王 穎，陳 虎，呂 旺，郭 志

（滄州市中心醫(yī)院，河北 滄州 061000）

慢性心力衰竭患者的抑郁癥發(fā)生率約為40.10 %[1]。抑郁促使人體的交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)亢進(jìn)，引起植物神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致失眠、心律失常、微小血管或氣道痙攣、胃腸動(dòng)力障礙等，加重原有心力衰竭癥狀[2]。對(duì)于抑郁的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要給予抗抑郁藥物治療并輔助心理干預(yù)，有一定的治療效果；然而單用西藥的抗抑郁作用機(jī)制單一，總體效果尚待改觀[3]。中醫(yī)藥治療抑郁癥具有多靶點(diǎn)、多途徑以及標(biāo)本兼治的優(yōu)勢(shì)[4]。冠心病合并抑郁癥在中醫(yī)學(xué)屬“胸痹”“郁證”等范疇，認(rèn)為血行郁滯證是常見(jiàn)證型之一，主要病機(jī)為瘀血痹阻心脈，瘀阻氣機(jī)、氣滯日久發(fā)展為抑郁癥，故臨床治療慢性心力衰竭合并抑郁癥立活血化瘀、理氣解郁之治則[5]。本研究針對(duì)慢性心力衰竭合并抑郁癥血行郁滯證的病機(jī)特點(diǎn)采用血府逐瘀湯加味治療，觀察其抗心衰和抗抑郁的療效，并探討其對(duì)炎性因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2018 年2 月－2019 年2 月滄州市中心醫(yī)院收治的慢性心力衰竭合并抑郁癥患者共120 例作為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法將120 例患者分為對(duì)照組和觀察組，每組60 例，治療過(guò)程中對(duì)照組有1 例因突發(fā)其他疾病退出。2 組性別、年齡、心力衰竭病程、心功能分級(jí)（NYHA）[6]、抑郁病程以及抑郁程度[7]方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本次研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2 組一般資料比較

1.2 診斷及納入排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：心力衰竭診斷符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]標(biāo)準(zhǔn)。抑郁癥診斷參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》[7]標(biāo)準(zhǔn)，并以漢密爾頓抑郁量表（HAMD）-17 評(píng)分確定抑郁程度為輕度（8～16 分）、中度（17～23分）、重度（≥24 分）。血行郁滯證診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南（中醫(yī)疾病部分）》[8]，證候：精神抑郁，性情急躁，頭痛，失眠健忘，或胸脅疼痛，或身體某部位有發(fā)冷或熱感；舌脈：舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦或澀。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡范圍20～70 歲；2）近1 個(gè)月內(nèi)未給予抗抑郁治療；3）意識(shí)清楚，可配合治療，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并心肺重癥；2）精神病者；3）存在肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病；4）合并心源性休克、室性心律嚴(yán)重者；5）有心臟手術(shù)史者。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)治療：根據(jù)指南[6]采取常規(guī)治療措施；如限鈉、低脂飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制感染，糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡，給予患者心理疏導(dǎo)；藥物治療包括強(qiáng)心劑、利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β-受體阻滯劑等。對(duì)照組：給予氟哌噻噸美利曲辛片（H.Lundbeck A/S，批準(zhǔn)文號(hào)H20130126），早晨及中午各1 片。觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予血府逐瘀湯加味治療，藥物組成：柴胡12 g，桃仁12 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，生地黃10 g，懷牛膝12 g，川芎10 g，桔梗9 g，赤芍10 g，枳殼9 g，郁金10 g，陳皮9 g，香附9 g，甘草6 g；1 劑/d，常規(guī)水煮2 次，合取藥液約450 mL，分早晚內(nèi)服。療程：2 組連續(xù)治療2 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 2 組心功能指標(biāo) 采取超聲心動(dòng)圖檢測(cè)患者的左心室收縮末期內(nèi)徑（LVSD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心輸出量（CO）。

1.4.2 2 組HAMD-17 量表評(píng)分 治療前后各測(cè)評(píng)1次。

1.4.3 2 組抑郁自評(píng)量表（SDS）[9]評(píng)分 包含20 項(xiàng)，每項(xiàng)按4 級(jí)評(píng)分為無(wú)（1 分）、有時(shí)（2 分）、經(jīng)常（3分）、持續(xù)（4 分），分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明抑郁傾向越嚴(yán)重。

1.4.4 2 組血清腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-8、IL-2水平 抽取患者清晨空腹下外周血約3 mL，常規(guī)離心，將分離的血清存于-70 ℃冰箱備用，采取酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。

1.4.5 抑郁療效評(píng)定[10]臨床治愈：HAMD 評(píng)分減分率大于或等于75%；顯效：HAMD 評(píng)分減分率≥50%但＜75%；有效：30%≤HAMD 評(píng)分減分率＜50%；無(wú)效：HAMD 評(píng)分減分率小于30%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 SPSS 19.0 軟件統(tǒng)計(jì)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）為計(jì)量數(shù)據(jù)，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，療效進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者的心功能比較 治療后，2 組LVSD 明顯降低，LVEF、CO顯著增加（P＜0.01）；與對(duì)照組比較，觀察組患者治療后LVSD 降低更明顯，LVEF、CO 增加更顯著（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 2 組患者的心功能比較（，n=60）

表2 2 組患者的心功能比較（，n=60）

注：與治療前比較，## P ＜0.01；與對(duì)照組比較，△△P ＜0.01

2.2 2 組HAMD 和SDS 評(píng)分比較 治療后，2 組患者的HAMD、SDS 評(píng)分顯著降低（P＜0.01）；與對(duì)照組比較，觀察組患者治療后HAMD、SDS 評(píng)分減少更明顯（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 2 組HAMD 和SDS 評(píng)分比較（，n=60） 分

表3 2 組HAMD 和SDS 評(píng)分比較（，n=60） 分

注：與治療前比較，## P ＜0.01；與對(duì)照組比較，△△P ＜0.01

2.3 2 組抑郁療效比較 見(jiàn)表4。

表4 2 組抑郁療效比較（n=60） 例

2.4 2 組血清TNF-α、IL-8、IL-2 水平比較 治療后，2 組血清TNF-α、IL-8、IL-2 水平明顯下降（P＜0.01）；與對(duì)照組比較，觀察組患者治療后血清TNF-α、IL-8、IL-2 水平降低更明顯（P＜0.01），見(jiàn)表5。

表5 2 組血清TNF-α、IL-8、IL-2 水平比較（，n=60） ng/L

表5 2 組血清TNF-α、IL-8、IL-2 水平比較（，n=60） ng/L

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

3 討論

慢性心力衰竭患者在病程中并發(fā)的抑郁癥降低了患者的治療依從性，使心臟事件的發(fā)生率和死亡率顯著升高。抑郁精神狀況會(huì)使得交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，導(dǎo)致血中兒茶酚胺升高，外周血管阻力和水鈉潴留增加，加重心功能損害[11]。氟哌噻噸美利曲辛片是由氟哌噻噸和美利曲辛制成，其中氟哌噻噸通過(guò)作用于突觸前膜的多巴胺受體，促進(jìn)多巴胺的合成、分泌，以提高突觸間隙中的多巴胺濃度，達(dá)到抗抑郁的目的；美利曲辛能降低突觸前膜對(duì)去甲腎上腺素、5-羥色胺的再攝取能力，有效改善患者的抑郁癥狀[12-13]。在本研究中，筆者選擇氟哌噻噸美利曲辛片治療慢性心力衰竭合并抑郁癥作為對(duì)照觀察，取得一定治療效果。

慢性心力衰竭的病位在心，心為君主之官，主神明?！额惤?jīng)·疾病類》曰：“情志所傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無(wú)不從心而發(fā)?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，心主神志、血脈，肝主藏血、情志，心力衰竭所導(dǎo)致的情志抑郁多責(zé)之于肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢。慢性心力衰竭患者的心功能損傷首先累及心神，隨之人的情志活動(dòng)異常，情志不舒日久，使氣機(jī)不暢，氣病及血，導(dǎo)致氣機(jī)紊亂、氣血失和，而成血行郁滯型抑郁癥[14-15]。血府逐瘀湯加味方中桃仁破血行滯而潤(rùn)燥，紅花活血祛瘀以止痛；赤芍活血祛瘀；懷牛膝活血通經(jīng)，祛瘀止痛，引血下行；桔梗、枳殼，一升一降，寬胸行氣；柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)陽(yáng)氣，疏肝解郁，透邪外出，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滯，氣行則血行；陳皮、郁金、川芎、香附增強(qiáng)疏肝行氣，活血止痛之效，故服后肝氣條達(dá)，血脈通暢；生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，清熱活血，以補(bǔ)養(yǎng)肝血，條達(dá)肝氣，且可防理氣藥升散耗傷陰血；甘草調(diào)和諸藥；全方合用，既行血分瘀滯，又解氣分郁結(jié)，使血活瘀化氣行，則諸癥可愈。

本研究的結(jié)果顯示：與對(duì)照組比較，觀察組患者治療后LVSD、HAMD、SDS 評(píng)分降低更明顯，LVEF、CO 增加更顯著，表明血府逐瘀湯加味聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片對(duì)慢性心力衰竭合并抑郁癥血行郁滯證發(fā)揮了更好的抗心衰和抗抑郁的效果。觀察組和對(duì)照組的臨床總有效率分別為93.33%和76.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示了血府逐瘀湯加味聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片對(duì)慢性心力衰竭合并抑郁癥血行郁滯證的療效更佳。慢性心力衰竭合并抑郁癥的發(fā)病機(jī)制至今仍待進(jìn)一步闡明，炎性因子的過(guò)量分泌及其所引起的炎癥反應(yīng)是抑郁癥加重心力衰竭的重要途徑之一[16-18]。研究顯示，慢性心力衰竭患者血中TNF-α、IL-8、IL-2 水平顯著升高，且這些炎癥因子與抑郁程度明顯相關(guān)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者治療后血清TNF-α、IL-8、IL-2 水平降低更明顯；提示了血府逐瘀湯加味聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片通過(guò)抑制體內(nèi)TNF-α、IL-8、IL-2 水平，減輕炎癥反應(yīng)，達(dá)到改善心力衰竭和抑郁癥狀的效果。

綜上所述，血府逐瘀湯加味聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療慢性心力衰竭合并抑郁癥血行郁滯證的療效明顯，下調(diào)血清TNF-α、IL-8、IL-2 水平可能與其療效有關(guān)，且作用機(jī)制值得進(jìn)一步探討。