聶 建 陳公琰

肺癌是目前全世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。根據(jù)組織學(xué)分型，肺癌分為小細(xì)胞肺癌(Small cell lung cancer，SCLC)和非小細(xì)胞肺癌(Non-small cell lung cancer，NSCLC)，其中SCLC占所有肺癌的15%～20%，是肺癌中惡性程度最高的亞型[1-2]。盡管SCLC患者對(duì)化療藥物非常敏感，但極易產(chǎn)生耐藥和復(fù)發(fā)，約80%的未治愈的局限期患者(Limited-stage disease，LD)和100%的廣泛期(Extensive-stage disease，ED)患者的治療結(jié)果仍然很差[3]。因此，需要有效的預(yù)測(cè)標(biāo)記來(lái)評(píng)估患者的預(yù)后并幫助做出最佳的治療選擇。目前關(guān)于凝血指標(biāo)與肺癌的研究主要集中在NSCLC，關(guān)于SCLC化療與凝血指標(biāo)的關(guān)系研究較少。本研究回顧性調(diào)查了210例SCLC患者，分析其臨床特征、凝血指標(biāo)和外周血象，探討化療對(duì)凝血指標(biāo)的影響，并評(píng)估凝血指標(biāo)對(duì)SCLC患者的預(yù)后意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年10月—2016年12月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院診斷的210例SCLC患者資料，其中男133例，女77例，年齡32～79歲，平均年齡57.3歲。116例(55.2%)患者有吸煙史，94例(44.8%)患者沒(méi)有吸煙史。表現(xiàn)狀態(tài)(PS)在0～1分的患者128例(61.0%)，2～4分的患者82例(39.0%)。117例(55.7%)患者為L(zhǎng)D，93例(44.3%)ED。在210例患者中，146例患者接受依托泊苷和順鉑(69.5%)，其中52.9%的患者對(duì)化療和或放療和或手術(shù)有反應(yīng)(CR+PR)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診為SCLC；均為無(wú)法手術(shù)的初治化療患者；均不合并有血栓性疾病或出血性疾病；治療前均未行過(guò)抗凝治療。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn)和方法

分別采集SCLC患者化療前及第2個(gè)周期化療結(jié)束后3周空腹靜脈血2 mL，枸櫞酸鈉抗凝，以3 000 r/min離心10 min，收集血漿置于-80℃冰箱保存待檢。采用全自動(dòng)血凝分析儀對(duì)血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時(shí)間(TT)及D-二聚體(D-D)檢測(cè)；采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血小板(PLT)檢測(cè)。

根據(jù)正常標(biāo)準(zhǔn)：PLT：(100～300)×109/L，PT：10～15 s，APTT：24～32.8 s，F(xiàn)IB：2.00～4 g/L，TT：11～21 s，D-D：0～0.55 mg/L，將化療前PLT、D-D、FIB中任意一項(xiàng)指標(biāo)大于正常上限或PT、APTT、TT三者中任意一項(xiàng)低于正常下限定義為高凝組，其余為正常組[4]。其中，將PLT、FIB和D-D又分為正常(ULN)，高(>ULN且≤2×ULN)和更高組(>2×ULN)。使用東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估PS。根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)評(píng)價(jià)療效。根據(jù)美國(guó)退伍軍人醫(yī)院肺癌研究組(VALG)制定的分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行SCLC分期，分為L(zhǎng)D和ED。

1.3 隨訪情況

所有患者自確診之日起開(kāi)始隨訪，隨訪形式采用電話詢(xún)問(wèn)。隨訪截止時(shí)間為2019年5月1日，最短隨訪時(shí)間為5個(gè)月，最長(zhǎng)為65個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為12個(gè)月。將隨訪期間死于其他原因的患者、失訪者、或研究截止時(shí)仍生存者，均記為截尾值?？偵鏁r(shí)間(Overall survival，OS)為確診日期至死亡日期或隨訪截止日期，以月為計(jì)算單位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，本研究計(jì)量資料進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析檢驗(yàn)不符合球形分布假設(shè)，兩組均數(shù)比較采用多變量方差分析，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用Kaplan-Meier法和Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素生存分析，采用Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素預(yù)后分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征

根據(jù)凝血狀態(tài)將患者分為高凝組136例和正常組74例。兩組患者在年齡、性別、吸煙史和臨床分期等臨床特征方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

2.2 高凝組和正常組化療前后凝血指標(biāo)的比較

經(jīng)化療后，高凝組PLT、FIB和D-D值均有所下降，其中FIB值明顯低于化療前水平(P<0.05)，而PT、APTT和TT化療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；正常組化療后PLT、PT、APTT、FIB、TT和D-D值與化療前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

2.3 臨床各因素對(duì)SCLC患者OS的影響

性別、FIB、PS和臨床分期是影響患者預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素(表3)。女性患者比男性患者中位OS長(zhǎng)(14.0個(gè)月vs. 11.5個(gè)月，P=0.041)，PS評(píng)分0～1的患者的中位OS明顯長(zhǎng)于PS評(píng)分大于1的患者(17.3個(gè)月vs. 6.4個(gè)月，P<0.001)，ED-SCLC患者的中位OS比LD-SCLC患者短(6.8個(gè)月vs. 19.4個(gè)月，P<0.001)，F(xiàn)IB異常升高的患者，中位OS低于正?；颊?6.4個(gè)月vs. 11.5個(gè)月vs. 12.4個(gè)月，P=0.009)。雖然PLT和D-D異常升高的患者與正?；颊叩纳媲€比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是PLT和D-D異常升高患者的中位OS都低于正常患者(8.1個(gè)月vs. 11.6個(gè)月vs. 12.8個(gè)月，P=0.206；8.4個(gè)月vs. 10.2個(gè)月vs. 13.5個(gè)月，P=0.132)(圖1)。

圖1 不同性別、表現(xiàn)狀態(tài)、分期、PLT、FIB和D-D的SCLC患者OS曲線Figure 1 OS curve of SCLC patients by gender，PS，stage，PLT，F(xiàn)IB and D-D

表2 小細(xì)胞肺癌高凝組和正常組患者化療前后變化Table 2 Changes in the hypercoagulable and normal groups before and after chemotherapy of SCLC patients

2.4 SCLC患者OS影響因素的多因素分析

將單因素分析P<0.1的因素(性別、PS、臨床分期、PT、FIB和D-D)納入Cox多因素回歸分析，結(jié)果顯示，PS、臨床分期、PT和FIB是SCLC患者OS的獨(dú)立預(yù)后影響(表4)。

3 討論

大量研究證明在腫瘤患者中普遍存在不同程度的凝血功能異常，肺癌也不例外[5-6]。在肺癌患者中發(fā)現(xiàn)包括PLT、FIB、D-D在內(nèi)的凝血指標(biāo)常常升高[7-8]，其可能的原因?yàn)閇9-11]：(1)患者機(jī)體蛋白代謝、體液代謝出現(xiàn)異常，部分組織器官壞死，血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，導(dǎo)致血細(xì)胞數(shù)量的改變和血液運(yùn)行的異常；(2)腫瘤細(xì)胞可破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致凝血因子直接激活凝血途徑和凝血酶形成或纖溶酶原激活物直接激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)；(3)自身原因，包括吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病等伴隨疾病。血液高凝不僅會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移與浸潤(rùn)，甚至?xí)纬裳?，影響肺癌患者?jīng)治療后的預(yù)后情況，危及患者的生命。

血小板由骨髓巨核細(xì)胞產(chǎn)生，對(duì)機(jī)體的止血功能極為重要。有研究指出，血小板可促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)和新生血管的形成，對(duì)腫瘤的轉(zhuǎn)移及癌栓的形成起到重要作用，是多種腫瘤的獨(dú)立預(yù)后因素[12-13]。本研究結(jié)果顯示，高凝組和正常組經(jīng)化療后PLT均有下降，但考慮臨床血小板影響因素較多，如化療后的骨髓抑制、骨髓轉(zhuǎn)移等方面，故仍需進(jìn)一步分析研究。此外，我們發(fā)現(xiàn)PLT升高組的生存時(shí)間比正常組短，這與大多數(shù)研究結(jié)果一致，但本研究的多因素分析顯示PLT不是影響SCLC患者預(yù)后的獨(dú)立因素。

纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)也是血液高凝狀態(tài)的反映，F(xiàn)IB和D-D是反映體內(nèi)存在纖溶亢進(jìn)及高凝狀態(tài)的特異性指標(biāo)。FIB是由肝臟產(chǎn)生，是重要的具有凝血功能的蛋白質(zhì)。腫瘤患者中常常發(fā)現(xiàn)FIB值升高，其原因是腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液后與血管內(nèi)皮細(xì)胞及血小板相互作用，通過(guò)釋放生物活性物質(zhì)促使血小板激活釋放FIB，從而導(dǎo)致FIB升高[14]。D-D是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，是體內(nèi)繼發(fā)性纖維蛋白溶解和高凝狀態(tài)的特異性標(biāo)志物[15]。相關(guān)研究表明，F(xiàn)IB和D-D與腫瘤的進(jìn)展、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)密切相關(guān)，是腫瘤患者的獨(dú)立預(yù)后因素，F(xiàn)IB和D-D升高的患者預(yù)后不良[16-17]。本研究對(duì)兩組患者化療前后FIB和D-D的變化進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示SCLC患者化療后高凝組FIB和D-D值均有所下降，其中FIB值明顯低于化療前水平，而正常組患者化療后FIB和D-D值與化療前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明有效的化療可以改善SCLC患者的高凝狀態(tài)，但對(duì)凝血功能正常的患者無(wú)明顯影響。然而國(guó)外資料顯示接受化療的腫瘤患者的血栓發(fā)生率明顯提高[18-20]，關(guān)于肺癌患者接受化療后血栓發(fā)生率是否提高，國(guó)內(nèi)外報(bào)道結(jié)果各不相同，這可能與病例的入列選擇、樣本量大小等因素有關(guān)，提示該問(wèn)題仍然需要進(jìn)一步深入研究。此外，本研究還證實(shí)FIB是SCLC患者的獨(dú)立預(yù)后因素，與SCLC患者的生存期呈負(fù)相關(guān)，但未發(fā)現(xiàn)D-D是SCLC患者的獨(dú)立預(yù)后因素。

PT反映外源性凝血系統(tǒng)的凝血因子水平，APTT反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的含量，TT是內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)的共同途徑。PT、APTT和TT縮短表明體內(nèi)凝血物質(zhì)增加。一些研究指出，惡性腫瘤中APTT，PT和TT的陽(yáng)性率可達(dá)10%以上[21-22]。本研究顯示血清PT是SCLC患者生存時(shí)間的獨(dú)立預(yù)后因素。

綜上所述，化療可以改善SCLC患者的高凝狀態(tài)，但對(duì)凝血功能正常的患者無(wú)明顯影響；凝血指標(biāo)異常升高的SCLC患者較凝血指標(biāo)正常的患者生存期短，預(yù)后較差。由于本研究受時(shí)間和病例選擇等條件限制，樣本量較小，結(jié)論仍有待進(jìn)一步多中心、大樣本研究證實(shí)。但結(jié)果提示我們，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)SCLC患者化療前后凝血、纖溶指標(biāo)和血小板參數(shù)的變化，有助于我們?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正血液的高凝狀態(tài)，對(duì)腫瘤的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后都有指導(dǎo)性意義。