趙會(huì)海，張盼，張海譜，秦立霞

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第980醫(yī)院檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)科，河北 石家莊 050082

細(xì)菌性腹瀉為臨床常見消化道傳染病之一[1]，其中志賀菌和沙門菌是腸道致病菌中的主要分離菌[2-3]。人是其主要宿主，通過糞-口途徑感染，再經(jīng)人與人接觸傳播，主要以兒童、老人及免疫力低下者感染多見。本文收集我院近4年來分離到的志賀菌和沙門菌進(jìn)行血清型分布及耐藥性分析，以了解病原菌的流行趨勢(shì)及耐藥性變遷情況，為臨床診斷治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 菌株及來源 對(duì)2014—2018年在聯(lián)勤保障部隊(duì)第980醫(yī)院首次就診的腹瀉患者進(jìn)行糞便培養(yǎng)，共分離到志賀菌和沙門菌127株，其中年齡6個(gè)月~12歲共112株，占88.19%，患者以兒童為主。

1.2 儀器和試劑 哥倫比亞血瓊脂平板、SS瓊脂平板購于鄭州安圖生物工程股份有限公司；沙門菌和志賀菌診斷血清購于寧波天潤生物制品有限公司；珠海美華醫(yī)療科技有限公司MA120微生物鑒定藥敏分析儀，細(xì)菌加樣儀和細(xì)菌濁度儀。

1.3 藥物敏感試驗(yàn) 根據(jù)2017年臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)文件推薦的藥敏試驗(yàn)抗生素選擇原則確定藥敏試驗(yàn)的抗生素[4]。藥敏試驗(yàn)采用微量肉湯稀釋法(MIC)，應(yīng)用商品化的藥敏板和全自動(dòng)藥敏判讀儀進(jìn)行測(cè)定，中介歸耐藥統(tǒng)計(jì)。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌株血清型分布及其構(gòu)成 2014—2018年從首次就診患者糞便培養(yǎng)中分離到志賀菌和沙門菌共127株，其中志賀菌67株，以宋內(nèi)志賀菌占比最高(51.18%，65/127)，血清分型都為Ⅰ相，福氏志賀菌和痢疾志賀菌各檢出1株；沙門菌60株，以鼠傷寒沙門菌占比最高(23.62%，30/127)，其次為都柏林沙門菌(16.54%，21/127)，見表1和表2。

表1 2014—2018年志賀菌血清型分布及構(gòu)成(n=127)

表2 2014—2018年沙門菌血清型分布及構(gòu)成(n=127)

2.2 志賀菌和沙門菌的季節(jié)分布 志賀菌和沙門菌7~10月份的檢出率為69.29%(88/127)，明顯高于其他月份。志賀菌和沙門菌主要通過糞-口途徑傳播，污染的食品或飲用水是主要的傳染源。夏秋季節(jié)天氣炎熱氣溫較高，有利于細(xì)菌繁殖，食物易變質(zhì)受到污染，兒童若沒有養(yǎng)成勤洗手的習(xí)慣，極易受到感染引起腹瀉，這也是7~10月份檢出率高的原因[5]，見表3。

表3 2014—2018年志賀菌和沙門菌的季節(jié)分布(株)

2.3 志賀菌耐藥性及趨勢(shì) 志賀菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、喹諾酮類藥物敏感，氨芐西林、慶大霉素、妥布霉素、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、復(fù)方新諾明在2017年耐藥率已達(dá)到90%以上，見表4。

表4 2014—2018年志賀菌耐藥性分析[株(%)]

2.4 沙門菌耐藥性及趨勢(shì) 沙門菌對(duì)氨芐西林、復(fù)方新諾明耐藥性較高，但對(duì)其余抗菌藥物保持著較高的敏感性，見表5。

2.5 志賀菌與沙門菌的耐藥性比較 志賀菌屬對(duì)氨芐西林、慶大霉素、妥布霉素、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢呋辛、復(fù)方新諾明等藥的耐藥率明顯要高于沙門菌，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表5 2014—2018年沙門菌耐藥性分析[株(%)]

表6 沙門菌屬與志賀菌屬耐藥性比較[株(%)]

3 討論

我國是腹瀉高發(fā)國家之一，每年有4萬多兒童腹瀉者[5]，其中志賀菌和沙門菌是主要致病菌[2-3]。本研究數(shù)據(jù)顯示夏秋季節(jié)是細(xì)菌性腹瀉的高發(fā)季節(jié)，2014—2018年7~10月份志賀菌和沙門菌的檢出率為69.29%，明顯要高于其他月份[6]，其中以兒童腹瀉為主占比88.19%[7-8]。夏秋季節(jié)氣溫較高，有利于細(xì)菌繁殖[9]，加之人們對(duì)生冷、燒烤類食物食用增加，易導(dǎo)致細(xì)菌性腹瀉的發(fā)生[10]。臨床研究顯示，導(dǎo)致腹瀉的致病菌主要是志賀菌和沙門菌。

本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌性腹瀉中志賀菌主要以宋內(nèi)志賀菌感染為主占51.18%；沙門菌主要以鼠傷寒沙門菌和都柏林沙門菌感染為主，分別為23.62%和16.54%。志賀菌在不同的國家和地區(qū)其菌群和血清型的分布存在著顯著的差別，2009年國家監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示我國志賀菌屬引起的細(xì)菌性腹瀉以福氏志賀菌流行為主[11]，而在發(fā)達(dá)國家以宋內(nèi)志賀菌流行為主[12-13]。許云敏等[14]對(duì)北京2004—2011年志賀菌的監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，2004年以前細(xì)菌性腹瀉以福氏志賀菌流行為主，但從2010年以后經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)宋內(nèi)志賀菌所占比例已超過福氏志賀菌。李艷等[15]對(duì)2013—2017年細(xì)菌性腹瀉研究發(fā)現(xiàn)分離的志賀菌以D群宋內(nèi)志賀菌為主(76.56%)。我院監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示志賀菌感染血清型主要以宋內(nèi)志賀菌為主(51.18%)，低于李艷等[15]的研究，略高于2005—2014年CHINET志賀菌耐藥性監(jiān)測(cè)(48.40%)，但總體血清型還是以宋內(nèi)志賀菌為主。

志賀菌屬按照抗原結(jié)構(gòu)不同分為A、B、C、D四個(gè)群，即痢疾志賀菌、福氏志賀菌、鮑氏志賀菌、宋內(nèi)志賀菌。志賀菌對(duì)外界環(huán)境抵抗力以宋內(nèi)志賀菌最強(qiáng)，其傳播途徑也多樣，除能引起糞口傳播外,還可隨感染者遠(yuǎn)距離傳播[16]。由于宋內(nèi)志賀菌引起的感染臨床癥狀較輕，往往不易引起患者的重視，從而造成播散[17]，這可能是導(dǎo)致臨床上宋內(nèi)志賀菌感染多見的原因。

對(duì)60株沙門菌進(jìn)行血清型分型，共鑒定出9種血清型，其中鼠傷寒沙門菌占22.62%，都柏林沙門菌占16.54%，是主要流行血清型。2005—2015年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)顯示我國流行的沙門菌屬血清型以鼠傷寒沙門菌(27.4%)和腸炎沙門菌(24.4%)為主[18]。北京、上海以腸炎沙門菌為主，廣東、河南則以鼠傷寒沙門菌為主[19]。這與我院監(jiān)測(cè)結(jié)果有所不同，可能與血清型的地區(qū)分布差異或監(jiān)測(cè)范圍不同有關(guān)，有待于進(jìn)一步收集數(shù)據(jù)資料分析。

隨著臨床超廣譜類抗菌藥物的大量使用，引發(fā)耐藥菌的分離率不斷增加。合理使用抗菌藥物是治療細(xì)菌性腹瀉及防治耐藥發(fā)生的關(guān)鍵。感染性腹瀉的治療應(yīng)根據(jù)病原菌的種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果針對(duì)性的使用抗菌藥物，但大多數(shù)腹瀉患者會(huì)在未經(jīng)醫(yī)生診斷、未知病因前的就已經(jīng)使用抗菌藥物。治療的不規(guī)律、治療的時(shí)間不夠、使用的藥物劑量不當(dāng)?shù)榷喾N原因?qū)е轮委煵粡氐祝龠M(jìn)了細(xì)菌耐藥的發(fā)生?；颊哂锌赡軙?huì)轉(zhuǎn)變成慢性痢疾，持續(xù)通過大便排出細(xì)菌，造成更大范圍的傳播。本研究發(fā)現(xiàn)志賀菌屬對(duì)多種臨床常用抗菌藥物產(chǎn)生了較嚴(yán)重的耐藥性，對(duì)氨芐西林、慶大霉素、妥布霉素、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、復(fù)方新諾明等常用藥在2017年耐藥率已達(dá)到90%以上；但對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等喹諾酮類藥物耐藥率低，與國內(nèi)同類研究相近[20]。喹諾酮類藥物雖然敏感性高，但對(duì)兒童患者應(yīng)慎重使用，因?yàn)槠鋵?duì)兒童骨骼的生長有不良影響。沙門菌屬耐藥率低于志賀菌屬，除對(duì)氨芐西林和復(fù)方新諾明有較高的耐藥性外，對(duì)其他常用抗菌藥物仍保持較高的敏感性。

綜上所述，我院細(xì)菌性腹瀉的致病菌主要以宋內(nèi)志賀菌和鼠傷寒沙門菌為主，由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用甚至濫用，傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)用藥已不能完全適用于現(xiàn)代抗感染治療的需要。本研究旨在掌握志賀菌和沙門菌的耐藥水平和耐藥趨勢(shì)，為臨床合理選擇抗菌藥物提供依據(jù)。