陳錦秀，朱慧云，王 珊，李 艷，段沈麗，陳穩(wěn)華，劉銅林

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 （ventilator associated pneumonia,VAP）是機(jī)械通氣的常見(jiàn)并發(fā)癥，是患者機(jī)械通氣治療48 h后或停止機(jī)械通氣后48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎［1］。國(guó)外流行病學(xué)顯示，VAP發(fā)生率高達(dá) 15%～20%［2］。 我國(guó)VAP發(fā)生率為 4.7%～55.8%［3］。 權(quán)威數(shù)據(jù)顯示，VAP的直接病死率高達(dá)13%［4］。兒童由于呼吸系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)發(fā)育不完全、纖毛運(yùn)動(dòng)差、血管豐富、肺泡數(shù)量少等，呼吸道易被分泌物堵塞，更易發(fā)生VAP。VAP已經(jīng)成為兒科重癥監(jiān)護(hù)病房 （pediatric intensive care unit,PICU）第二位的醫(yī)院獲得性感染［5］。一旦發(fā)生VAP，患兒將出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增高、分泌物增多、胸片改變等，導(dǎo)致患兒機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間延長(zhǎng)，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，醫(yī)患矛盾風(fēng)險(xiǎn)增高［6］。在機(jī)械通氣患者的VAP預(yù)防中，體位管理發(fā)揮著重要作用。多項(xiàng)研究表明，抬高床尾的半臥位可有效降低VAP的發(fā)生率［7-8］。然而，也有研究表明，當(dāng)患者長(zhǎng)時(shí)間處于半臥位時(shí)，氣道中的分泌物，尤其是下呼吸道的分泌物由于重力作用無(wú)法有效清除，可導(dǎo)致肺中、下葉易被分泌物堵塞而發(fā)生肺不張及VAP［9］。目前，已有不少關(guān)于機(jī)械通氣患者體位的研究，包括側(cè)臥位［10］、橫向水平臥位［11］及俯臥位［12］等，對(duì)于減少VAP的發(fā)生均取得了較好效果。體位引流作為常用的胸部物理治療方法，具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、排痰效果好等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用廣泛［1 3］。但是，目前鮮見(jiàn)采用頭低足高體位引流法和俯臥位相結(jié)合預(yù)防機(jī)械通氣患兒VAP的報(bào)道。本研究采用對(duì)照干預(yù)研究，探討頭低足高傾斜俯臥位對(duì)降低PICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果，并由醫(yī)院感染管理科專職人員對(duì)VAP發(fā)生率進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組患兒性別、年齡與機(jī)械通氣前血?dú)庵笜?biāo)與呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 （±s）

表1 兩組患兒性別、年齡與機(jī)械通氣前血?dú)庵笜?biāo)與呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 （±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa,1 cmH2O=0.098 kPa

血?dú)庵笜?biāo) 呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)PaO2(mmHg) RR（次/min） PEEP(cmH2O) PIP(cmH2O) SpO2(%)觀察組 230 120/110 8.39±3.92 36.14±8.61 40.14±7.61 30.12±5.44 7.21±2.87 18.65±6.25 95～100對(duì)照組 230 114/116 7.94±4.61 37.28±6.94 39.88±7.94 29.65±6.59 7.15±3.33 19.03±4.91 96～100 χ2/t值 0.313 1.128 -1.563 0.359 0.834 0.207 -0.725 -P值 0.576 0.260 0.119 0.720 0.405 0.836 0.469 -組別 n 性別（男/女）年齡（歲）PaCO2(mmHg)

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2013年6月—2017年6月于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院PICU行機(jī)械通氣的460例患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒符合重癥肺炎、呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)且告病危；②在PICU接受經(jīng)口氣管插管行保護(hù)性通氣模式 （小潮氣量+呼氣末正壓通氣）輔助通氣治療72 h以上且2周以內(nèi)；③家屬知情同意，愿意參加本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心律失常、腦水腫、顱內(nèi)高壓、急性出血、脊柱損傷、多發(fā)創(chuàng)傷、鎖骨骨折、面部骨折的患兒，以及近期擬行腹部手術(shù)和嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患兒。研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的460例患兒按入住PICU后使用機(jī)械通氣的時(shí)間前后順序交替分為觀察組（n=230）和對(duì)照組（n=230）。兩組患兒在性別、年齡、機(jī)械通氣前血?dú)庵笜?biāo)[包括動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）及動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）]、呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)[包括呼吸頻率（RR）、呼氣末正壓通氣(PEEP)、呼氣峰值（PIP）及血氧飽和度（SpO2）]等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。兩組患兒的責(zé)任護(hù)士與管床醫(yī)師在性別、年齡、職稱及PICU工作時(shí)間等方面比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法兩組患兒均根據(jù)病情給予對(duì)癥支持治療和機(jī)械通氣常規(guī)護(hù)理，且每2～3小時(shí)改變體位1次。觀察組體位方案：頭低足高傾斜俯臥位與其他體位交替進(jìn)行，即俯臥位—仰臥位—俯臥位—左/右側(cè)臥位—俯臥位—右/左側(cè)臥位，盡可能延長(zhǎng)頭低足高傾斜俯臥位總的通氣時(shí)間。對(duì)照組體位方案：常規(guī)仰臥位與側(cè)臥位交替進(jìn)行，不給予俯臥位通氣。兩組患兒的體位管理方案均從機(jī)械通氣開(kāi)始，持續(xù)到機(jī)械通氣停止。機(jī)械通氣期間，注意監(jiān)測(cè)患兒生命體征，評(píng)估患兒心率、呼吸是否平穩(wěn)，觀察患兒皮膚狀況及有無(wú)壓力性損傷，評(píng)估患兒疼痛情況。若無(wú)異常，嚴(yán)格遵循每2～3小時(shí)更換體位1次；若患兒出現(xiàn)病情變化，將體位更換為仰臥位進(jìn)行治療，待病情趨于平穩(wěn)，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估后再次實(shí)施體位交替方案。

1.2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法（1）生命體征及肺部變化。護(hù)士每小時(shí)記錄患兒生命體征，每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)并準(zhǔn)確記錄，定期復(fù)查血?dú)夥治?，機(jī)械通氣持續(xù)3 d及1周后復(fù)查胸片，觀察肺部炎癥變化情況。（2）痰液引流量。少量：24 h引流量＜5 mL；中量：24 h引流量5～10 mL；大量：24 h引流量＞10 mL。痰液收集操作由PICU?？谱o(hù)士經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后實(shí)施。護(hù)士分別采用統(tǒng)一固定的痰液收集容器對(duì)兩組患兒口鼻腔和氣管導(dǎo)管內(nèi)的引流痰液進(jìn)行收集，收集完畢后放置于患兒床尾專門的痰液盒中，每24小時(shí)由夜班護(hù)士統(tǒng)計(jì)一次總痰液引流量，統(tǒng)計(jì)時(shí)排除24 h內(nèi)用于痰液沖洗的生理鹽水量。（3）機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間。觀察并記錄患者呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間。（4）VAP發(fā)生率。有創(chuàng)機(jī)械通氣48 h以上，撤機(jī)拔管后48 h以內(nèi)的患兒具備以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上表現(xiàn)應(yīng)考慮VAP，且需由PICU臨床醫(yī)師診斷并上報(bào)，由醫(yī)院感染科專職人員進(jìn)行審核和確診。①發(fā)熱，體溫≥38℃或較基礎(chǔ)體溫升高1℃；②外周血中白細(xì)胞＞10×109/L或＜4×109/L；③膿性支氣管分泌物，涂片見(jiàn)白細(xì)胞＞25/LP，鱗狀上皮＜10/LP，培養(yǎng)出潛在的呼吸道病原菌；④胸部X線檢查可見(jiàn)新的或進(jìn)展性浸潤(rùn)病灶。（5）相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)兩組患兒呼吸機(jī)管路非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、深靜脈堵管以及醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)呈正態(tài)分布，故以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)；以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒機(jī)械通氣前5天內(nèi)痰液引流量比較見(jiàn)表2。

2.2 兩組患兒胸片改善時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及VAP發(fā)生率比較見(jiàn)表3。

2.3 兩組患兒相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較見(jiàn)表4。

表2 兩組患兒機(jī)械通氣前5天內(nèi)痰液引流量比較 （例）

表3 兩組患兒胸片改善時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及VAP發(fā)生率比較

表4 兩組患兒相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

3.1 頭低足高俯臥位通氣效果分析

3.1.1 有助于患兒呼吸道分泌物的引流和排出，減少口咽部定植菌的誤吸機(jī)械通氣的患兒如仰臥位持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，氣管內(nèi)插管可壓迫上部食管括約肌群，使防止胃內(nèi)容物逆流入食管的功能下降，加重胃食管反流［5］。而口咽部定植菌的誤吸是機(jī)械通氣并發(fā)肺部感染的重要來(lái)源或途徑［14］。本研究中觀察組患兒實(shí)施俯臥位通氣，利用體位引流的原理促進(jìn)呼吸道分泌物排出，不僅減少了分泌物的聚集，也大大減少了口咽部定植菌被誤吸的機(jī)會(huì)。從表2可以看出，觀察組口鼻腔分泌物引流量明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明俯臥位與其他體位交替進(jìn)行的體位管理方案較仰臥位與側(cè)臥位交替進(jìn)行的體位管理方案更有利于口咽部分泌物的充分引流排出。這也與其他研究結(jié)果一致［15］。其可能的原因?yàn)?，俯臥位提高了胸壁的彈性，可促進(jìn)肺后部肺泡的再擴(kuò)張，增加了呼氣末肺的容量，降低了胸腔積液、心臟和腹部對(duì)肺組織的壓力，有利于分泌物的引流。值得注意的是，頭低足高俯臥位通氣期間，需密切觀察并確保患兒的口鼻處于體位最低處，以便于分泌物的引流和排出，同時(shí)還需及時(shí)清理呼吸道，防止痰液堵塞。

3.1.2 可顯著降低VAP的發(fā)生率有研究證明，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理、保持呼吸道通暢是預(yù)防VAP的重要措施之一［16］。在頭低足高俯臥位通氣下，患兒氣道內(nèi)的分泌物得到了充分的引流和及時(shí)徹底的清理。分泌物的有效排出，減少了聲門下和氣管導(dǎo)管內(nèi)分泌物的積聚，避免了氣囊?guī)Ь置谖锪魅胂潞粑?，減少了氣管導(dǎo)管內(nèi)分泌物集聚于下呼吸道或肺中、下葉，降低了肺不張和VAP的發(fā)生率。從表3可以看出，觀察組患兒的胸部X線改善時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間與對(duì)照組相比，時(shí)間明顯縮短，VAP發(fā)生率與對(duì)照組相比顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）。

3.1.3 可有效改善通氣，降低患兒死亡率自1974年以來(lái)，嚴(yán)重的低氧血癥和急性呼吸衰竭行機(jī)械通氣的成人患者開(kāi)始使用俯臥位來(lái)提高氧合［17-18］。有研究指出，俯臥位可以降低患者28 d內(nèi)和90 d內(nèi)的死亡率，減少機(jī)械通氣時(shí)間和縮短氣管插管時(shí)間［19］。越來(lái)越多的研究證實(shí)，及早開(kāi)始實(shí)施俯臥位通氣，并確保有效的實(shí)施時(shí)間，在遵循低潮氣量的肺保護(hù)性通氣策略下，可以提高嚴(yán)重低氧血癥機(jī)械通氣患者的存活率［20］。當(dāng)患兒處于仰臥位時(shí)，會(huì)使背側(cè)肺組織血流灌注占優(yōu)勢(shì)而無(wú)通氣，胸前側(cè)肺泡過(guò)度通氣而血流灌注不足，死腔通氣增加，通氣/血流比例異常，同時(shí)增加細(xì)菌吸入和下呼吸道定植的危險(xiǎn)性。

3.2 頭低足高俯臥位通氣期間并發(fā)癥發(fā)生情況頭低足高俯臥位的安全性由于易導(dǎo)致眾多并發(fā)癥而一直受到廣泛關(guān)注，如容易導(dǎo)致顏面、四肢等下垂部位的水腫，皮膚壓力性損傷、視網(wǎng)膜血管和神經(jīng)壓迫，氣管導(dǎo)管及其他導(dǎo)管異位、堵塞或折疊，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、深靜脈血栓、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受等。但工作人員缺乏俯臥位實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)也將直接導(dǎo)致俯臥位相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［21］。在本研究中，通過(guò)對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，對(duì)患兒實(shí)施精心的護(hù)理和觀察，兩組患兒的非計(jì)劃性拔管、深靜脈堵管和醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率并無(wú)顯著差異。其中，兩組患兒的非計(jì)劃性拔管均與體位轉(zhuǎn)變無(wú)關(guān)聯(lián)，與患兒煩躁、人機(jī)對(duì)抗、誤操作有關(guān)；深靜脈堵管與患兒凝血功能障礙、管道維護(hù)不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。醫(yī)源性皮膚損傷均發(fā)生于年齡較小的患兒。這可能與患兒皮膚敏感脆弱、煩躁掙扎、摩擦刺激等有關(guān)。結(jié)果表明，通過(guò)及時(shí)、全面的觀察和護(hù)理，在PICU機(jī)械通氣患兒中有效實(shí)施頭低足高俯臥位通氣并不會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。這也與其他研究結(jié)果［22-23］相符，即由有經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員實(shí)施頭低足高傾斜俯臥位并提供精心的照顧可以將并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

3.3 實(shí)施頭低足高俯臥位通氣時(shí)間的探討關(guān)于俯臥位的時(shí)間目前還沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)。但越來(lái)越多的研究建議，俯臥位時(shí)間越長(zhǎng)，通氣改善效果越明顯［24］。俯臥位持續(xù)時(shí)間常常取決于患兒對(duì)俯臥位通氣時(shí)的全身反應(yīng)、氧合改善效果、患兒的舒適配合程度等。有報(bào)道指出，俯臥位通氣每天持續(xù)進(jìn)行12 h以上能顯著降低重度ARDS的病死率，適當(dāng)延長(zhǎng)俯臥位通氣時(shí)間可以提高患兒的預(yù)后［18］。但低齡兒童的骨骼結(jié)構(gòu)主要由軟骨組成，關(guān)節(jié)韌帶相對(duì)松弛，肌肉較無(wú)力，骨骼容易彎曲和變形。因此，交替使用俯臥位對(duì)患兒非常有必要，可避免長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)姿勢(shì)導(dǎo)致的畸形。有研究指出［25］，在患兒生命體征和循環(huán)穩(wěn)定的狀態(tài)下，應(yīng)盡可能使每次俯臥位通氣時(shí)間持續(xù)2 h，以達(dá)到開(kāi)放肺泡的效果。在本研究中，所有患兒均每2～3小時(shí)給予更換一次體位。觀察組在患兒取頭低足高傾斜俯臥位和其他臥位交替期間，應(yīng)確保頭低足高傾斜俯臥位是患兒的主要體位，每個(gè)患兒平均每天俯臥位的總時(shí)間至少在12 h以上。這樣既保證了俯臥位的通氣效果，又避免了長(zhǎng)時(shí)間處于一個(gè)體位對(duì)患兒造成的傷害和并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 頭低足高俯臥位通氣的注意事項(xiàng)①確保引流效果。頭低足高俯臥位的傾斜角度一般在10～30°之間。角度過(guò)小，達(dá)不到體位引流的效果；角度過(guò)大，則會(huì)造成患兒體位難以固定，增加患兒的不舒適感和不配合。②提高患兒舒適度。在實(shí)施俯臥位通氣期間，使用專用床角度測(cè)量尺，床邊專人守護(hù)，密切監(jiān)護(hù)，在患兒身下不同部位墊軟枕確?；純菏孢m，軟枕需避開(kāi)患兒胸腹部以免影響呼吸。俯臥位期間，患兒體位會(huì)有所改變，需及時(shí)調(diào)整，保持頭偏向一側(cè)，確保氣管導(dǎo)管及其他管路通暢，使患兒四肢處于功能位置，做好皮膚黏膜的保護(hù)措施，防止受壓，遵醫(yī)囑給予適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，確?；純菏孢m。

4 小結(jié)

頭低足高傾斜俯臥位可使患兒的后背未充氣的肺內(nèi)血流重新分布到前面的“嬰肺”區(qū)域，可有效提高肺內(nèi)的血流灌注，降低血液分流，提高氧合功能［26］；同時(shí)有利于減少肺泡塌陷，改善氣體交換［27］，促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物的引流和排出，可縮短患兒機(jī)械通氣時(shí)間，顯著降低患兒機(jī)械通氣合并VAP的發(fā)生率。因此，正確合理地實(shí)施頭低足高傾斜俯臥位護(hù)理，可有效改善機(jī)械通氣患兒的通氣功能。