袁華云，陳奎霖

1.昭覺縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 昭覺 616150；

2.西昌市四合鄉(xiāng)衛(wèi)生院，四川 西昌 615000

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科重要的輔助生育手段之一，合理運用剖宮產(chǎn)術(shù)有利于在危急時機拯救產(chǎn)婦及新生兒生命，改善生產(chǎn)質(zhì)量。近年來隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的日益完善，國內(nèi)剖宮產(chǎn)率也逐漸升高，且社會心理因素的影響居重要位置。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)提倡將剖宮產(chǎn)率控制于15%以下[1]，因為過度使用剖宮產(chǎn)術(shù)反而不利于產(chǎn)婦及胎兒的遠期健康，違背了降低生育風險、保障生產(chǎn)安全的初衷[2]。本研究回顧性分析近年來彝族地區(qū)的剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)指征，并探討影響剖宮產(chǎn)的因素，旨在尋找合理降低剖宮產(chǎn)率的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016—2018年四川省彝族地區(qū)昭覺縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的住院分娩產(chǎn)婦共9 898例，其中剖宮產(chǎn)1 122例；所有剖宮產(chǎn)患者均明確溝通并簽署手術(shù)知情同意書。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中初產(chǎn)婦407例，經(jīng)產(chǎn)婦715例；年齡18~43歲，平均(32.5±2.7)歲；孕周31~42周，平均(38.1±9.5)周。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 采取回顧性資料分析的方法，對2016—2018年各年度彝族地區(qū)的總分娩例數(shù)、剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征進行動態(tài)統(tǒng)計，當出現(xiàn)多項指征時選取影響最多的指征進行統(tǒng)計；對影響因素進行單因素及多因素Logistic回歸分析。根據(jù)剖宮產(chǎn)指征及影響因素分析降低剖宮產(chǎn)率的有效手段。

1.3 研究指標 (1)統(tǒng)計各年度剖宮產(chǎn)率：包括初次剖宮產(chǎn)率和二次剖宮產(chǎn)率。(2)統(tǒng)計行剖宮產(chǎn)術(shù)的指征依據(jù)胎兒因素、產(chǎn)婦因素、宮內(nèi)因素、社會心理因素及其他因素幾大類進行分析[3]：①胎兒因素，包括頭盆不稱、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎位異常、巨大兒、雙胎、面先露等；②產(chǎn)婦因素，包括瘢痕子宮、妊娠并發(fā)癥(包括妊娠高血壓、前置胎盤、胎盤早剝等)、妊娠合并癥(包括骨盆狹窄、陰道橫膈、陰道贅生物、宮頸癌等)等；③宮內(nèi)因素，包括羊水過少、過期妊娠等；④社會心理因素，無指征要求手術(shù)的因素，包括“三多”現(xiàn)象(初產(chǎn)婦增多、高齡產(chǎn)婦增多、不孕病史產(chǎn)婦增多)、珍貴兒、傳統(tǒng)觀念影響、心理壓力大、醫(yī)源性影響等；當一名產(chǎn)婦出現(xiàn)多項指征時，以影響最明顯的指征為準。(3)影響因素的單因素及多因素Logistic回歸分析包括學歷、職業(yè)、年齡、人均收入等因素[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差s)表示，對影響因素進行單因素及多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2016—2018年本地區(qū)各年度剖宮產(chǎn)率比較 2016—2018年剖宮產(chǎn)率總體保持在較低水平。2017年剖宮產(chǎn)率明顯高于2016年，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2018年隨著醫(yī)院提倡自然分娩、嚴格剖宮產(chǎn)指征后，2018年剖宮產(chǎn)率明顯低于2017年，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2016年、2017年、2018年的二次剖宮產(chǎn)率明顯高于同年初次剖宮產(chǎn)率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而二次剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，見表1。

表1 2016—2018年各年度剖宮產(chǎn)率比較[例(%)]

2.2 2016—2018年各年度剖宮產(chǎn)指征比較 2016年剖宮產(chǎn)指征以頭盆不稱、瘢痕子宮和胎位異常為主，2017年剖宮產(chǎn)指征以瘢痕子宮、頭盆不稱和胎兒宮內(nèi)窘迫為主，2018年剖宮產(chǎn)指征以瘢痕子宮、頭盆不稱和胎兒宮內(nèi)窘迫為主；總體剖宮產(chǎn)指征占比前三位是瘢痕子宮、頭盆不稱和胎兒宮內(nèi)窘迫；胎兒宮內(nèi)窘迫等因素的占比逐漸增多，頭盆不稱、羊水過少等因素的占比逐漸減少，見表2。

表2 2016—2018年各年度剖宮產(chǎn)指征比較[例(%)]

2.3 剖宮產(chǎn)影響因素的單因素及多因素Logistic回歸分析 對2016—2018年所有產(chǎn)婦進行剖宮產(chǎn)影響因素分析。單因素分析表明，高學歷產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率高于低學歷產(chǎn)婦，腦力勞動職業(yè)產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率高于體力勞動或無業(yè)產(chǎn)婦，30歲以上產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率高于30歲以下產(chǎn)婦，家庭人均收入2萬元以上產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率高于2萬元以下產(chǎn)婦，見表3。多因素Logistic回歸分析提示，學歷(OR=4.948)、職業(yè)(OR=0.554)、年齡(OR=1.819)、人均收入(OR=1.085)是剖宮產(chǎn)的相關(guān)影響因素(P<0.05)，見表4。

表3 剖宮產(chǎn)影響因素的單因素分析

表4 剖宮產(chǎn)影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

剖宮產(chǎn)是臨床輔助生育的重要手段，合理運用剖宮產(chǎn)有利于提升產(chǎn)婦及胎兒的生存率，降低新生兒死亡的風險。但近年來剖宮產(chǎn)有過度使用的趨勢，在漢族地區(qū)，剖宮產(chǎn)率逐年升高，而剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)生的合并癥和新生兒死亡風險也明顯高于正常經(jīng)陰道分娩[5]。而對彝族地區(qū)尤其是近三年內(nèi)剖宮產(chǎn)的相關(guān)研究較少，因此本研究對2016—2018年彝族地區(qū)剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)指征及影響因素進行研究。

3.1 2016—2018年間剖宮產(chǎn)率的變化 根據(jù)蔣欣星等[6]的研究結(jié)果，彝族等西部少數(shù)民族地區(qū)的剖宮產(chǎn)率維持在相對較低的水平，主要原因在于彝族地區(qū)的民族文化偏重傳統(tǒng)和保守，經(jīng)濟發(fā)展相對落后，因此大部分彝族產(chǎn)婦選擇家中分娩，2009年彝族地區(qū)住院分娩率僅為33.5%，遠遠低于全國平均住院分娩率(87.3%)。本研究中，2016—2018年剖宮產(chǎn)率總體保持在較低水平，2017年剖宮產(chǎn)率(12.69%)明顯高于2016年(10.58%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2018年隨著醫(yī)院提倡自然分娩、嚴格剖宮產(chǎn)指征后，2018年剖宮產(chǎn)率(10.88%)明顯低于2017年(12.69%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2016年(6.97%)、2017年(7.12%)、2018年(7.58%)的二次剖宮產(chǎn)率均明顯高于同年初次剖宮產(chǎn)率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而二次剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。分析原因，四川省昭覺縣是國家級深度貧困縣，是少數(shù)民族尤其是彝族的重要聚居區(qū)，剖宮產(chǎn)率遠低于發(fā)達地區(qū)；因民族文化和政策允許，每對夫婦一般生育3個子女左右，故經(jīng)產(chǎn)婦較多，二次剖宮產(chǎn)率較高。數(shù)據(jù)表明，我國剖宮產(chǎn)率由20世紀80年代的10%逐漸提升為2014年的58.5%，主要原因在于剖宮產(chǎn)指征不斷擴大[7]。而2013年我國提出嚴格控制剖宮產(chǎn)率的要求后剖宮產(chǎn)率穩(wěn)定下降。彝族地區(qū)剖宮產(chǎn)率與全國整體變化趨勢類似，2016—2018年間彝族地區(qū)平均剖宮產(chǎn)率為11.34%[8]。因此，應(yīng)認識到隨著社會發(fā)展，彝族地區(qū)總體剖宮產(chǎn)率相對于過去仍偏高，如何分析影響因素并總結(jié)合理控制剖宮產(chǎn)率的方法很有必要。

3.2 剖宮產(chǎn)指征的影響因素

3.2.1 二次剖宮產(chǎn)(瘢痕子宮)因素 由于彝族地區(qū)“多子多福”的傳統(tǒng)習俗，及國家全面放開二胎的政策的鼓勵，彝族地區(qū)二次生育的產(chǎn)婦占比較高，間接導致二次剖宮產(chǎn)率的提升[9]。本研究表明，瘢痕子宮在剖宮產(chǎn)指征中占比逐年升高，主要是受產(chǎn)婦甚至部分醫(yī)生“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”錯誤觀念的影響；產(chǎn)婦本人對二次生育時自然分娩的信心不足，而醫(yī)生則出于安全考慮不愿嘗試[10]。因此，醫(yī)生應(yīng)對二次生育的方式選擇有正確導向，選擇條件適合的瘢痕子宮產(chǎn)婦進行陰道分娩的合理嘗試。

3.2.2 胎兒因素 本次研究中，頭盆不稱和胎兒宮內(nèi)窘迫是胎兒因素所致剖宮產(chǎn)指征的首位，主要原因在于診斷手法更加完善。頭盆不稱和胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷需要多種手段進行，手法的完善提升了診斷效率，但部分醫(yī)生過于謹慎，導致存在矯枉過正的現(xiàn)象。研究還提示，頭盆不稱的指征占比逐漸降低，主要原因在于醫(yī)生的技術(shù)能力和指征把握能力有所提升[11]。因此應(yīng)靈活運用胎心監(jiān)護技術(shù)，精確診斷頭盆不稱，既要避免漏診、也要避免過度診治。

3.2.3 社會心理因素 本次研究中存在無剖宮產(chǎn)指征而堅持要求剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，原因在于：(1)產(chǎn)科存在普遍的“三多”現(xiàn)象(初產(chǎn)婦增多、高齡產(chǎn)婦增多、不孕病史產(chǎn)婦增多)，同時因計劃生育的政策要求，導致珍貴兒出現(xiàn)率逐漸升高，產(chǎn)婦不愿冒著潛在的損傷風險正常分娩[12]；(2)傳統(tǒng)觀念影響，部分保守家庭利用剖腹產(chǎn)選擇吉利的分娩時間；(3)產(chǎn)婦心理壓力大，害怕疼痛或順產(chǎn)失敗不利于胎兒；(4)醫(yī)源性影響，部分產(chǎn)科醫(yī)生為規(guī)避醫(yī)患糾紛而選擇相對穩(wěn)妥的剖宮產(chǎn)術(shù)，有意無意間擴大了剖宮產(chǎn)的指征[13]。相對發(fā)達地區(qū)而言，彝族地區(qū)的社會心理因素影響相對較小，主要與近兩年來醫(yī)療水平上升，醫(yī)院增加產(chǎn)前教育，促進自然分娩有關(guān)。

3.3 合理控制剖宮產(chǎn)率的方法

3.3.1 支持和保護自然分娩 (1)完善產(chǎn)前健康教育；在產(chǎn)婦中樹立正確的生育觀念，普及剖宮產(chǎn)和陰道分娩各自的優(yōu)缺點，盡可能減少社會心理因素的影響；(2)樹立正確的導向；與產(chǎn)婦家庭充分溝通，使對方認識到陰道分娩順應(yīng)自然規(guī)律，對產(chǎn)婦和新生兒的恢復(fù)均有益處，防止出現(xiàn)無指征的剖宮產(chǎn)；(3)改善監(jiān)護能力；充分利用胎心監(jiān)護等技術(shù)，及時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫、頭盆不稱等胎兒因素并及時處理，對于處理情況好的產(chǎn)婦鼓勵自然分娩；(4)創(chuàng)新醫(yī)療環(huán)境；醫(yī)療人員應(yīng)加強學習培訓，積極改進無痛技術(shù)，及時對產(chǎn)婦進行心理疏導，提升產(chǎn)婦自然分娩的信心[14]。

3.3.2 嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征 (1)避免胎兒窘迫的過度診斷；合理利用胎心監(jiān)護技術(shù)，避免矯枉過正現(xiàn)象的發(fā)生；(2)正確矯正頭盆不稱：靈活運用手法矯正、人工破膜、縮宮素等輔助手段促進胎頭位置的矯正；(3)瘢痕子宮時先行評估；若產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)恢復(fù)情況好，可對照指征試行自然分娩，分娩過程中注意完善監(jiān)護[15]。

綜上所述，近年來彝族地區(qū)剖宮產(chǎn)率相對于國內(nèi)發(fā)達地區(qū)水平較低，2018年已經(jīng)控制在11%以內(nèi)。剖宮產(chǎn)指征中，應(yīng)特別注意瘢痕子宮、頭盆不稱及胎兒宮內(nèi)窘迫的影響。臨床上應(yīng)支持和保護自然分娩，減少社會心理因素的影響，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，最終達到合理控制剖宮產(chǎn)率、提升產(chǎn)科質(zhì)量的效果。