張賽英 商宇紅

術(shù)后快速康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是1997年由丹麥外科醫(yī)師Kehlet[1]首次提出，通過一系列具有理論依據(jù)的優(yōu)化醫(yī)療處理措施，主要涵蓋微創(chuàng)技術(shù)、快速優(yōu)化麻醉、多模式鎮(zhèn)痛及圍術(shù)期高效護理團隊(如術(shù)前宣教、術(shù)后護理及康復(fù)訓(xùn)練等)，采取多種模式聯(lián)合，減少應(yīng)激，緩解疼痛，提高患者住院期間舒適度，加快術(shù)后早期進食及促進快速康復(fù)運動，從而加快患者的康復(fù)速度，縮短住院時間。ERAS已應(yīng)用于臨床近20年，現(xiàn)成熟應(yīng)用于骨科、胸外科、結(jié)直腸外科、肝膽外科等學(xué)科[2]，取得了頗為滿意的療效，并經(jīng)多中心的臨床研究證實了其安全性及優(yōu)越性[3]。2019年《婦科手術(shù)加速康復(fù)的中國專家共識》已經(jīng)推出[4]。從現(xiàn)有開展情況及相關(guān)文獻報道可見，婦科臨床應(yīng)用中仍存在諸多失衡之處，開展效果差異顯著[5]。ERAS的理論概念與現(xiàn)行的傳統(tǒng)醫(yī)療常規(guī)存在諸多矛盾之處，實施過程中監(jiān)督和管理不嚴格甚至是缺乏，大多數(shù)數(shù)據(jù)及理念來自于發(fā)展相對成熟的結(jié)直腸外科研究，優(yōu)質(zhì)理論依據(jù)缺乏，特別是多中心隨機對照研究極為貧瘠，這可能與術(shù)前宣教不完善、多學(xué)科合作(multi-disciplinary team,MDT)銜接不當(dāng)、醫(yī)患舊理念根深蒂固、鎮(zhèn)痛管理不系統(tǒng)等有關(guān)。

1 婦科ERAS的發(fā)展現(xiàn)狀及面臨問題

從目前相關(guān)專家共識及臨床試驗數(shù)據(jù)可知，ERAS的開展主要以患者為中心，統(tǒng)籌麻醉、手術(shù)醫(yī)師、護理團隊等環(huán)節(jié)進行開展。ERAS內(nèi)容由三大板塊展開，即術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后，再從這三個分支中不斷細化。這其中涵蓋了術(shù)前宣教的重要性、縮短術(shù)前禁食禁水時間，圍術(shù)期靜脈血栓的預(yù)防，抗生素的預(yù)防應(yīng)用，微創(chuàng)手術(shù)，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理(預(yù)防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛)等。ERAS的安全性、有效性及可行性已被大量研究證明。在婦科領(lǐng)域ERAS的開展也逐漸成為熱點，為使其得到加強和規(guī)范，2016年，婦科及婦科腫瘤相關(guān)的專家指南由國際ERAS協(xié)會推出，首次正式對婦科ERAS開展進行了規(guī)范化的總結(jié)[6-7]。Kehlet教授[8]指出，目前我們關(guān)注的問題應(yīng)該是如何進一步優(yōu)化ERAS進程，而不應(yīng)再重復(fù)論證加速康復(fù)外科治療模式是否優(yōu)于傳統(tǒng)外科治療模式。如何將科學(xué)研究數(shù)據(jù)應(yīng)用于臨床實踐，如何減少理論與實踐之間的距離應(yīng)成為現(xiàn)在ERAS研究的熱點話題。而ERAS工作的高效實施依賴于良好的術(shù)前宣教，使患者更加積極地參與促進自身康復(fù)的工作當(dāng)中。此外多學(xué)科的相互協(xié)作，高度契合將大幅度提高ERAS工作的進展。這一切又基于醫(yī)生和患者對于舊理念的更新?lián)Q代。

1.1 術(shù)前宣教不完善

完善的心理建設(shè)及積極的生理條件依賴于充分恰當(dāng)?shù)男g(shù)前準備[9]，這些是ERAS開展的前提條件，是ERAS順利進行的“助燃劑”。其中主要包括術(shù)前宣教、麻醉評估、腸道準備、血栓預(yù)防、消毒備皮等。據(jù)統(tǒng)計，給予一定心理干預(yù)的患者其抑郁、焦慮評分均低于對照組[10-11]。結(jié)合國情及中國醫(yī)療環(huán)境特點，患者的心理護理固然重要，但同時也要取得家屬的理解和參與?；颊邔τ谛吕砟畹牡谝挥∠髮绊懫鋮⑴c后續(xù)治療的心態(tài)和積極性。朱桂玲等[12]認為健康教育及心理護理(即術(shù)前宣教)是ERAS護理中的重要組成部分，而這一部分內(nèi)容在術(shù)前進行起到的作用更大。由此可知，ERAS宣教內(nèi)容及形式將直接影響ERAS高效實施。目前已有許多報道指出[13-15]，通過書面、口頭教育、多媒體、標(biāo)準化交互式視頻、微視頻、移動課堂及微信公眾號等形式有利于患者理解ERAS知識，而現(xiàn)有的文獻及研究多集中于研究各類各色的宣教形式[16]。ERAS開創(chuàng)者Kehlet[8]指出，如果希望將研究做得更深入，未來應(yīng)該將ERAS的研究做到更細致。李妮[17]提出通過尋找關(guān)鍵宣教時間點的方式提高宣教質(zhì)量。以上關(guān)于術(shù)前宣教的相關(guān)調(diào)查研究均采用手術(shù)科室通用宣教模板內(nèi)容(部分進行?？苹?，并按照術(shù)前注意事項、圍術(shù)期常規(guī)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、術(shù)后功能鍛煉等流程進行，無內(nèi)容側(cè)重點。錢海玲[18]報道指出，將肺癌患者術(shù)前教育內(nèi)容通過臨床護理的路徑實施，其有效性將大幅度提高，提高患者對于教育內(nèi)容的掌握度，增加患者及家屬對于圍術(shù)期護理的滿意度。吳曉鷺[19]研究表明，將術(shù)前健康教育內(nèi)容分為傾向、促成、強化三個板塊進行，患者的情緒及健康行為均得到明顯的良性誘導(dǎo)。因此應(yīng)重視對宣教內(nèi)容的改進與研究，使患者通過術(shù)前宣教對婦科ERAS產(chǎn)生代入感。

1.2 多學(xué)科銜接不良

ERAS的開展基于多學(xué)科的合作，類似于臨床中MDT[4]，包括術(shù)前宣教團隊、麻醉醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復(fù)專員、手術(shù)醫(yī)師、管床醫(yī)師、護士及項目管理人員等多個部門相互協(xié)作。在成立快速康復(fù)病房的基礎(chǔ)上，需要建立ERAS小組，并需要多次訓(xùn)練，完善ERAS流程，達到有效實施?？蓪嶋H臨床當(dāng)中，在ERAS小組成立方面，并沒有有效的規(guī)范和資料可供學(xué)習(xí)，這樣就導(dǎo)致理念先于臨床的現(xiàn)象，從而出現(xiàn)實施程度的差異。例如，在患者宣教方面理想的術(shù)前宣教不僅需要采納各學(xué)科的意見，更重要的是應(yīng)由管床醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、護士及麻醉醫(yī)師等多學(xué)科通過多種形式向手術(shù)患者及其家屬普及ERAS流程、優(yōu)點，并進行答疑[20]，從而減少患者的憂慮、疲憊及減輕應(yīng)激反應(yīng)。而臨床實際實施當(dāng)中，大多數(shù)僅由護士承擔(dān)這一部分，而麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師僅在自身專業(yè)領(lǐng)域做相關(guān)介紹。此外研究提示，圍術(shù)期的液體管理需要科學(xué)化、個體化以及整體化，因此涉及醫(yī)生、護士、麻醉醫(yī)師綜合評估，應(yīng)由三者結(jié)合患者病情，確認后達成一致，這里又再次出現(xiàn)了理論與臨床的沖突[21]。醫(yī)學(xué)人才限制，麻醉醫(yī)師工作環(huán)境特殊，手術(shù)患者較多，護士觀察病情欠完善，ERAS小組建立不全，各環(huán)節(jié)脫漏，各學(xué)科銜接不良，積少成多，最終導(dǎo)致婦科ERAS實施情況的差異[22]。江志偉等[23]學(xué)者指出，ERAS實際上是一種集成創(chuàng)新的模式，他不僅僅強調(diào)各個醫(yī)療科室的協(xié)作，還需要醫(yī)院甚至政府管理部門的規(guī)范與監(jiān)督，優(yōu)質(zhì)的路徑及內(nèi)部學(xué)科的整合。

1.3 醫(yī)患舊理念根深蒂固

ERAS內(nèi)容經(jīng)過多年的研究及臨床實踐，不斷的趨于完善，但其推廣仍面臨一定困難，因為這一切順利的實施都要歸結(jié)于患者真正的接受。就我國國情而言患者依從性欠佳，舊理念根深蒂固，甚至目前我國仍有部分醫(yī)生對ERAS觀念持有懷疑態(tài)度。此外我國醫(yī)患環(huán)境相對敏感[22]，這樣導(dǎo)致醫(yī)生難以根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)化理念，實施ERAS治療方案，而均選擇最穩(wěn)妥最保險的治療方案，最終經(jīng)驗和習(xí)慣占據(jù)了上風(fēng)，傳統(tǒng)觀念輕松擊敗大量數(shù)據(jù)支撐的新興科學(xué)概念。在歐洲一個調(diào)查中指出，阻礙ERAS廣泛開展的主要原因是患者及醫(yī)生的傳統(tǒng)習(xí)慣和理念，這就是臨床工作中常年積累下來的“刻板印象”[24]。例如，現(xiàn)各大醫(yī)院依舊保持的一個護理方式“術(shù)后去枕平臥6小時”，其實這種方式就是現(xiàn)有醫(yī)療護理存在的漏洞，既往腰麻后囑患者去枕平臥主要為了預(yù)防腦脊液外漏誘發(fā)頭痛等不適。而目前醫(yī)療進展迅速，全麻及硬膜外麻醉已經(jīng)成為主流，“術(shù)后去枕平臥6小時”這一護理模式早應(yīng)在醫(yī)囑中廢除，并且其增加了術(shù)后患者傷口的疼痛，咳嗽困難，誘發(fā)肺部感染及下肢血栓形成的風(fēng)險[25]。Wijk等[26]指出實施ERAS的患者依從性提高可降低住院率，并且對于合并癥較少的患者可降低其并發(fā)癥發(fā)生率。只有當(dāng)醫(yī)生對ERAS理念的實施有信心、有決心，患者才有可能給予足夠大的正反饋。

2 婦科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理現(xiàn)狀及面臨問題

隨著科技的不斷進步，生活質(zhì)量成為人們關(guān)注的熱點問題，研究表明手術(shù)后的急性疼痛將嚴重影響患者的心理及生理，成為導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，甚至誘發(fā)死亡，急性疼痛程度越高誘發(fā)術(shù)后慢性疼痛的可能性越大[27]。Carey等[28]指出，對于患者盡早活動、飲食恢復(fù)及出院時間均依賴于恰當(dāng)?shù)奶弁垂芾?。因此，圍術(shù)期疼痛的管理逐漸成為熱點問題，也是ERAS管理的首要問題。鎮(zhèn)痛管理旨在通過優(yōu)化麻醉方法，預(yù)防性鎮(zhèn)痛+多模式鎮(zhèn)痛+個體化鎮(zhèn)痛相結(jié)合[29]，降低圍術(shù)期疼痛，大大提高患者的舒適度，全方位促進ERAS其他環(huán)節(jié)的進展。2019年《婦科手術(shù)加速康復(fù)的中國專家共識》指出多模式鎮(zhèn)痛即通過多種類型的鎮(zhèn)痛藥物、多種鎮(zhèn)痛方式、減少阿片類藥物使用，結(jié)合患者病情及手術(shù)情況，MDT評估，最終形成針對患者本人病情特色的鎮(zhèn)痛方案，使患者疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)控制于3分及以下[4]。但目前婦科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理開展效果欠佳，仍有大量患者承受著術(shù)后疼痛帶來的不適與危害，醫(yī)生與患者對于鎮(zhèn)痛管理的誤解導(dǎo)致其開展舉步維艱，且婦科鎮(zhèn)痛管理尚未頒布具體的管理規(guī)范，導(dǎo)致臨床與理論銜接不佳。

2.1 對鎮(zhèn)痛管理的誤解

患者群體自身是相互矛盾的，既想通過圍術(shù)期的管理提高舒適度，又對鎮(zhèn)痛藥物持有很大的偏見。并且現(xiàn)有的臨床情況表明部分醫(yī)師掌握鎮(zhèn)痛管理不詳，鎮(zhèn)痛不積極，過度擔(dān)憂鎮(zhèn)痛藥物對胃腸功能存在影響及呼吸抑制等，不僅不對患者進行鎮(zhèn)痛指導(dǎo)和處理，反而讓患者進行無謂的忍耐。相關(guān)報道指出目前我國使用多模式鎮(zhèn)痛進行圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理比例仍較低，并且患者接受比例也相對較低[30]。這些傳統(tǒng)觀念與鎮(zhèn)痛管理背道而馳，大大阻礙了鎮(zhèn)痛管理的發(fā)展，進一步影響了ERAS的實施效果。張海靜等[31]研究表明主動向患者介紹疼痛相關(guān)知識及緩解疼痛方法，可提高圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理滿意度。以上可知“醫(yī)患”對于鎮(zhèn)痛藥物的偏見，變成了雙重枷鎖讓鎮(zhèn)痛管理寸步難行。

2.2 婦科鎮(zhèn)痛管理不規(guī)范

目前婦科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理尚不成熟，研究指出隨著疼痛加重，患者會對鎮(zhèn)痛管理產(chǎn)生疲憊、煩躁的心理，要求醫(yī)護人員，尤其是護理團隊及時、規(guī)范地對疼痛進行評估和記錄，并行相應(yīng)的鎮(zhèn)痛護理措施，從而最大限度降低疼痛對于患者生理和心理的副作用[31]。優(yōu)化的鎮(zhèn)痛管理必須要有監(jiān)管制度存在，此外醫(yī)師對于鎮(zhèn)痛藥使用方法更好的掌握將有助于加強圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理的實施[32]。2019年《婦科手術(shù)加速康復(fù)的中國專家共識》表明部分婦科手術(shù)路徑的鎮(zhèn)痛管理方式尚無高質(zhì)量的證據(jù)評價其效果[4]。例如，目前開腹手術(shù)的鎮(zhèn)痛管理存在極大爭議，陰式手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理研究資料較少，暫無可靠證據(jù)表明何種鎮(zhèn)痛方法最佳。這些都將直接影響婦科ERAS的開展效果。在ERAS發(fā)展相對成熟的學(xué)科，如胸外科[33]，已形成相應(yīng)圍術(shù)期疼痛管理專家共識。羅湘玉等[34]指出醫(yī)護一體化的鎮(zhèn)痛管理團隊建設(shè)是有必要的，可以對病區(qū)患者圍術(shù)期進行規(guī)范有效鎮(zhèn)痛，婦科鎮(zhèn)痛管理才能更加專業(yè)化、系統(tǒng)化及長遠化。一項研究指出，對于婦科手術(shù)相關(guān)的急慢性疼痛，要多次進行術(shù)后評估(包含患者出院期間)，并且需要找到加重及緩解的因素，得出現(xiàn)有的治療方案，同時分析發(fā)生的原因[35]?？梢婃?zhèn)痛管理的結(jié)束是以患者的舒適及功能恢復(fù)作為評判標(biāo)準。正如黃文起等[36]所提疼痛管理應(yīng)向著5P模式發(fā)展，即預(yù)測性(predictive)、預(yù)防性(preventive)、早干預(yù)(pre-symptomatic)、個體化(personalized)和參與性(participatory)。由此可見，規(guī)范化的圍術(shù)期疼痛管理指南的重要性。

2.3 鎮(zhèn)痛管理與人性化醫(yī)療

現(xiàn)階段人性化醫(yī)療沒有絕對標(biāo)準的定義去詮釋，它是以醫(yī)者仁心為基準，貫穿于整個醫(yī)療過程始末，是行醫(yī)的最高層次，不僅僅通過冰冷的操作技術(shù)，刻板的醫(yī)學(xué)理論，而是結(jié)合具有溫度的治療理念，緩解患者的痛苦，促進康復(fù)，增進健康，進而做到最大化的尊重生命，敬畏生命[37]。由此可見，人性化醫(yī)療正是ERAS理念的進一步升華。而鎮(zhèn)痛管理恰恰在此環(huán)節(jié)中起到了重大作用，緩解患者就醫(yī)過程中的恐懼，提高舒適度。近年來我國大力提倡分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，但該項技術(shù)基本局限于婦幼?？漆t(yī)院，綜合性醫(yī)院開展此項技術(shù)甚少[38]。中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會近4年在我國對分娩鎮(zhèn)痛率進行普查，最高為華北地區(qū)30.77%，最低為西北地區(qū)1.02%，由此可知，我國的分娩鎮(zhèn)痛率總體普及率偏低[38]。這使得我們再次深思“2017年陜西榆林市某醫(yī)院孕婦跳樓事件”[39]其內(nèi)在映射的真正意義。讓我們反觀圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，其相比于分娩鎮(zhèn)痛的實施，更是鎮(zhèn)痛管理的短板，在婦科領(lǐng)域沒有相對規(guī)范準則，沒有扎實的本土數(shù)據(jù)支持，只有將人性化醫(yī)療時刻放在診療宗旨中，針對每一個鎮(zhèn)痛管理問題，結(jié)合有效實際的管理方法，逐個擊破，將行醫(yī)的內(nèi)在意義逐步得到升華，進而強化人性化醫(yī)療[40]。

3 對策

上述ERAS及鎮(zhèn)痛管理實施中出現(xiàn)的問題是相互影響的。因鎮(zhèn)痛管理既是一個單獨的醫(yī)療學(xué)科，又是ERAS工作流程中的重要環(huán)節(jié)，直接影響患者圍術(shù)期的舒適度、心境變化和康復(fù)。在解決對策中，我們提倡將二者相互結(jié)合，以點到面，逐步深入，促進ERAS管理發(fā)展。

針對患者和醫(yī)生對于ERAS及鎮(zhèn)痛管理的認知不足及誤解，首先，從患者角度入手，增強患者的代入感，進行基礎(chǔ)宣教內(nèi)容的統(tǒng)一。其次，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的具體情況有針對性地選擇宣教的側(cè)重點，融會貫通，環(huán)環(huán)相扣，優(yōu)質(zhì)的術(shù)前宣教內(nèi)容就是為接下來工作順利開展埋下伏筆。就鎮(zhèn)痛管理而言讓患者真正的認識鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛管理理念，才能使患者真正地接受，即“有痛喊疼，積極鎮(zhèn)痛”。從醫(yī)生角度入手，廢棄傳統(tǒng)觀念，MDT，緊密銜接，通過一級帶一級模式，不斷從實踐總結(jié)經(jīng)驗，化繁為簡，穩(wěn)步實施。可通過訪談等形式調(diào)查醫(yī)生、護士、麻醉等多學(xué)科醫(yī)生對于ERAS宣教內(nèi)容的建議，同時要充分認識鎮(zhèn)痛管理的優(yōu)點及實施方式。但更重要的是調(diào)查患者對于ERAS流程渴求了解的內(nèi)容，從而得到“患者關(guān)注問題+公共宣教內(nèi)容+當(dāng)?shù)蒯t(yī)院特色”三位一體的宣教內(nèi)容模板。

針對多學(xué)科銜接不良及鎮(zhèn)痛管理不規(guī)范，各學(xué)科需要以醫(yī)學(xué)人文本質(zhì)出發(fā)，以促進患者康復(fù)，增進健康為終點，在初衷與目的相統(tǒng)一的情況下，才能有效加強各學(xué)科在ERAS間的相互協(xié)作。ERAS流程中，包含諸多環(huán)節(jié)，我們需要不斷地完善指南，做到本土化及數(shù)據(jù)化，從而提高ERAS的可實施性。而鎮(zhèn)痛管理是最為重要的環(huán)節(jié)之一，并且疼痛管理逐步趨于精細化、準確化及高效化，因此亟需婦科圍術(shù)期疼痛管理指南出臺，來指導(dǎo)臨床相關(guān)工作的規(guī)范開展。

婦科ERAS體系龐大，部分醫(yī)院目前仍未進行開展，建議向經(jīng)驗豐富的術(shù)后快速康復(fù)病房學(xué)習(xí)，同時吸取專家共識及成功學(xué)科的ERAS經(jīng)驗?？蛇x擇簡單的手術(shù)或僅就ERAS的重要環(huán)節(jié)試行開展，不斷摸索、完善，形成符合本地醫(yī)患特色的加速康復(fù)病房。在人性化醫(yī)療的基礎(chǔ)上，相信通過不斷實踐，獲得真知，婦科不同種類手術(shù)中都將看到術(shù)后快速康復(fù)帶來的福音，加速女性患者心理生理的康復(fù)，達到心身的共同治愈。