陳昌盛

天津市海河醫(yī)院，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治傳染病重點(diǎn)研究室 (天津 300350)

腎結(jié)核是一種常見(jiàn)的泌尿生殖系結(jié)核，臨床表現(xiàn)主要為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，部分患者可表現(xiàn)為血尿、腰痛、膿尿，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)尿道狹窄導(dǎo)致排尿困難，普通抗菌藥物治療效果差或無(wú)效。因?yàn)槟I結(jié)核發(fā)病隱匿，臨床癥狀不典型，診斷困難，很多患者確診時(shí)腎功能已經(jīng)遭到嚴(yán)重破壞，造成腎衰竭，并可能繼發(fā)膀胱攣縮、尿道狹窄等，嚴(yán)重危害患者健康。世界衛(wèi)生組織估計(jì)每年約有200萬(wàn)例患者死于結(jié)核病，且每年約有600萬(wàn)例患者發(fā)展成活動(dòng)性結(jié)核病[1-2],其中最常見(jiàn)的是肺結(jié)核，泌尿生殖系結(jié)核是肺外結(jié)核中最為常見(jiàn)的類型之一，占肺外結(jié)核患者的15%～20%，其中腎臟是最常見(jiàn)的發(fā)病部位。腎結(jié)核90%為原發(fā)感染時(shí)，結(jié)核菌經(jīng)血行抵達(dá)腎臟，只有少數(shù)是進(jìn)行性原發(fā)感染或肺及體內(nèi)其他部位的原發(fā)感染擴(kuò)散引起[3]。因此，對(duì)于腎結(jié)核患者，做到早期診斷和治療，可以最大限度保護(hù)腎功能，從而減少因腎結(jié)核導(dǎo)致的腎衰竭及腎切除。本研究對(duì)腎結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室診斷進(jìn)展進(jìn)行綜述，以為腎結(jié)核患者的臨床診治提供指導(dǎo)。

1 尿常規(guī)

尿檢查對(duì)腎結(jié)核的診斷具有決定性意義，腎結(jié)核患者的尿液多呈酸性，如果尿液存放過(guò)久，尿素分解后可轉(zhuǎn)為堿性。尿液內(nèi)常有蛋白、白細(xì)胞、紅細(xì)胞。尿常規(guī)適合于懷疑腎結(jié)核患者的初篩，了解尿液有無(wú)異常，但是缺乏特異性。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染患者，常規(guī)藥物治療無(wú)效或效果差，尿常規(guī)異常而尿細(xì)菌培養(yǎng)多次陰性的患者，應(yīng)高度懷疑腎結(jié)核可能，尤其對(duì)于合并肺結(jié)核及其他肺外結(jié)核的患者，更應(yīng)注意排除腎結(jié)核可能。

2 尿結(jié)核菌涂片及培養(yǎng)

尿沉渣涂片做Ziehl-Neelsen抗酸染色，約50%患者可查到結(jié)核桿菌，如用結(jié)核菌培養(yǎng)，則結(jié)核菌的檢出率可達(dá)90%[3]。由于傳統(tǒng)的結(jié)核菌涂片檢查陽(yáng)性率低，目前出現(xiàn)了液基夾層杯集菌涂片法檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌，其陽(yáng)性率較普通尿沉渣涂片陽(yáng)性率高。李開(kāi)毅等[4]報(bào)告尿結(jié)核菌涂片陽(yáng)性率為66.67%，陳禹等[5]報(bào)告結(jié)核菌涂片陽(yáng)性率為20.0%(5/25)。尿結(jié)核菌涂片操作簡(jiǎn)單，對(duì)檢驗(yàn)條件要求低，基層醫(yī)院亦可開(kāi)展，但是其陽(yáng)性率低，且特異性差，容易因尿液污染出現(xiàn)假陽(yáng)性，不能區(qū)分結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌，因此在腎結(jié)核的診斷中只是一種初篩的檢查。尿結(jié)核菌培養(yǎng)是腎結(jié)核診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅能明確診斷，而且能夠明確尿液中的結(jié)核分枝桿菌是否耐藥，對(duì)腎結(jié)核的藥物治療也有重要的指導(dǎo)意義。但是因培養(yǎng)陽(yáng)性率低，且耗時(shí)長(zhǎng)，一般需要4～8周才能獲取結(jié)果，易延誤診斷和治療。

3 結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)

結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)是一種熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)，檢測(cè)方法是對(duì)尿液中的結(jié)核桿菌DNA進(jìn)行擴(kuò)增，于數(shù)小時(shí)內(nèi)可將目的DNA序列擴(kuò)增105～106，然后進(jìn)行檢測(cè)，具有較高的靈敏度和特異度。國(guó)外文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道，聚合酶鏈反應(yīng)在腎結(jié)核中的靈敏度為25%～93%，特異度為95%～100%。潘春勤等[8]分析了23例腎結(jié)核患者，使用其腎臟活檢組織，進(jìn)行結(jié)核桿菌DNA定量PCR檢測(cè)，結(jié)果表明，實(shí)時(shí)定量PCR檢測(cè)靈敏度顯著高于結(jié)核桿菌尿培養(yǎng)靈敏度(P<0.05)。

4 利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)

利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)(GeneXpert MTB/RIF)采用GeneXpert檢測(cè)系統(tǒng)，針對(duì)rpoB基因81bp利福平耐藥核心區(qū)間(rifampicin resistance determining regions, RRDR)設(shè)計(jì)引物、探針(以探針A、B、C、D、E命名)，檢測(cè)其是否發(fā)生突變，進(jìn)而用于診斷患者是否感染結(jié)核菌，以及是否對(duì)利福平耐藥(rpoB序列存在突變)[9-10]，是一個(gè)自動(dòng)化、全封閉的檢驗(yàn)平臺(tái)。與尿沉渣涂片及結(jié)核菌培養(yǎng)相比，實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增是一種可以快速檢測(cè)結(jié)核菌的診斷方法，一般約2 h可以獲得檢測(cè)結(jié)果及菌株是否對(duì)利福平耐藥。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，對(duì)利福平耐藥的患者中，約80%同時(shí)對(duì)異煙肼耐藥，意味著絕大多數(shù)利福平耐藥的患者為耐多藥的結(jié)核病。GeneXpert MTB/RIF可以及早發(fā)現(xiàn)耐藥患者，為早期合理選用抗結(jié)核藥物提供指導(dǎo)，對(duì)于結(jié)核病患者的早期診斷和治療發(fā)揮重要的作用，有效彌補(bǔ)了結(jié)核菌培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)、延誤診斷及治療的缺點(diǎn)。GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)標(biāo)本多樣，可為痰液、支氣管灌洗液、腦脊液、膿液、病理標(biāo)本研磨組織、尿液等。目前該檢測(cè)方法主要用于肺結(jié)核患者的診斷，用于泌尿系結(jié)核診斷的相關(guān)報(bào)道較少，吳素方等[11]分析了89例疑似泌尿系結(jié)核的患者，其中42例確診為泌尿系結(jié)核患者的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)果表明，抗酸染色靈敏度為11.8%，特異度為95.7%，液體培養(yǎng)靈敏度為42.8%，特異度為100.0%，T-SPOT靈敏度為85.7%，特異度為74.4%，GeneXpert靈敏度為64.2%，特異度為100.0%，T-SPOT+GeneXpert靈敏度為89.4%，特異度為100.0%，認(rèn)為兩者的聯(lián)合使用既彌補(bǔ)了Xpert的靈敏度不足也能夠彌補(bǔ)T-SPOT特異度不足的缺陷，且用時(shí)更短。其缺點(diǎn)是檢測(cè)費(fèi)用高，無(wú)法大量推廣和普及，且不能夠檢測(cè)非MTB，亦不能區(qū)分死菌和活菌，藥敏檢測(cè)只能檢測(cè)利福平一種藥物是否耐藥，可結(jié)合結(jié)核菌培養(yǎng)結(jié)果彌補(bǔ)其不足。

5 結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)

結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)。其原理是感染過(guò)結(jié)核菌的機(jī)體，再次接觸同樣的抗原刺激后，會(huì)導(dǎo)致記憶T細(xì)胞增殖分化，并釋放大量γ干擾素，最后通過(guò)酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)定量檢測(cè)特異性IFN-γ的T細(xì)胞數(shù)量，從而確定體內(nèi)是否感染結(jié)核菌，且不受卡介苗接種的影響。該診斷方法具有檢測(cè)時(shí)間短、靈敏度及特異度高、應(yīng)用范圍廣泛等優(yōu)勢(shì)。其缺點(diǎn)是只能確認(rèn)患者感染了結(jié)核菌，但是否是活動(dòng)性結(jié)核及感染部位無(wú)法判斷，且無(wú)法進(jìn)行耐藥基因檢測(cè)，無(wú)法指導(dǎo)抗結(jié)核藥物的使用，并會(huì)受妊娠、支原體感染、老年癡呆、內(nèi)毒素污染等影響導(dǎo)致假陽(yáng)性。陳柳等[12]分析了101例泌尿系結(jié)核患者，結(jié)果顯示，T-SPOT靈敏度為77.23%，特異度為70.97%，而結(jié)核菌培養(yǎng)靈敏度為27.72%、特異度為100%，TB-PCR靈敏度為31.68%、特異度為100%，認(rèn)為外周血T-SPOT技術(shù)對(duì)泌尿系結(jié)核的診斷及鑒別診斷具有較高的靈敏度及特異度，值得臨床推廣。對(duì)于早期腎結(jié)核、晚期腎自截的腎結(jié)核患者，因無(wú)結(jié)核菌自尿液排出，無(wú)法取得檢驗(yàn)標(biāo)本，結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)更具有優(yōu)勢(shì)。如果患者有腎結(jié)核的臨床癥狀，T-SPOT陽(yáng)性，應(yīng)高度懷疑腎結(jié)核診斷。因此，結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)目前廣泛用于肺結(jié)核及肺外結(jié)核的診斷，在腎結(jié)核的診斷中發(fā)揮重要作用。

6 環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)和實(shí)時(shí)熒光核酸恒溫?cái)U(kuò)增檢測(cè)技術(shù)

環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)(loop mediated isothermal amplification, LAMP)是基于環(huán)介島等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)建立起來(lái)的，通過(guò)特異的引物與結(jié)核分枝桿菌的特定DNA區(qū)域結(jié)合，采用4種引物，在恒溫條件下進(jìn)行擴(kuò)增的分子檢測(cè)方法，擴(kuò)增過(guò)程無(wú)需特殊試劑，只需要一個(gè)恒定溫度即可進(jìn)行擴(kuò)增，其擴(kuò)增特異性高，步驟簡(jiǎn)單，只需要在DNA擴(kuò)增試劑中加入反轉(zhuǎn)錄酶，即可實(shí)現(xiàn)RNA擴(kuò)增，1 h內(nèi)即可大量合成目標(biāo)基因，并可通過(guò)肉眼觀察熒光顏色和濁度進(jìn)行結(jié)果判讀。該方法被WHO重點(diǎn)推薦用于結(jié)核病的診斷。世界衛(wèi)生組織在LAMP的臨床檢驗(yàn)報(bào)告中表明，其靈敏度在涂片和培養(yǎng)均為陽(yáng)性的標(biāo)本中為98.2%，涂片陰性，培養(yǎng)陽(yáng)性的樣品中，靈敏度為55.6%，特異度為93.9%[13]。實(shí)時(shí)熒光核酸恒溫?cái)U(kuò)增檢測(cè)技術(shù)(simultaneous amplification and testing, SAT)是以RNA為模板進(jìn)行擴(kuò)增，因RNA易降解，所以能夠特異性的檢測(cè)活菌，同時(shí)因擴(kuò)增產(chǎn)物也為RNA，能夠防止擴(kuò)增產(chǎn)物的污染[14]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，在肺結(jié)核患者的診斷中，恒溫?cái)U(kuò)增熒光法的陽(yáng)性率顯著高于傳統(tǒng)涂片法和羅氏培養(yǎng)法[15-16]。而該方法對(duì)于腎結(jié)核患者診斷的報(bào)道較少。

綜上所述，腎結(jié)核作為泌尿系結(jié)核最常見(jiàn)的類型，其臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)其診斷和治療有重要的意義。隨著近年來(lái)分子生物學(xué)的發(fā)展，出現(xiàn)了很多新型檢測(cè)方式，單一檢測(cè)方法檢測(cè)效果欠佳，多種檢測(cè)方法聯(lián)合應(yīng)用，可提高其檢測(cè)的準(zhǔn)確率，縮短了檢測(cè)的時(shí)間，有利于腎結(jié)核的早期診斷及治療。