吳華麗，盧平，高彩云，黃婷，徐德獻，唐瑤

韶關市第一人民醫(yī)院手術室，廣東 韶關 512000

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石(percutaneous nephroscope lithoipsy，PCNL)是經(jīng)皮膚穿刺，通過腎盂和腎盞之間的腔隙來建立人工通道，對腎、輸尿管上段結石進行治療的方法。通過經(jīng)皮腎鏡取石術、鈥激光碎石手術等綜合處理方法，可以使大約90%的腎結石患者免除開放手術[1-3]。泌尿外科常用的手術體位有平臥位、側臥位、側俯臥位、截石位及俯臥位等。經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道及鈥激光碎石手術主要采取俯臥位。然而由俯臥位引起的呼吸循環(huán)障礙、神經(jīng)損傷和皮膚壓瘡等術后并發(fā)癥是目前俯臥位手術的瓶頸[4-5]。因此，我科對傳統(tǒng)三折式手術床進行改造，設計出利于俯臥位擺放的改良三折式手術床，并與傳統(tǒng)俯臥位手術進行比較，現(xiàn)將方法與結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇韶關市第一人民醫(yī)院2016年12月至2017年12月利用俯臥位進行PCNL手術的200例患者進行研究。按隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組各100例。對照組中男性62例，女性38例；年齡21~72歲，平均(48.52±3.65)歲；單側結石79例，雙側結石21例。觀察組中男性58例，女性42例；年齡22~73歲，平均(48.66±3.64)歲；單側結石73例，雙側結石27例。兩組患者的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①患者均行PCNL手術；②無呼吸循環(huán)系統(tǒng)和外周血管疾病史；③術前生命體征正常。排除標準：①合并其他心、肝疾病患者；②存在手術綜合征的患者；③治療依從性差的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情且簽署同意書。

1.2 方法 兩組患者均接受全身麻醉并進行深靜脈置管術及淺靜脈穿刺術。安裝心電監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測。在手術開始前30 min給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉500~1 000 mL擴張血容量。對照組采用傳統(tǒng)俯臥位，先將患者轉(zhuǎn)移到車床上，將俯臥位體位墊安置于手術臺上，四人同時將患者從車床上抬起安置于體位墊上，頭部墊一凝膠頭圈，保持呼吸道的通暢。在脛骨處放置一個柔軟的枕頭，在膝關節(jié)處屈曲。觀察組使用改良泌尿外科手術床進行俯臥位的安置，患者先平臥于手術床上，倆人操作，一人保護患者頭部，另一人站于患者身側。先將患者直接移到床邊，倆人同時用力將患者由平臥位狀態(tài)翻轉(zhuǎn)為俯臥于手術床上，頭部墊凝膠頭圈或軟枕，將手術側腰橋上墊一薄凝膠軟墊并調(diào)高腰橋至合適部位，另一側腰橋適當調(diào)高，以保持患者舒適。注意兩節(jié)腰橋中間留有一定的弧度，以保持患者呼吸通暢。

1.3 觀察指標 (1)監(jiān)測血流動力學指標：分別記錄俯臥位前(T0)與俯臥位后3 min(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)時兩組患者的心率(heart rate，HR)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)；(2)監(jiān)測生命體征：分別記錄俯臥位前(T0)與俯臥位后3 min(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)時兩組的收縮壓(systolic pressure，SBP)、舒張壓(diastolic pressure，DBP)；(3)監(jiān)測靜脈血流受阻指標和呼吸功能：在手術過程中連續(xù)觀察手指和腳趾SpO2變化。呼吸功能指標：術后記錄患者潮氣量情況，潮氣量下降表示胸腹受壓。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以均值±標準差(表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間血流動力學比較 兩組患者各個時間的HR、CVP比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時間血流動力學比較

表1 兩組患者不同時間血流動力學比較

注：1 cmH2O=0.098 kPa。

HR(次/min)images/BZ_58_1269_1105_2273_1168.png100 100 CVP(cmH2O)對照組觀察組t值P值對照組觀察組t值P值100 100 69.4±8.3 73.5±7.8 1.601 0.146 7.4±1.3 7.4±1.7 0.179 0.857 71.7±8.8 75.5±7.5 1.330 0.115 7.8±1.4 7.7±1.3 0.404 0.686 73.1±7.8 74.7±8.0 1.481 0.139 7.9±1.4 7.6±1.4 1.227 0.221 74.7±4.3 74.2±6.2 0.620 0.535 7.8±1.4 7.6±1.7 1.014 0.311

2.2 兩組患者不同時間生命體征比較 兩組各個時間的SBP、DBP比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間生命體征比較(±s，mmHg)

表2 兩組患者不同時間生命體征比較(±s，mmHg)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

SBPimages/BZ_58_1269_1958_2273_2013.png對照組觀察組t值P值對照組觀察組t值P值100 100 DBP 100 100 118.3±16.5 118.1±20.1 0.065 0.948 73.1±8.8 73.4±11.8 0.209 0.834 124.5±21.6 120.3±19.7 1.351 0.178 77.3±6.8 75.5±8.3 1.634 0.103 125.3±19.9 120.2±19.9 1.831 0.068 78.2±7.1 75.3±8.5 1.594 0.123 125.5±1884 119.3±18.7 2.323 0.021 77.5±7.5 74.6±9.1 2.473 0.064

2.3 兩組患者的趾指SpO2和呼吸功能指標比較 觀察組趾指SpO2變化、潮氣量下降的發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者靜脈血流受阻指標和呼吸功能指標比較[例(%)]

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石是在皮膚和腎盂、腎盞腔隙之間建立人工通道來治療腎、輸尿管上段結石的方法。通過經(jīng)皮腎鏡取石術、輸尿管鏡取石術及體外震波碎石術、激光碎石技術等綜合處理方法，可以使90%以上腎結石免除開放手術。泌尿外科手術常用的體位為平臥位、側臥位、側俯臥位、截石位及俯臥位，而俯臥位在泌尿外科主要用于經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道及鈥激光碎石手術。

傳統(tǒng)的俯臥位方法是使用俯臥位體位墊，將體位墊安置于手術臺上，四人同時將患者從車床抬起安置于體位墊上，頭部使用凝膠頭枕，以保持呼吸道通暢。在患者下肢和小腿及膝蓋處放置一個柔軟的枕頭，身體的主要力點是兩側肩峰前部、肘關節(jié)的內(nèi)側和外側、額部和顴骨處、兩側肋骨、髂前上棘、脛骨前及腳趾頭等[6-8]。俯臥位對正常人的循環(huán)系統(tǒng)影響不大，但是患者在施行全身麻醉時，感覺喪失，肌肉狀態(tài)放松，手術體位的改變會引起生理機能變化明顯。對患者安置俯臥位時，呼吸功能易受重力和機械力的干擾，但是，如果胸部墊物不當，胸部和腹部臟器會因重力壓迫胸壁。患者自己的重量可導致胸廓和膈肌運動受限，通氣量不足，潮氣量減少，缺氧和二氧化碳潴留[9-11]。

目前國內(nèi)有利用手術床腰橋支具擺放俯臥位用于腰椎后路手術的研究，主要方法是將患者直接安放于腰橋之上，以保持脊柱自然平直，利于手術的進行；而其腰橋為縱行的橋拱型，并不十分適合泌尿外科手術的需要。為此，本研究通過對泌尿外科手術床進行改良，將橫行一體式金屬腰橋改造成兩節(jié)弧形塑料腰橋，可調(diào)節(jié)高度為15 cm，而且可分段調(diào)節(jié)，如左腎手術主要以調(diào)節(jié)左側腰橋為主，右側適當調(diào)節(jié)，以保持患者的呼吸舒暢及體位的舒適。小腿中下三分之一處放置一軟枕，并使膝關節(jié)屈曲25°~35°，雙上肢搭于托收板上，保持功能位并妥善固定。對照組采用俯臥位墊進行傳統(tǒng)擺放，觀察組采用改良泌尿外科手術床擺放俯臥位[12-13]。全身麻醉下的手術患者由于失去直覺，肌肉松弛且無力，保護性反射消失，失去了正常的自身調(diào)節(jié)能力，因此，改變體位引起的各種生理變化也變得明顯[14]。本研究中，在俯臥位安置之前和之后采用俯臥位墊進行傳統(tǒng)擺放患者的生命體征和血流動力學參數(shù)首先是升高然后降低，采用改良泌尿外科手術床擺放俯臥位患者的生命體征和血流動力學參數(shù)在俯臥位安置之前和之后均無發(fā)生太大變化。采用俯臥位墊進行傳統(tǒng)擺放患者在俯臥位安置之前和之后除心率有波動外，采用改良泌尿外科手術床擺放俯臥位患者基本波動不大，兩種擺放方式的各參數(shù)比較差別不大，表明改良泌尿外科手術床擺進行俯臥位的擺放對血流動力學無顯著影響。由于靜脈管壁薄，靜脈壓力的增加或靜脈壓力的降低都有利于靜脈回流，靜脈壓力低，由于肌肉收縮擠壓、呼吸運動、重力等外力，都可對靜脈回流造成影響[15]。本研究結果中，采用俯臥位墊進行傳統(tǒng)擺放患者有18例手指SpO2>腳趾SpO2，表明足部血流狀態(tài)改變比較明顯；采用改良泌尿外科手術床擺放俯臥位患者僅有2例SpO2>腳趾SpO2，表明改良泌尿外科手術床擺進行俯臥位的擺放能夠改善靜脈血流受阻。在手術過程中，由于患者麻醉后肌肉松弛，自身的身體重量壓迫胸腹壁可引起呼吸肌運動受限，導致通氣不足，引起潮氣量下降，患者缺氧，血氧飽和度下降和二氧化碳潴留。從表3可以看出，采用俯臥位墊進行傳統(tǒng)擺放患者有16例出現(xiàn)潮氣量下降而采用改良泌尿外科手術床擺放俯臥位患者僅有6例，表明改良泌尿外科手術床擺進行俯臥位的擺放能夠改善患者呼吸功能。

綜上所述，改良泌尿外科手術床使患者處于俯臥位狀態(tài)，能明顯減輕肺部充血，促進呼吸，降低患者不良反應的發(fā)生，值得在臨床中推廣使用。