江隆福 曾偉芳

1 醫(yī)學不是純科學

醫(yī)學從其起源追溯，離不開巫術、哲學、神學等一切與人類文化、習俗、宗教、信仰相關的方方面面，醫(yī)學從來就是一門綜合性學科，科學只是其中一個極小組份[1]。因此，不能狹義地將醫(yī)學認為就是科學，其實醫(yī)學的科學能力相當有限，這是不爭的事實，以常見的病毒感染為例，無論其自生、自滅(如自限性感冒、腹瀉)，甚至致死(如非典)，有限的醫(yī)學科學能做點什么呢？能做的似乎也只是減少并努力控制并發(fā)癥。又如慢性動脈粥樣硬化心血管病綜合征、心房顫動等，在極有限的收獲里，也主要源于治療性生活方式的改善，以及對危險因素的早期防控。支架沒有也不可能解決根本問題，消融也解決不了問題。因此，需要重新認識醫(yī)學科學的有限性，世界衛(wèi)生組織報告認為，決定健康的因素中，15%為遺傳因素，10%為社會因素，8%為醫(yī)療條件，7%為氣候條件，真正決定健康的關鍵性因素是占60%的健康生活方式[2]。

醫(yī)學源起于人類對健康的需要，而人類健康不限于軀體沒病，還涉及心理健康、社會適應良好與道德健康。這樣，醫(yī)學自然也應當服務于個體的心理需要、社會需要、道德需要以及宗教需要?？梢?，醫(yī)學應當是一門綜合性學科，涵蓋科學的求真、文學的敘事、哲學的思辨、神學的敬畏、巫術的暗示等，這就是做醫(yī)生需要修行的原因。

過度強調醫(yī)學的科學性，必然導致醫(yī)療行為跑偏在全面對抗的“科學”軌道與冰冷的機器上，更可怕的是，當醫(yī)學披上科學外衣，加上集體無意識，在走向市場化的當下，過度醫(yī)療的惡夢就會伴隨著每一個個體，醫(yī)患都不例外，單單注重“科學”，抽掉人性的醫(yī)療，必然導致冷漠，并讓醫(yī)療失去溫度、失去肌膚的接觸、失去眼神的交流、失去心與心的融通。然而，這些才是醫(yī)療真正的核心與初心。醫(yī)學科學或許可以“有限地消炎或降脂”，卻不可能令一個絕望的患者開口吃飯。

2 過度強調醫(yī)學科學性的危害

2.1 科學是拿來質疑的

世人很多時候都會認為，科學就是真理，并形成所謂“科學真理觀”，尤其在那些缺少批判性思維里成長的個體，這樣的意識與無意識就更加強烈，每當你談論一些不同觀點與見解時，他們總會說“這說法不科學”，或直接扣上“這是反科學”或“你懂不懂科學”的帽子。然而，科學就一定是真理嗎？何謂真理？盡管在理解上存在各種分歧，政界人物更是不以為然，彼拉多就曾不屑地說[3]：“真理是什么呢？”但在神學與哲學界普遍共識是：真理具有普適性，是一種不受時間、空間、人物、人種與認知能力不同限制的存在[4]。

科學是否應當歸屬真理？在明白真理的存在屬性后，只要這樣的問題一出來，相信一個真正了解科學或正在深入研究科學的人一下子就會明白，科學不可能是真理的本體，它不過是一個探索與追求真理的過程，科學處于過程中，且這個過程又有著各樣的跌宕起伏，受時間、空間以及個人認知能力以及有限理性的限制，今天的科學“真理”很可能就成為明天的謬論，尤其在醫(yī)學科學領域，這樣的事例不勝枚舉。

這樣看來，科學本身就是一個拿來質疑的過程，質疑不也正是科學的科學精神嗎？相信，缺乏質疑的“科學”算不上真科學，又或者說不允許質疑的“科學”本身，已然演化成了偽科學。

總之，科學是拿來質疑不是拿來膜拜的。尤其在針對醫(yī)學“科學”的認知上，一旦脫離質疑，就會陷入迷茫。例如，曾幾何時，人們“科學地”認為β-受體阻滯劑是收縮性心力衰竭治療的禁忌藥物，不久，人們又同樣“科學地”認為β-受體阻滯劑是收縮性心力衰竭治療的強適應藥物。此外，針對室性心律失常的處理，人們也曾“科學地”認為Ⅰ類起膜穩(wěn)定作用的鈉通道阻滯劑具有良好的“治療心律失常作用”，但在心律失常抑制實驗(cardiac arrhythmia suppression trial,CAST)研究[5]結果出來后，人們又 “科學地”認識到，此類藥物具有更強的“致心律失常作用”，并直接導致治療組全因死亡率顯著增加[56/730(7.7%) vs.22/725(3.0%)，P=0.0003] ，研究在平均隨防10個月后不得不提前終止。這是一項里程碑式的研究，它擊碎了醫(yī)學科學領域中人性的傲慢，并時刻警醒著：醫(yī)療有風險，需要重新認識疾病、認識醫(yī)療與認識健康。

誠然，人們在老了還是病了都分不清的背景下，就四處打探不死的秘方，近半個世紀以來更是把“不死”的希望寄托在“突飛猛進”的科學技術之上，然而，無論怎樣千“百度”地尋，魏則西終究還是死了。于是，整個社會開始討論起“事件”的法理與倫理[6-7]等問題來，中國知網(wǎng)與百度搜索“魏則西”卻罕有討論其死因的“科學”問題，一個本就必死的“滑膜肉瘤晚期”。

2.1.1 科學真理觀的局限性

科學本身是一種認知自然的方式與探索真理的過程，其本質隨著經(jīng)驗、理性思維與認知的發(fā)展而不斷變化。人們對科學本質的認識同樣經(jīng)歷了傳統(tǒng)科學“真理觀”向現(xiàn)代科學“建構觀”的轉變[8]。傳統(tǒng)科學“真理觀”認為，科學知識是客觀的真理[9]。他們主觀地認為：科學研究過程，都是以“純粹客觀的眼光”觀察自然現(xiàn)象，并“純粹客觀地歸納”出某些規(guī)則，進而在頭腦中形成假說，然后“純粹客觀地收集資料”以驗證假說，若假說成立就演化為“科學知識”。此“科學知識”的取得被認為有著“純粹客觀”的過程，故視之為客觀的真理。

這個“科學真理觀”的本質里，首先假設了人的無限性與純粹客觀性，然而人的本質其實是“有限且主觀”的，哪里會有什么“純粹客觀的眼光”與“純粹客觀的頭腦”。通常情況下，人們往往都會用自己“經(jīng)驗性的眼光”有限地去觀察并分析事物，這種個人經(jīng)驗里的“局限性”如何能做到“純粹客觀”？人性往往是喜歡看的就多看些，不喜歡看的就少看些，厭惡的甚至可以視而不見，這樣，就很難有“標準”去衡量觀察的“純粹客觀性”。再經(jīng)過“有限且難以做到純粹客觀的頭腦”來歸納與假設，可想而知，這“歸納與假設”里明顯地限于“頭腦認知能力、以往經(jīng)驗與知識結構”等多重因素的制約。然后，再用“時間與空間限制下”收集得來的“有限資料”去“驗證”一個并非“純粹客觀”的“假說”，很多情況下，不過盲人摸象爾。

1959年羅素先生曾在BBC電視采訪中談到智慧時告誡后人“永遠不要讓自己被自己所更愿意相信的，或者認為人們相信了，會對社會更加有益的東西所影響，只要單單地去審視，什么才是事實”[10]。羅素希望人們在研究與思考觀點時將人性抽離，然而，抽離人性不過是探索未知與思考觀點時的理想狀態(tài)，現(xiàn)實人因具人性而成為人，相信羅素先生之所以有這樣的勸告，也正在于人性難以抽離。

如果說，在自然科學探索中抽離人性是一種境界，但在生命科學，尤其在針對人本身的醫(yī)學(科學)探索中抽離人性，則是永遠都不可以被接受的。二戰(zhàn)期間，德國與日本針對人體活體進行的醫(yī)學科學研究，已然成為永恒恥辱?，F(xiàn)今普遍存在于各大醫(yī)療機構的生物醫(yī)學倫理委員會，就是一個限制人性從生物醫(yī)學領域抽離的機構。

2.1.2 科學是追求真理的過程

科學“建構觀”認為，科學知識的獲得是科學家根據(jù)現(xiàn)有理論(原有知識)結合個人認知與經(jīng)驗來建構的，強調科學知識是暫時性、主觀性與建構性的,它會不斷地被修正或推翻。思想家卡爾·波普爾(Karl Popper)[11]認為：科學知識的本性就是“猜測”，其中“混雜著我們的錯誤、偏見、夢想和希望”，他強調“科學理論都只是暫時的、尚未被證偽的假設”?？梢?，科學是拿來質疑與證偽的，而不是拿來膜拜的，在質疑過程中若發(fā)現(xiàn)新證據(jù)和對已有事實的新解釋時，科學知識就會更新。這一知識的取得無非是建立在對客觀世界觀察的經(jīng)驗證據(jù)基礎上，而這種觀察受到個體價值觀、先前知識、群體文化與社會價值觀等諸多因素影響。

思考這一話題，源于一次醫(yī)學年會，國內(nèi)高血壓領域某知名專家在臺上高談：“現(xiàn)今學界出現(xiàn)一種反科學傾向，我們醫(yī)務工作者，要高舉醫(yī)學科學的大旗與那些反科學的觀點作斗爭”。這就引發(fā)了筆者關于“科學”質疑與質疑“科學”的思考。行文至此，正好看到科研圈公眾號轉發(fā)“用‘謬論’指揮研究方向數(shù)10年，是誰讓‘老年癡呆’至今仍是絕癥？”[12]，講述過去30年主導老年癡呆研究方向的“淀粉樣蛋白假說”，以此假說為依據(jù)的研究人員幾乎組成“陰謀集團”，并控制著整個老年癡呆領域的研究方向、經(jīng)費以及科研平臺，使得一些不一致的質疑、想法與思路消失在“集團”之外。

對科學知識的質疑，不可輕易扣上“反科學”帽子。筆者認為，科學不過是一個不斷追求與揭示真理的過程。過程中的東西，三十年河東，三十年河西，不可不信，不可全信，更不可盲信，質疑與證偽本身才是促進科學不斷進步的源泉與動力，在不斷質疑與證偽過程中艱難前行的科學，一旦抵達真理彼岸，就會轉化為常識，但對處于過程中的科學，萬不可迷信，更不應高舉什么大旗。在科學走入現(xiàn)代“建構觀”的今天，那些依然堅守科學“真理觀”的醫(yī)學專家們，是否也應當反省一下科學知識本身的局限性，認識到科學知識的取得是建構性的，一切也就釋然。

2.2 用常識守住判斷與行為的底線

2.2.1 常識屬于真理范疇

常識之所以成為一種理應恪守的底線，因為常識具備真理屬性而歸屬真理范疇。筆者認為，真理可分為顯明真理與未顯明真理兩大類，顯明真理又可分為揭示顯明與自然顯明。

揭示顯明，就是透過人類不斷的知識積累與反復構建，并經(jīng)無數(shù)次科學探索對未顯明真理進行不斷抽絲剝繭，使一些未顯明真理漸漸被揭示并顯明出來，成為揭示顯明的真理。這一真理受時間、空間以及認知能力限制，因其對真理的揭示呈現(xiàn)片斷與碎片性，并處于過程與階段性之中，因此具有明顯的相對性。在對未顯明真理的碎片揭示與片段性顯明與認知過程中，就應當懷揣一顆謙卑受教的心，戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢、如履薄冰，因為過程與階段性的東西，未必就是真理的完整本體。對碎片真理的過度解釋與膜拜，就容易導至真理本體的扭曲，最終演變?yōu)榛闹嚲筒蛔銥槠妗?/p>

自然顯明，不言而喻，自自然然，本來就是這樣的存在，于是就被稱為常識。可見，常識就是自然顯明的真理本身，具有絕對性，不因時、因人、因地而有改變。這就明顯有別于具有相對性特征的揭示顯明的真理。因此，自然顯明的絕對性真理——常識，就應成為一切判斷與行為當持守的底線。

而揭示顯明則具有明顯的過程性、階段性、碎片性、時間與空間限制性、認知局限性等特征，甚至還會受政治、經(jīng)濟的利誘與脅迫等因素制約。但無論怎樣，一旦某項科學探索若能完美、全面地抵達真理彼岸，即可歸入常識范疇，正如對地球圍繞太陽轉的常識性認知，就是一個從完全無知，經(jīng)由科學探索，再到常識呈現(xiàn)的華麗轉身。

例如，眾盲人在分別摸到象的不同部位時，若能通過相互間的互動、討論、碰撞各自所摸到的，“你不信，你來摸摸，你也來摸摸……”。相信只要大家都敢于承認自己是盲人，然后又有一開明的盲人出來帶領，相互比對、切磋，各自既謹慎持守，又謙卑受教，反復構建提升，漸漸就能湊出完整的大象來，最后呈現(xiàn)為真理，并轉化為常識。相反，若摸了象局部的盲人，各自都要扛起摸到的“科學”大旗，相互排斥，自以為是，并認為可以為那些沒有摸過象的人引路。豈不是盲人領盲人，兩個人都要掉在坑里嗎？

2.2.2 真理本來就存在，不因揭示與否而改變

順應與回歸常識，本是常識中的常識，今天卻成了各行各業(yè)呼吁恪守的底線。常識底線，就是尊重自然規(guī)律，就是“人法地、地法天、天法道、道法自然”的“常道”，自然者，自自然然也，“本來就是這樣”的常識而已。醫(yī)療以及醫(yī)療相關的健康常識又該是怎樣？醫(yī)療主要是陪伴、關心與幫助的過程，其對健康的貢獻在世界衛(wèi)生組織的圖表里不過占8%。而該組織負責病人安全的外交使節(jié)Liam Donaldson則警示世人說：“如果明天你在某個國家就醫(yī)住院，你面臨醫(yī)療差錯的風險將是1/10，而在這些風險當中有1/300是致死性的”[13]。

如何堅守常識底線，這就要求醫(yī)生在接受教育與再教育過程中，時刻要以常識為參照比對教育與再教育的知識，用懷疑與批判的眼光謹慎地領受。當然，作為教育機構與教育者，也理當本著開放的態(tài)度，同時給出所授知識的正、反兩方面觀點，引導學生自由地思想。教育本不應成為宣傳的工具，若此，教育本身就沒能守住常識的底線，教育的常識理當建立在啟蒙開化與思想自由之上，有別于宣傳，宣傳的常識是單向意志的灌輸。

任何知識的增補，無非試圖對揭示性真理進行系統(tǒng)化的構建，但揭示真理的科學探索過程，不過是對一些隱蔽性真理的揭示，而非改變，正如人們揭示太陽距離地球一億四千九百六十萬公里，無論揭示前與后，這個距離從來都在那里，不因揭示與否而帶來毫厘的差異。揭示后需要改變的只能是揭示者本身的認知，但這些改變，不應成為突破常識的依據(jù)，相反，認識真理不變與絕對性的常識，才是正確認識事物的根基。

2.2.3 坐下來聽的未必都是真理

每每跟學生們探討什么是血管內(nèi)皮結構與功能損害，以及觸發(fā)動脈粥樣硬化的各種假說，講者講得跟真的似的，但其實不過都是些尚未被驗證的假說。

一個數(shù)十年，乃至上百年未曾證實的假說，講者只知津津樂“道”，卻鮮有給出問題的對立面與不同觀點，加上應試背景，聽者就只能死記硬背，久之，就誤把假說當真理。這在多數(shù)課堂與會議中普遍存在，他們以為坐下來聽的都是真理。哪里知道這些講了數(shù)十年的“道理”，多數(shù)依然處在假說與推理階段，哪有什么真正的“真理”可言。正如《物種起源》[14]的“理論”，一個使用“可能、或許、假定”等推測性詞匯高達1 505處之多、至今仍無法實證的學說，卻早已被教科書與教育機構教化成了“真理”，眾人卻不加思考地信以為真，甚至將人之皆有的常識——“惻隱、羞惡、恭敬與是非之心”直接拖入到“物競天擇”的叢林，教育玷污了“常識”，卻將假說洗凈為“真理”，流行開來，便失掉了常識的底線。這個時候，你若跟他說些動脈硬化發(fā)生、發(fā)展的常識，“主要跟不健康生活方式與增齡相關，在生活方式不變前提下，則主要是跟增齡有關。臨床上一些無癥狀的斑塊，未必一定是病了，更多的卻是老了”。此刻，眾同學反倒不以為然。

其實，坐下來聽的多是一些觀點，一些假說，尤其在基礎教育之后的大學課堂，更需要用各種觀點去引發(fā)討論、爭議與頭腦風暴，但一切風暴的根基都必須夯實在基本的常識框架之內(nèi)。

2.2.4 守住常識底線的醫(yī)療

人與“生老病死”相隨是常識，跟我們看得見的頭發(fā)白了、皮膚皺了一樣，全身各臟器隨著年齡的增加也都會帶來結構與功能的老化。針對老化，無癥狀時，需要的是面對，有癥狀時，也僅能做些謹慎的對癥處理。任何與老化相關的問題，都不可輕言治愈，什么房顫治愈、冠心病治愈等，除非“科學”真能使你今年70歲，明年68歲。反之，醫(yī)療不恰當?shù)母深A，弊大于利，尤其是一些有創(chuàng)傷性措施，因為醫(yī)療任何一刃的落地，都必然導致被干預部位功能與結構不可逆并永久性的毀損，這也是常識。在“人都會犯錯”的常識面前，醫(yī)者拿什么來兌現(xiàn)“不要傷害”的醫(yī)療承諾。相信規(guī)避醫(yī)療“過度”或將是最為有效的措施與途徑，并在“必需”的醫(yī)療面前，時刻保持謹慎的態(tài)度。面對人所從事并針對人的“人都會犯錯”的醫(yī)療現(xiàn)實，拿出勇氣，正視人性的軟弱與能力的有限，或許才能夠“創(chuàng)建出一個更為安全的醫(yī)療系統(tǒng)”。

常識，在今天的醫(yī)療界與普通群眾中，何以變得如此的陌生，相信一些旨在“辯證”的教與學里，實實在在地攪混了人們對常識的認知?！胺彩露加忻艿膬蓚€方面，以及矛盾總是對立而又統(tǒng)一的存在”。

然而，常識性的存在未必一定得套上什么辯證之法，狗在一堆的垃圾里挑出骨頭，這是本能，是常識，根本不可能存在什么“去其糟粕、取其精華”的辯證，更不可能存在什么“具體問題、具體分析”辯證思維。

常識——本來就是這樣，“道法自然”，自自然然。本來就是這樣，沒那么復雜。老了，老到一定程度，接著就是死。死有何不對，懂得與學會面對，珍惜活著的每一天，就這么簡單，沒那么復雜。

醫(yī)者，請守住當有的常識底線，洗凈生命過程中各種成長的“鉛華、老道與世故”，回到小孩子樣式，裸著就說裸著，穿著就說穿著；老了就說老了，病了就說病了；治就說治，不治就說不治；若再多說，必定出于那惡者。

3 如何應對醫(yī)學科學的局限性

過度強調醫(yī)學的科學性，極易導致醫(yī)療行為的跑偏，更可怕的是，當其披上科學外衣，再走向市場化的時候，過度檢查與過度治療的噩夢就開始降臨[15]。國內(nèi)如此，西方也不例外，我們總能用一些“先進的”儀器設備，滿世界地尋找和建立“可干預的依據(jù)”，導致臨床上的一些干預不知道“是基于患者需要還是基于醫(yī)療需要”。相信更多醫(yī)療選擇理應基于“能不干預，就不干預”的患者需要原則，但當這一原則過度到“能干預，就干預”時，已然成為市場化后的“醫(yī)療需要”。

醫(yī)學科技的進步，絕不應成為醫(yī)療“挖掘市場”的手段與幫兇。不能一看到輔助檢查結果陽性，就揮舞起“干預”大棒，而缺少分析“主訴癥狀與陽性結果間的相關性有無，陽性結果是醫(yī)學統(tǒng)計學偏離，還是病理性重構，抑或是生命過程中必然的生理性老化？”干預前，醫(yī)療是否也應當樹立起對生理性老化當有的“敬畏”。我們必須知曉，一些通過“先進科技”查出來的“異常”，相當部分不過是“老了”，而非“病了”。

至于什么是“守住常識的醫(yī)療道德能力”，就是希望醫(yī)者不要把老了忽悠成病了，不要把生理過程忽悠成病理過程，常識告訴我們，老是生理過程、更年期是生理過程、生孩子也是生理過程，過程中有不適，更多的需要是安慰與幫助，當剖宮產(chǎn)成為“醫(yī)療常態(tài)”，你說是“知識不足”，還是常識里的道德淪喪？世界衛(wèi)生組織對剖宮產(chǎn)率設置的警戒線為15%，美英等國剖宮產(chǎn)率均在警戒線以下，日本僅為7%[16]。而據(jù)張為遠等[17]分析全國14個省份39家醫(yī)院112 138例住院分娩產(chǎn)婦臨床資料，剖宮產(chǎn)術分娩占分娩總數(shù)的54.5%，東北地區(qū)剖宮產(chǎn)率甚至高達71.6%，可謂“觸目驚心”。這樣，我們就不能不問，究竟是產(chǎn)婦病了，還是醫(yī)療病了。

難不成真如McCartney醫(yī)生所言：醫(yī)護人員似乎鐵了心要把健康人群拉進病房和手術室，把他們制造成患者[18]。德國《明鏡周刊》耶爾格·布勒希(Jorg Blech)也在其作品《疾病發(fā)明者：現(xiàn)代醫(yī)療產(chǎn)業(yè)如何讓你沒病“生病”》一書中苦苦規(guī)勸：再造醫(yī)患互信，每位醫(yī)生都能貢獻一己之力，其實很簡單，只需牢記一條醫(yī)事美德：(醫(yī)療)不要打攪健康的人[19]。

3.1 醫(yī)療科技的發(fā)展當以人為本

回顧過去百年，現(xiàn)代醫(yī)學對人類壽命的延長，主要集中在針對傳染性疾病的預防接種以及減少新生兒與孕產(chǎn)婦死亡上所取得的矚目成效。但在諸如腫瘤、動脈粥樣硬化心血管疾病、慢性阻塞性肺病等慢病防治領域，盡管科學技術“突飛猛進”，各樣的新詞更是層出不窮，諸如基因、靶向、精準治療等，只是療效依然捉襟見肘。正如筆者48歲的年輕同事臨終前所言“主任，如果知道是這樣結果，不要說化療、中藥、基因靶向，甚至連手術也都沒有必要做”。是的，我們做，是因為我們不甘心，人心與人性如此。當機器查出腫瘤后，一年多的尋醫(yī)問藥，醫(yī)療除了傷害，從未給她帶來丁點的慰籍，臨終前的一個月，她選擇了自己工作的病房作為生命的終點，這里沒有腫瘤科醫(yī)生，沒用外科醫(yī)生，也沒有中醫(yī)科醫(yī)生，只有她熟悉的同事、熟悉的環(huán)境、熟悉的聲音。同事們只要有空，就會到她病房陪她說說話、聊聊天。痛了就止痛，積液多了就抽液，這就是她最后選擇的醫(yī)療，有人性味的醫(yī)療。

胡錦濤同志倡導的科學發(fā)展觀核心就是以人為本，這樣看來，尤其是醫(yī)學科學的發(fā)展若背離以人為本的基本原則，只講依靠人，不講服務人，完全把病人當成一部待修的機器，殊不知，這個“工廠”里永遠都不可能提供原廠的配件，甚至連維修的工具也是粗糙的，若再加上冷漠，醫(yī)療何以回歸愛的初心，又如何讓hospital里的醫(yī)者能夠憶起hospice里的鄉(xiāng)愁。

科學技術的進步讓醫(yī)患乃至整個群體無不沉浸在“科技保障健康”的現(xiàn)代迷信之中，尤其在物質高度發(fā)達的當下，花花世界瞬息萬變，蕓蕓眾生都不甘心老去，更不甘心死亡的來臨，無不“多想再活五百年”，乃至千年、萬年、萬萬年，于是將健康演化為崇拜，并在安慰劑產(chǎn)業(yè)的蠱惑與推動下，個個對健康的膜拜早已迷失在了歧途上，走火入魔也就在所難免。

就藥品而言，據(jù)報道，在成千上萬種藥物中，確切有效的僅占10%，可有可無的占30%，根本無效的占60%[20]。而這些依然并廣泛存在的“藥”，告訴我們一個事實，人們實際需要的不過是“安心與定心”。

多數(shù)的藥物就是安慰劑，若再加上本應安慰患者的人(醫(yī)者)再不把患者的需要當需要，甚至在不明確患者真實需要與充分評估自我能力前提下就給予“粗暴”的醫(yī)療干預，看到結石就取石，看到狹窄就支架，看到心動過緩就起搏，全然不顧“結石、狹窄與心動過緩”與患者癥狀間有無因果關系。也就是說，醫(yī)者在未能清楚知彼(患者苦楚、擔心與就醫(yī)的目的)與知自(自己的能力有多大，并在患者需要上能給得起什么)條件下的干預，許多情況下無論“手段如何地老道”，只是“患者依舊吃不下飯”。這就是現(xiàn)實的“安慰劑常在，安慰患者的人不在”的臨床亂象。

3.2 正確認識醫(yī)生的角色

生老病死是自然規(guī)律，任何從人而來的“科學”終未能改變這一不變的真理，也是常識。世人想把這“永生”的盼望完全地寄托在那些同樣有限且必死的人——醫(yī)者的身上，注定是徒勞的。因此，如何定位醫(yī)生在醫(yī)療行為中的角色非常重要。電影《心靈點滴》里Patch有這樣一段演講：“醫(yī)生不就是幫助他人的人嗎？曾幾何時‘醫(yī)生’這個詞被如此崇敬……何時起醫(yī)生變成超乎一個探訪及治療病患的可信且博學的朋友？……如果我們要挑戰(zhàn)疾病，應挑戰(zhàn)其中最嚴重的——冷漠。……醫(yī)生的使命不只是避免死亡，還要增進生活品質，這就是為何治療一個疾病有贏有輸，但治療一個人，我保證，你一定贏，無論結局如何”。可見醫(yī)生的角色是朋友，當做的事是幫助，在面對富有情感且脆弱的病人時需要有情感的共情，然后是安慰。醫(yī)療的手段除干預外，還有傾聽、互動、幫助、安慰、敬畏與面對，并為患者提供建議與希望等有關人性的愛與關懷。談到面對，這是醫(yī)患都當領悟的一個重要策略與手段，針對老化，理智的作法就是面對，學會面對機體各臟器的慢慢老去，正如面對自己的容顏不在。

3.3 正視醫(yī)生自身的局限性

多少學子，因親人被“疾病”所困，立下志向，長大做醫(yī)生。滿以為做了醫(yī)生，就可以救親人于病痛、于苦難。只是，在自己真正成為醫(yī)生后，在看到一個又一個的患者從自己的病床上抬走，甚至自己的親人也不例外時，多數(shù)醫(yī)生仍未能思考，自己做醫(yī)生究竟能給自己和親人帶來怎樣的益處？其實就是我們自己疾病纏身之時，不也同樣“病急亂投醫(yī)”嗎？筆者說“亂投醫(yī)”，同事不認同，認為“自己做醫(yī)生，至少能夠找個好醫(yī)生看病”。是的，找個好醫(yī)生看病，那么什么樣的醫(yī)生堪稱“好醫(yī)生”？當今醫(yī)界，懂得怎樣去處理的不少，而懂得怎樣不處理的卻不多。放眼各樣的醫(yī)學教育與再教育，無不充斥著“診治進展”，告訴你“應當如何處理，怎樣檢查”，鮮有告訴你什么情況下最好不處理，然后，怎樣去幫助，如何去安慰。我們太自以為是，全然不顧“萬事互相效力”，在醫(yī)療干預陷入“按下葫蘆又起瓢”的窘?jīng)r時依舊木然。

筆者認為，現(xiàn)今做醫(yī)生對自己與親人真正的最大益處，莫過于，如何盡可能地去規(guī)避“不必要的檢查與治療”，避免次生醫(yī)療傷害，避免“醫(yī)療雙刃劍”的傷人一面，而不只是知道如何處理疾病。

中國人常說“靠山吃山，靠水吃水”，唯醫(yī)者行醫(yī)久了就會更加懼怕“醫(yī)療雙刃劍”的傷人之面，但因著不甘心，在疾病上身時，也只能全然擺在其同行的“案板”之上，任其主宰。因此，在你尚未上“板”之先，務必做好自己，回歸平凡人性，給同事、同行做個好榜樣，為患者，也為自己。

筆者向來不認同國內(nèi)關于醫(yī)生“白衣天使”的稱謂，因為醫(yī)者實在是個十分有限且都會犯錯的人，自身壽數(shù)也并不比他人多增一刻，看看這些“天使”們自己或親人患病之時，哪一個不是茫茫然“不知所措”呢？這樣，醫(yī)者與醫(yī)療就不應當看自己過于所當看的，既不可過高，如“良醫(yī)并肩良相”或“白衣天使”；也不可過低，如士、農(nóng)、工、商為上，醫(yī)、卜、星、相次之。而應當比照實際的醫(yī)療效果(其對健康的貢獻不過8%，而就醫(yī)的過程風險卻高達10%)看自己看得合乎中道——醫(yī)療不過就是安慰與幫助病患的事業(yè)。

愿醫(yī)療運行在“最大限度地減少不必要的醫(yī)療干預[21]”軌道上。醫(yī)療行為是最需要換位思考的行業(yè)，如果自己是患者，如果患者是自己的親人，除了給予應有的醫(yī)療照看、安慰、幫助外，最需要的莫過于“最大限度地減少不必要的醫(yī)療干預”，若此，實乃患者之福，醫(yī)者之福、社會之福、人類之福。

3.4 回歸醫(yī)學的人文關懷

3.4.1 敘事醫(yī)學

2001年美國哥倫比亞大學的Rita Charon教授[22]提出敘事醫(yī)學新概念，旨在努力探索一條將醫(yī)學人文落到臨床實踐的新路徑。只可惜，醫(yī)者惦記的依舊是 “病史編寫”的規(guī)范，從“患者敘事”到“醫(yī)者聆聽并記錄敘事”丁點的距離終究阻隔在“規(guī)范”與“編寫”之外?，F(xiàn)實是，我們的醫(yī)學教育和再教育，都缺乏這一相關內(nèi)容，熱衷灌輸?shù)氖强萍歼M步帶來的耀眼炫光。

胡大一教授大力倡導醫(yī)學人文落地，但在實踐中我們卻缺少具體方法能夠使人文落實到臨床。然而，采用敘事醫(yī)學的方法，就可以在臨床實踐中把具體的人文關懷和感同身受的情愫，直接傳遞到患者內(nèi)心，既有利于患者身心健康，又有利于改善醫(yī)患對立關系。

筆者理解的敘事醫(yī)學無非是“聽病人講故事，感受并記錄故事，通過傾聽與記錄，引發(fā)醫(yī)患共情，從而分擔患者的疾病苦處，之后，以感同身受的情感與愿望制定有情有感的診治策略”[23]，于患者而言，則是：聽醫(yī)生，“將心比心”講策略，心領神會作選擇。

2019年11月23日，筆者參加大連醫(yī)科大學第五屆醫(yī)學人文周，同樣聽了關于敘事醫(yī)學的講題，臺上講者動情地講述著自己臨床生涯中諸多的醫(yī)療故事，其間也不乏人文思考與哲學思辨，加上高超的敘事功底，故事講得扣人心弦，只是，聽著聽著，總感覺哪不對勁?；貙幉ê笙肓巳?，才漸漸明晰起來：無非是醫(yī)學敘事與敘事醫(yī)學之別。敘事醫(yī)學為患者敘事，醫(yī)者傾聽、感受并以敘事手法原汁原味地記錄故事。相信在這一傾聽與記錄過程中，醫(yī)者就可以聆聽到患者進一步的內(nèi)心訴求，患者的深度傾訴也將成為其內(nèi)源性的一種干預手段，因為敘事常與反思相聯(lián)，反思本身就是一種內(nèi)源性的干預。此外，醫(yī)者用心的傾聽與記錄也常能從患者比喻與潛臺詞中發(fā)現(xiàn)隱藏的疾病信息。

醫(yī)學敘事則是醫(yī)者用敘事的手法講述自己所經(jīng)歷的臨床故事給同行、給大眾，展示的是醫(yī)者的感受與領悟，也是醫(yī)者個體臨床經(jīng)驗積累的途徑與方式[24]。重點是，醫(yī)學敘事是以醫(yī)者為出發(fā)點的敘事過程，受眾通常也并非具體的患者。

然而，敘事醫(yī)學敘事的主體是患者，講述的是患者自己實實在在的疾病發(fā)生、發(fā)展及其所經(jīng)歷的診療過程的故事，醫(yī)者不過是認真的傾聽與記錄者。并希望通過這樣的傾聽、記錄帶來醫(yī)患內(nèi)在的深度共情，然后再帶出醫(yī)者有情有感、有血有肉的醫(yī)療決策與醫(yī)療行為，這才是敘事醫(yī)學的精髓所在。它不是講醫(yī)者的醫(yī)療故事，而是聽患者的疾病故事，這是質的區(qū)別，是方向性的不同，有著醫(yī)、患本位性的差異。

3.4.2 康復醫(yī)學

近年來，康復醫(yī)學發(fā)展方興未艾，胡大一教授提出并力推以處方的形式來實現(xiàn)康復過程的人文落地，使得心臟康復實踐不限于二級預防用藥處方，還需要關注患者心理狀況，并單列運動處方、健康生活方式處方與健康宣教處方，以運動康復與健康生活方式養(yǎng)成，增進患者復健體驗，加添生活信心，進而達到回歸家庭、回歸社會的醫(yī)療目的。

但在心臟康復的具體實踐過程中，康復醫(yī)師與技師均明顯存在重運動、重器材評估，輕心理評估與心理疏導、輕健康生活方式促進，至于健康宣教，則難以評估其宣教立場，是否立足患者本位，以患者利益為利益等。胡教授曾強調說[25]：做醫(yī)生首先要同情患者，要德藝雙馨。醫(yī)者需要從自己身邊的小事做起，要圍繞患者真實需要，要關注到細節(jié)，盡個人能力為患者做一些實實在在的事情。利用心臟病康復作為撬動人文落地的一個支點與落腳點，凝心聚力，推動醫(yī)學人文落地實踐。

醫(yī)生只需要將患者真實需要轉化為實實在在的五大處方，并清楚交待，何愁人文不落地。處方是死的，人是活的，如何使得處方活起來，關鍵在溝通、在交待，體現(xiàn)在醫(yī)者對患者的用藥指導、運動指導、心理疏導、健康生活方式指導以及綜合健康宣教等方面。有效與共情的溝通必然蘊含醫(yī)患間的人情冷暖，使得人文情懷在各樣的知情與溝通中自然著陸。