組T1～T3時(shí)血清cTnI、CK-MB水平升高(P均<0.05)；T1～T3時(shí)DEX組血清cTnI、CK-MB水平均較對(duì)照組低(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 T4時(shí)DEX組發(fā)生低血壓13例、心動(dòng)過(guò)緩11例、高血壓9例，對(duì)照組分別為12、10、8例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T5時(shí)DEX組發(fā)生低血壓11例、心動(dòng)過(guò)緩10例、高血壓8例，對(duì)照組分別為9、7、6例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血清cTnI、CK-MB水平比較

注:與同組T0時(shí)比較，aP<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，bP<0.05。

3 討論

目前，體外循環(huán)下不停跳冠脈搭橋術(shù)不但實(shí)現(xiàn)缺血心肌的再血管化，而且可改善血流動(dòng)力學(xué)，但術(shù)中發(fā)生SIRS也是患者死亡的原因之一。體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)造成SIRS主要機(jī)制包括[5,6]：①劈胸骨、動(dòng)靜脈插管、冠狀動(dòng)脈切開(kāi)、心臟搬動(dòng)等機(jī)械性損傷誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致中樞性兒茶酚胺釋放，炎癥因子水平升高，引起血流動(dòng)力學(xué)失衡；②體外循環(huán)管路與血液接觸發(fā)生病理生理變化，產(chǎn)生自由基、炎癥因子、內(nèi)皮因子等，引起心肌損傷；③心肌恢復(fù)血流引起大量炎癥因子釋放從而造成心肌缺血-再灌注損傷，引發(fā)對(duì)心肌細(xì)胞的二次打擊。減輕圍術(shù)期炎癥反應(yīng)對(duì)于減輕患者心肌損傷、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生及優(yōu)化生存率尤為重要。術(shù)后炎癥反應(yīng)是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果，主要與年齡、高血脂、腦血管疾病、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、出血量及心功能指標(biāo)等有關(guān)。

研究[7]顯示，SIRS與中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌的紊亂關(guān)系密切。心臟手術(shù)創(chuàng)面越大，體外循環(huán)時(shí)間越長(zhǎng)、手術(shù)侵襲范圍越廣，體內(nèi)炎癥反應(yīng)越明顯，促炎因子(TNF-α、IL-6)水平越高，患者發(fā)生SIRS的概率越大[8]。SIRS引發(fā)的MODS嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，減緩患者康復(fù)進(jìn)程，加重家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

DEX是一種高效的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，與α2受體結(jié)合后發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感等作用[9]。Yamanaka等[10]研究稱DEX可降低小鼠海馬內(nèi)炎癥因子IL-1β、TNF-α及細(xì)胞凋亡相關(guān)因子caspase-3的水平，提示DEX能通過(guò)降低IL-6、TNF-α等炎癥因子的水平從而減少SIRS的發(fā)生。李遠(yuǎn)強(qiáng)等[11]的研究證實(shí)，DEX在不影響超氧陰離子的產(chǎn)生和中性粒細(xì)胞的趨化吞噬作用下，不僅能夠保持手術(shù)及全麻后自然殺傷細(xì)胞的活性，降低內(nèi)毒素所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，而且增強(qiáng)抗細(xì)胞凋亡和巨噬細(xì)胞作用。Sulaiman等[12]研究顯示，Dex通過(guò)抗心臟交感興奮反應(yīng)，延長(zhǎng)冠脈舒張期，增加冠脈血流供應(yīng)，有效改善遠(yuǎn)離缺血心內(nèi)膜區(qū)的跨壁血流再分布，發(fā)揮心肌保護(hù)作用。此外，Guo等[13]在離體鼠缺血心肌實(shí)驗(yàn)中亦發(fā)現(xiàn)，缺血前使用DEX可改善冠脈血流灌注，縮小心肌梗死面積，減輕缺血再灌注損傷，進(jìn)而減少SIRS。TNF-α、IL-10水平可反映中樞炎癥反應(yīng)的程度，cTnI、CK-MB則為心肌缺血的重要觀察指標(biāo)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組血清TNF-α、IL-10、cTnI、CK-MB水平均較T0升高。提示隨著冠脈搭橋術(shù)進(jìn)行、體外循環(huán)輔助及缺血心肌再灌注的發(fā)生，體內(nèi)的炎癥因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)被觸發(fā)，TNF-α、IL-10及cTnI、CK-MB水平保持高分泌狀態(tài)，并延續(xù)至術(shù)后治療階段。DEX組T1～T3時(shí)均較對(duì)照組低，說(shuō)明麻醉誘導(dǎo)后予以DEX可減輕炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)及缺血再灌注損傷，發(fā)揮心肌保護(hù)作用。DEX能有效抑制中樞炎癥反應(yīng)，可能與其調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞釋放炎癥細(xì)胞因子，減弱炎癥細(xì)胞的趨化性，增強(qiáng)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，發(fā)揮強(qiáng)有力的抗炎作用有關(guān)[14]；另外還與其抑制TOLL樣受體-4炎癥通路、在中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)中的作用有關(guān)[15]。

有研究[16,17]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定對(duì)血壓的調(diào)節(jié)受劑量影響，高劑量時(shí)激動(dòng)血管平滑肌上突觸后的α2B受體，導(dǎo)致血壓升高、反射性心率減慢；低劑量時(shí)作用于心血管調(diào)節(jié)中樞的突觸前α2A受體，導(dǎo)致血壓、心率減慢。本研究?jī)山MT4、T5時(shí)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、高血壓發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與國(guó)外研究[18,19]相似，提示DEX不增加體外循環(huán)下不停跳冠脈搭橋術(shù)患者低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、高血壓等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在麻醉誘導(dǎo)后給予DEX維持至體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)結(jié)束，能夠有效減輕炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)心肌保護(hù)作用。不足之處在于本研究為回顧性分析，納入樣本偏少，尚缺乏多中心、大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。