敖 博

（云南大學(xué)旅游文化學(xué)院，云南 麗江 674199）

目前醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，患者及其家屬對臨床護理人員及護理服務(wù)質(zhì)量的要求不斷提高，醫(yī)學(xué)教育與教育資源之間的矛盾日益凸顯［1-2］，導(dǎo)致患者及家屬輕易不允許醫(yī)學(xué)生對患者進行詳細地問診和體格檢查。更為嚴重的是，部分患者及家屬因?qū)︶t(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員信任感缺失而產(chǎn)生逆反心理，甚至拒絕配合，致使部分醫(yī)學(xué)生失去動手機會。為解決該矛盾，我國醫(yī)學(xué)教育工作者積極探索并參照美國的醫(yī)學(xué)教育模式，啟用標準化病人并投入到臨床教學(xué)工作中?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）是客觀評價醫(yī)學(xué)生專業(yè)綜合能力的一項考核模式［3］，主要借助標準化病例（nursing standardized cases，NSC）和標準化病人（standard patient，SP）進行多站點考核。OSCE的使用為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)和考核評價開辟了一條新路徑。然而，OSCE引入我國的時間較短，在應(yīng)用深度和廣度上均存在較多不足。本研究采用文獻計量內(nèi)容分析方法，利用CiteSpace文獻分析工具［4］，對涉及OSCE的研究機構(gòu)、研究前沿、研究熱點等方面進行梳理，以期為我國客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試今后研究提供方向。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索選擇護理期刊收錄較全面的中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（以下簡稱CNKI）作為檢索平臺，檢索條件設(shè)置篇名為“客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試”或“OSCE”，發(fā)表時間為2008年1月1日—2018年10月09日。經(jīng)檢索，得到796條記錄。文獻剔除標準：不涉及中國OSCE的英文文獻、會議摘要文獻、內(nèi)容與文獻重復(fù)的碩博士論文。最終得到有效文獻476篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

1.2 研究工具使用CiteSpace 5.3［5］進行可視化分析。分析對象在CiteSpace的知識圖譜中以節(jié)點來表示，引用頻次越高，節(jié)點越大。節(jié)點是由代表時間片層的年輪環(huán)構(gòu)成，年輪環(huán)顏色與時間片層顏色一一對應(yīng)，被引用次數(shù)越多，年輪環(huán)就越寬。共被引關(guān)系用節(jié)點之間的連線表示，兩者首次共被引的時間則是連線的顏色表示，連結(jié)的強度用連線的長短和粗細表示。若節(jié)點外圍有紫色圓環(huán)，則說明該節(jié)點是與其他領(lǐng)域連接的橋梁［6-7］。

2 結(jié)果與分析

2.1 刊文期刊分布情況對476篇文獻所載期刊進行統(tǒng)計，列出收錄OSCE主題文獻量在前十的期刊。其中，51篇OSCE相關(guān)的文獻發(fā)表于護理類雜志。詳見表1。

2.2 作者共現(xiàn)知識圖譜分析運行CiteSpace，設(shè)置時間跨度（Time Slicing）為 2008—2018年，時間片層（Years Per Slice）選擇為 1。節(jié)點類型（Node Types）中選擇作者（Author），閾值選擇標準（Selection Criteria）選擇Top l00，其他設(shè)置為默認。生成圖譜中有130個節(jié)點，91條線，選取頻次≥2的作者拖動到一起，共有19位作者。其中，潘慧、王斌全發(fā)文量最高(8篇)，王斌全的研究內(nèi)容多為標準化病例、OSCE在護理本科生教育與考核中的效果評價。潘慧不僅關(guān)注OSCE在臨床醫(yī)學(xué)生入學(xué)考試和結(jié)業(yè)考試的應(yīng)用，還將其延伸到臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的考核與評價中。賈曉彤、任秋愛、趙峻、周蕓、王瑋、楊茜各發(fā)表4篇論文，其余作者各發(fā)表2篇。從圖譜上來看，作者之間的連線較多，說明該領(lǐng)域?qū)W者之間合作較多。（掃描文末二維碼可了解作者共現(xiàn)知識圖譜的更多信息）

2.3 研究機構(gòu)共現(xiàn)知識圖譜分析運行CiteSpace，節(jié)點類型（Node Types）選擇機構(gòu)（Institution），其余設(shè)置與作者共現(xiàn)知識圖譜的操作相同。生成的圖譜有27個節(jié)點，1條連線。選取頻次≥4的研究機構(gòu)拖動到一起，共有6個機構(gòu)，并通過數(shù)據(jù)調(diào)節(jié)顯示文字（掃描文末二維碼可了解研究機構(gòu)共現(xiàn)知識圖譜的更多信息）。其中，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院發(fā)文量最多（9篇），山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院發(fā)表5篇，分別位列第一、第二。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院、濟源職業(yè)技術(shù)學(xué)院護理系、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院教育處和渭南職業(yè)技術(shù)學(xué)院各發(fā)文4篇。圖譜顯示，對OSCE研究較多的為專業(yè)學(xué)院，各機構(gòu)之間的研究合作比較少，但山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院和山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院合作較為密切。

2.4 關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識圖譜分析

2.4.1 OSCE研究熱點分析運行CiteSpace，聚類詞類型（Term Type）選擇名詞短語（Noun Phrases），節(jié)點類型（Node Types）選擇關(guān)鍵詞（Keyword），閾值選擇標準（Selection Criteria）選擇 Top 50，修正算法（Pruning）選擇最小生成樹法（Minimum Spanning Tree），其他設(shè)置默認，生成圖譜有566個節(jié)點，852條連線，選取頻次≥16的研究機構(gòu)拖動到一起，共有29個關(guān)鍵詞。把這29個關(guān)鍵詞依據(jù)頻次、初次出現(xiàn)年份整理并依據(jù)頻次排名，見表2。從中歸納近十年來OSCE的研究熱點主要有四類：臨床教學(xué)、技能考核、醫(yī)護臨床能力和標準化病人的培養(yǎng)與應(yīng)用。教學(xué)與技能考核主要研究范圍包括入學(xué)考試、學(xué)科考核、出科考核、畢業(yè)考核以及各專業(yè)課教學(xué)五個方面；研究對象包括護生、醫(yī)學(xué)生、實習(xí)生、新入職護士和住院醫(yī)師，學(xué)歷從大專到研究生均有涉及，主要集中在本科生；研究內(nèi)容有評價體系構(gòu)建、應(yīng)用效果研究、改革與探索、影響因素及處理對策。各關(guān)鍵詞的中心性數(shù)值均低于0.1，說明我國OSCE的研究深度還需進一步挖掘。

2.4.2 OSCE研究基金分析對476篇文獻進行基金統(tǒng)計分析可見，獲得基金支持的文獻共有22篇。其中，支持最多的基金是國家自然科學(xué)基金（6篇）。頻次不少于2項的基金情況還包括：美國中華醫(yī)學(xué)基金（3篇），江蘇省教育廳人文社會科學(xué)研究基金（2篇），山東省中醫(yī)藥管理局基金（2篇）。

表1 OSCE主題刊文量排名前十的期刊情況

3 討論

3.1 OSCE在我國護理教育領(lǐng)域盛行的必然性從基金分析可知，OSCE主題的研究在十年內(nèi)共發(fā)表基金論文22篇。從期刊分析可見，OSCE的研究發(fā)表主要集中在教育領(lǐng)域（如中國高等醫(yī)學(xué)教育、衛(wèi)生職業(yè)教育、中華護理教育、西北醫(yī)學(xué)教育、中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育）。分析原因：一方面，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變促進了醫(yī)療水平的整體發(fā)展，醫(yī)學(xué)生對患者進行系統(tǒng)全面的評估、及時安全的處置以及身心兼治的護理在當(dāng)今 “人本位”的醫(yī)療護理環(huán)境中十分重要。這成為OSCE在我國教育盛行的原因之一。另一方面，OSCE極大地提高了本科醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力［8-9］，尤其是溝通共情能力［10］、臨床處置能力［11］、評判性思維［12］、整體護理能力［13］、職業(yè)精神［14］五個方面，從而可提高護理本科生的學(xué)習(xí)興趣和判斷決策力。因此，OSCE對提升護生臨床綜合能力方面具有重要意義，已成為許多醫(yī)學(xué)院校臨床見習(xí)的后備力量。

表2 OSCE領(lǐng)域關(guān)鍵詞頻次排名

3.2 OSCE對護理課程教學(xué)改革的作用從研究機構(gòu)、研究作者和關(guān)鍵詞分析可見，OSCE往往存在于高校聯(lián)合教學(xué)醫(yī)院這一環(huán)境下。課堂教學(xué)與臨床環(huán)境的雙重效果對護理教育發(fā)展起到積極的促進作用，主要體現(xiàn)在以下方面：①OSCE將傳統(tǒng)課堂式的、單向的講授和教師評分模式轉(zhuǎn)變?yōu)樾滦偷?、互動的、反饋的教學(xué)模式。②考核過程中可明顯檢測出護生收集病史資料的能力、書寫護理文件的能力、解決患者心理問題的能力等，這是以往筆試考核無法企及的。龐淼等［15］將OSCE應(yīng)用于實習(xí)初期的護理本科學(xué)生出科考核中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)查體和護理計劃兩個考站的成績相對較低，說明OSCE能現(xiàn)場快速考查出考生的薄弱環(huán)節(jié)。徐志平等［16］研究發(fā)現(xiàn)，OSCE模式多站式護理綜合實訓(xùn)項目課程可顯著提高高職護生的護患溝通、護理操作及健康宣教能力。③有利于培養(yǎng)護生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和人文素質(zhì)，提升其人文關(guān)懷能力［17］，符合“人本位”的醫(yī)療護理觀念，繼而實現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育的情感目標。

3.3 OSCE的研究熱點和發(fā)展趨勢由Citespace分析可知，OSCE近十年的研究熱點有以下幾個方面：①臨床教學(xué)。以護生為授課對象的課堂教學(xué)過程中，若仍單單憑借傳統(tǒng)講授法來實現(xiàn)三維教學(xué)目標難免會不盡如人意。從文獻分析中可以發(fā)現(xiàn)，OSCE中的SP教學(xué)法具備包容性強和可操作性好的優(yōu)點，可與PBL教學(xué)法、SBME教學(xué)法和CBL教學(xué)法等不同形式的教學(xué)方法相融合，繼而充分發(fā)揮以護生為中心的教學(xué)優(yōu)勢［18-19］。護生從模擬案例入手，以主人公身份被帶入模擬醫(yī)療情景，對SP進行尋因問果，從而實現(xiàn)自主學(xué)習(xí)的目的。然而，如何最大程度地調(diào)動護生的主觀能動性，如何融入以患者為中心的護理價值理念，仍是護理專業(yè)授課教師需要努力研究和實踐的方向。②技能考核。OSCE是檢驗考生綜合能力的體現(xiàn)，但其復(fù)雜的組織流程、繁瑣的前期準備給考務(wù)工作和組織者帶來一定的難度。此外，因其多站點式的考核特征而造成的時間、人力、物力等資源的消耗，也是較為棘手的問題。無紙化OSCE程序的開發(fā)和應(yīng)用、各系統(tǒng)和管理部門的協(xié)調(diào)運作等有利于減輕考務(wù)工作的勞動強度，值得進一步研究。③醫(yī)護臨床能力。盡管絕大多數(shù)研究顯示［8-14,20］，OSCE可在短期內(nèi)快速提升醫(yī)護的臨床綜合能力，但在促使能力持久化、提高護患會談技巧、增加患者的依從性和護生自我反思等方面的質(zhì)性研究略顯薄弱。④標準化病人的培養(yǎng)與應(yīng)用。標準化病人的表演不應(yīng)該一成不變、止步不前，而應(yīng)該在不斷地表演中提升自我、挖掘精髓［21-22］，深切體會癥狀與體征的關(guān)系。今后，可根據(jù)SP的成熟度和考生在考核中表現(xiàn)出的能力高低，用某一疾病的癥狀群來代替書本中典型癥狀，適當(dāng)增加考核靈活度，而不僅僅局限于某一課程或科目。因此，培養(yǎng)高質(zhì)量的標準化病人也是亟須解決的問題。

4 小結(jié)

OSCE在國外的發(fā)展已近成熟，應(yīng)用人群較為廣泛，形式多樣。而在國內(nèi)的應(yīng)用群體主要是臨床醫(yī)學(xué)生和護理專業(yè)學(xué)生，且主要以教學(xué)和考核為主，缺乏一定的擴展性。此外，對于參加OSCE的標準化病人、考生、學(xué)生、醫(yī)護人員僅僅用量性研究的方式進行評價［17,23］，缺乏深度，建議在以后的量性研究中可適當(dāng)加入訪談法、扎根理論等可行性強、真實度高的質(zhì)性研究方式進行深度研究。此外，通過對OSCE研究者和研究機構(gòu)的分析可以看出，國內(nèi)的研究者及研究機構(gòu)之間的合作并不多，多集中于各地區(qū)的醫(yī)學(xué)院校和附屬醫(yī)院，缺乏跨地域合作。希望今后的研究者之間能夠多加強合作與交流，分享最新的研究進展和優(yōu)秀經(jīng)驗，積極解決OSCE帶來的主要問題和難以克服的障礙，共同促進OSCE的發(fā)展。