王 路 屈燕花 鄒海歐

護(hù)患溝通是護(hù)理工作中一種特殊的人際溝通，是護(hù)士與患者之間進(jìn)行信息傳遞及互相作用的過程[1]。國外認(rèn)為溝通能力是護(hù)士應(yīng)具備的第一素質(zhì)[2]，世界衛(wèi)生組織亦強(qiáng)調(diào)與患者及其同行的溝通交流能力是21世紀(jì)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備的核心能力之一[3]。我國原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2015年3月發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知》，其中第二條第四點(diǎn)中明確指出護(hù)士要加強(qiáng)與患者的溝通交流[4]。護(hù)士的護(hù)患溝通能力培養(yǎng)應(yīng)從護(hù)生開始[5]，現(xiàn)階段溝通能力的培養(yǎng)已納入護(hù)生培養(yǎng)的核心要求[6]。然而，研究顯示護(hù)生與患者之間的溝通較少，且護(hù)生的護(hù)患溝通能力較弱，未能熟練地運(yùn)用溝通技巧[7-10]，這將不利于護(hù)生與患者建立和維持良好的護(hù)患關(guān)系，甚至對(duì)患者的護(hù)理產(chǎn)生消極影響[11]。護(hù)患溝通是護(hù)生學(xué)習(xí)生涯必不可少的一部分，對(duì)護(hù)生未來的學(xué)習(xí)和工作都產(chǎn)生巨大的影響。本研究旨在了解護(hù)理本科生(以下簡(jiǎn)稱“護(hù)生”)護(hù)患溝通的障礙及其心理體驗(yàn)，對(duì)所發(fā)現(xiàn)的問題提供有針對(duì)性的支持，以期為今后加強(qiáng)護(hù)生護(hù)患溝通能力的培養(yǎng)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法，于2019年9月～11月抽取某高校護(hù)理學(xué)院的護(hù)理本科生，研究對(duì)象樣本量以信息資料飽和為準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)國家統(tǒng)招護(hù)理專業(yè)本科生；(2)有在三甲醫(yī)院的臨床實(shí)習(xí)經(jīng)歷；(3)自愿參與本研究；(4)語言表達(dá)能力良好，能準(zhǔn)確地表達(dá)自己內(nèi)心的想法。訪談前與研究對(duì)象進(jìn)行溝通，發(fā)放知情同意書，并向研究對(duì)象說明本研究的目的、方法和程序，研究者承諾本次訪談僅用于科學(xué)研究，在保護(hù)研究對(duì)象隱私的前提下對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音，按照訪談順序?qū)⒀芯繉?duì)象進(jìn)行匿名編碼，不會(huì)對(duì)其產(chǎn)生影響。在研究對(duì)象同意并簽署知情同意書之后，開始進(jìn)行訪談。最終本研究選擇了10名護(hù)生進(jìn)行訪談，8名女生，2名男生，平均(22±0.67)歲。

1.2 研究方法

采用面對(duì)面的半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料，根據(jù)研究目的與課題組討論后初步擬定訪談提綱。正式訪談前先對(duì)3名護(hù)生進(jìn)行預(yù)訪談，以判斷訪談提綱的設(shè)計(jì)是否合理，以及時(shí)調(diào)整。最終確定的訪談提綱為：(1)大家在實(shí)習(xí)過程中與患者溝通的情況是怎樣的？(2)你比較注重哪些方面的溝通？你評(píng)價(jià)自己在溝通中的表現(xiàn)如何？(3)溝通過程中的主要問題或障礙是什么？你認(rèn)為是什么影響了護(hù)患溝通？(4)從總體來看，你覺得實(shí)習(xí)前在溝通交流方面做的準(zhǔn)備如何？研究者在正式訪談前，會(huì)先做自我介紹，再說明研究目的和方法等內(nèi)容，同時(shí)收集訪談對(duì)象的一般資料。訪談時(shí)間被安排在休息時(shí)間，全程錄音，期間注意訪談對(duì)象的非語言表達(dá)，不清楚之處注意澄清。每例訪談對(duì)象的持續(xù)時(shí)間約為30分鐘～80分鐘。

1.3 資料分析

每次訪談結(jié)束后的一天內(nèi)，采用Colaizzi 7步分析法[12]進(jìn)行資料的分析。包括：結(jié)合記錄的關(guān)鍵詞及受訪對(duì)象訪談時(shí)的非語言表達(dá)，將訪談的內(nèi)容整理成謄本，同時(shí)提取具有重要意義的部分，將反復(fù)出現(xiàn)的、有意義的內(nèi)容進(jìn)行編碼，再匯總編碼后的主題觀點(diǎn)，撰寫相關(guān)描述。獲得相似的主題觀點(diǎn)后，將資料返給受訪對(duì)象以確定資料的準(zhǔn)確性。至少有2名研究者對(duì)相同的資料進(jìn)行分析總結(jié)，并根據(jù)訪談對(duì)象的反饋進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。

1.4 質(zhì)量保證

本研究根據(jù)研究目的與課題組討論后擬定了訪談大綱。每次訪談前向訪談對(duì)象說明研究目的、內(nèi)容等，并簽署知情同意書。為減少調(diào)查偏倚，對(duì)訪談?wù)哌M(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語。訪談時(shí)，對(duì)于不明白之處應(yīng)注意復(fù)述和澄清。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)生與患者溝通障礙的原因

2.1.1 本身性格內(nèi)向

護(hù)生和患者均來自不同家庭和地域，其性格養(yǎng)成亦有所區(qū)別，無論是性格內(nèi)向的護(hù)生還是患者，均會(huì)在彼此溝通時(shí)產(chǎn)生不同程度的障礙。

護(hù)生2：“我覺得我不善于跟人溝通，進(jìn)病房我想不出怎么和人溝通，本身性格不喜歡聊家常?！弊o(hù)生3：“護(hù)患溝通和患者天生的性格有關(guān)系，不愿跟人親近，比較內(nèi)向的患者難溝通?！?/p>

2.1.2 業(yè)務(wù)能力不精

護(hù)生對(duì)醫(yī)院環(huán)境尚處在初步熟悉階段，工作經(jīng)驗(yàn)幾乎為零，對(duì)工作流程不清楚，專業(yè)知識(shí)較欠缺，護(hù)理操作技能不嫻熟，這在無形之中阻礙了護(hù)生與患者的有效溝通。

護(hù)生1：“一開始流程都不熟悉，收一個(gè)病人很混亂，翻來覆去地問問題，病人不高興，不愿意理我?！弊o(hù)生3：“患者術(shù)后問我什么時(shí)候能喝水，很小很細(xì)又很簡(jiǎn)單的問題，我不知道怎么說，我不能亂說，但患者和家屬肯定想聽實(shí)質(zhì)性的答案?！弊o(hù)生4：“穿刺一次不成功，患者就不相信你了，以后你很難在他身上做其他操作?！?/p>

2.1.3 實(shí)習(xí)生的身份

護(hù)生以實(shí)習(xí)護(hù)生的身份進(jìn)入醫(yī)院輪轉(zhuǎn)，不乏遇見很多質(zhì)疑護(hù)生能力而不愿與護(hù)生進(jìn)一步溝通的患者。

護(hù)生8：“我們是實(shí)習(xí)生，有的患者會(huì)懷疑你的能力，不愿意當(dāng)你的‘實(shí)驗(yàn)品’，直接說找個(gè)資歷高的護(hù)士過來，很難去和他好好溝通。”護(hù)生6：“化療的病人很了解自己的病情、用藥什么的，不信任我們這種年輕實(shí)習(xí)生，他只相信資歷高的正式護(hù)士?！?/p>

2.1.4 疾病情況不佳

患者住院的目的都是治療疾病，一旦患者的病情不見好轉(zhuǎn)或惡化，患者難免會(huì)產(chǎn)生焦慮、憤怒、悲傷等負(fù)面情緒，進(jìn)而影響護(hù)生與患者的溝通。

護(hù)生4：“一個(gè)患者住院時(shí)間長(zhǎng)，病情越來越嚴(yán)重，他特別暴躁，連老婆都罵，罵遍了醫(yī)務(wù)人員，不太可能和他溝通順暢?！弊o(hù)生7：“婦科化療的患者心情不佳，對(duì)護(hù)理比較挑剔，難溝通，尤其針對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生，她們更愿意和老師溝通。”

2.1.5 醫(yī)院環(huán)境壓抑

相比于其他環(huán)境，醫(yī)院的環(huán)境更嘈雜，尤其在重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)、手術(shù)室等科室，壓抑感、緊張感更突出，這會(huì)對(duì)護(hù)生與患者之間的溝通產(chǎn)生影響。

護(hù)生1：“患者在嘈雜的醫(yī)院環(huán)境中，就容易心煩不配合，護(hù)患溝通就差?！弊o(hù)生2：“ICU那樣一個(gè)小玻璃格，所有人都在一起，清醒的患者感覺更壓抑，因?yàn)樗筮吅陀疫叾际遣≈氐?，他在中間受各種聲音的困擾，休息不好，和我們溝通起來情緒比較差?！弊o(hù)生5：“手術(shù)室環(huán)境很陌生，我不小心碰到患者的床，他都嚇一跳，太緊張了，你跟他溝通，他心思不在你這?！?/p>

2.2 護(hù)生與患者溝通障礙的心理體驗(yàn)

2.2.1 挫敗感

訪談中護(hù)生表示與患者的溝通存在障礙時(shí)，會(huì)使自己的自信心下降，甚至有一種覺得自己很失敗的感受，護(hù)生的自我效能感受到影響。

護(hù)生2：“找不到話題，患者也不愿意和你溝通，就覺得很挫敗?！弊o(hù)生4：“接觸一個(gè)病人，當(dāng)時(shí)第一次穿刺沒有成功，他就再也不讓我在他身上操作，到他的時(shí)候總叫老師幫忙，那時(shí)候感覺自己一事無成，不僅說話動(dòng)嘴不行，最拿手的操作也失敗，心里對(duì)自己真的沒底了，那時(shí)候真的覺得自己好失敗??！”護(hù)生6：“長(zhǎng)期住院患者太有主見，也愛抱團(tuán)，搞得我們?nèi)鮿?shì)一點(diǎn)，自信心一點(diǎn)都沒有了?！弊o(hù)生9：“確實(shí)挺受打擊的，遇到的畢竟順暢得多，忽然遇到一個(gè)溝通障礙的，心里比較慌?！?/p>

2.2.2 無助感

住院患者最需要的是關(guān)于自己病情的相關(guān)信息，患者和家屬難免會(huì)咨詢護(hù)生一些專業(yè)問題，護(hù)生的相關(guān)專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)有限，希望幫助患者解決問題的心和自身知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)儲(chǔ)備不匹配，容易產(chǎn)生無助感。

護(hù)生2：“感覺挺無助的，患者問的不知道，老師也忙，我不知道怎么和患者說，也不能亂說?！弊o(hù)生6：“有些患者很有主見，覺得這個(gè)藥沒用不想用這個(gè)藥，老師讓我和患者解釋，患者讓我去找老師，經(jīng)常在二者之間倒騰，最后老師也不耐煩了，我也不知道該怎么辦，真是處在兩難的境地啊！”護(hù)生10：“忙的科，老師顧不上你，你啥也不懂，患者問你更不知道，挺孤立無援的?！?/p>

2.2.3 恐懼感

護(hù)生和患者溝通時(shí)若遇到溝通障礙，其內(nèi)心會(huì)產(chǎn)生恐懼感，會(huì)出現(xiàn)害怕與患者溝通時(shí)再次發(fā)生障礙等一系列擔(dān)憂，尤其當(dāng)護(hù)生專業(yè)知識(shí)和技術(shù)不過關(guān)時(shí)，更容易增加護(hù)生的緊張和恐懼。

護(hù)生2：“如果我真的和某個(gè)患者交流不順暢，說不下去了，我就害怕進(jìn)他那間病室了，就想躲避了，害怕再被拒絕?！弊o(hù)生5：“如果因?yàn)椴僮?、專業(yè)技術(shù)不過關(guān)的話，以后就對(duì)和患者溝通有點(diǎn)恐懼了，害怕再給自己、老師丟人，我再做的時(shí)候由于上一次失敗更怕自己出錯(cuò)?！弊o(hù)生6：“我想主動(dòng)和患者溝通，但之前失敗的經(jīng)歷讓我害怕，害怕犯低級(jí)錯(cuò)誤，害怕給老師又添麻煩?！?/p>

3 討論

3.1 護(hù)生與患者溝通交流存在障礙

本研究中10名受訪護(hù)生均表示與患者溝通時(shí)存在溝通障礙，護(hù)生的護(hù)患溝通能力仍有待提高。分析護(hù)生出現(xiàn)溝通障礙的原因，主要包括以下幾個(gè)方面。首先，實(shí)習(xí)是護(hù)生第一次真正接觸患者，護(hù)生的溝通經(jīng)驗(yàn)較為缺乏，其對(duì)溝通技巧的掌握也十分有限[13]。護(hù)生缺少生活閱歷，他們可能不知道一聲溫暖的問候或一個(gè)親切的稱謂就能夠緩解患者的緊張心情、消除其心理恐懼感。其次，實(shí)習(xí)期間護(hù)生在每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)的時(shí)間有限，護(hù)生對(duì)患者的基本情況、科室環(huán)境、工作流程不熟悉，知識(shí)相對(duì)缺乏，話語權(quán)有限，和患者進(jìn)行溝通的勇氣和力量不足，以致其擔(dān)心說錯(cuò)話而害怕與患者溝通或由于知識(shí)或經(jīng)驗(yàn)缺乏無法全面解答患者的疑問而出現(xiàn)溝通障礙[10,14]。與此同時(shí)，護(hù)生的護(hù)理操作水平在護(hù)患溝通中起到了至關(guān)重要的作用，Chan等[14]發(fā)現(xiàn)不熟練的護(hù)理操作增加了發(fā)生護(hù)患溝通障礙的可能性，患者迫切需要身體狀況的不斷改善，若此時(shí)護(hù)理操作出現(xiàn)失誤，加之“實(shí)習(xí)護(hù)生”的身份，患者便會(huì)質(zhì)疑護(hù)生的能力，對(duì)護(hù)生產(chǎn)生不信任感[15]，進(jìn)而阻礙護(hù)患溝通的順利進(jìn)行。另外，患者的自身情況也會(huì)對(duì)護(hù)患溝通產(chǎn)生影響，如ICU患者的記憶、視覺、注意力等能力會(huì)下降，加上ICU環(huán)境封閉、嘈雜壓抑，這些給本來就經(jīng)驗(yàn)缺乏的護(hù)生帶來更大挑戰(zhàn)[16]。不僅如此，患者自身的病情進(jìn)展也會(huì)影響其與護(hù)生的溝通，疾病進(jìn)展不佳，患者難免產(chǎn)生各種負(fù)面情緒，更有可能將負(fù)面情緒發(fā)泄到護(hù)生身上或獨(dú)自悲傷不愿與他人溝通，阻礙彼此的溝通。最后，護(hù)生也不乏遇見一些性格內(nèi)向、不愿溝通的患者，這亦不利于護(hù)生與患者的溝通。

為了消除護(hù)生與患者溝通的壁壘，我們可以從護(hù)生、醫(yī)院和學(xué)校多角度出發(fā)去應(yīng)對(duì)這一問題。第一，從護(hù)生角度出發(fā)，護(hù)生自身應(yīng)不斷加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)，及時(shí)復(fù)習(xí)輪轉(zhuǎn)科室的疾病、治療和護(hù)理知識(shí)，用患者能理解的方式而不是復(fù)雜的專業(yè)術(shù)語解決患者的疑問，用扎實(shí)的護(hù)理技能為彼此之間的溝通奠定良好的基礎(chǔ)[14]。護(hù)生還需要學(xué)會(huì)傾聽、非語言表達(dá)(如微笑、眼神、輕撫等)，給予患者心理安慰和精神支持，拉近彼此之間的距離，促進(jìn)溝通。第二，從醫(yī)院角度出發(fā)，醫(yī)院的護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)與各科室的總帶教共同負(fù)責(zé)塑造良好的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境并為護(hù)生提供臨床專業(yè)支持[17]，包括科室?guī)Ы處椭o(hù)生盡快熟悉環(huán)境，主動(dòng)把護(hù)生介紹給患者，并適當(dāng)安排教學(xué)查房、巴林特小組培訓(xùn)[18]等多種形式的活動(dòng)以提升護(hù)生的溝通交流能力。針對(duì)護(hù)生最常見護(hù)理操作弱項(xiàng)靜脈穿刺，可采用血管分級(jí)帶教法、視頻對(duì)照與微信協(xié)同教學(xué)等方法[19]提高護(hù)生的穿刺成功率，為與患者有效溝通奠定基礎(chǔ)。第三，從學(xué)校角度出發(fā)，未來可以多開展類似情景模擬教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化病人考核等學(xué)習(xí)方式，為護(hù)生提供鍛煉溝通能力的機(jī)會(huì)[20]。

3.2 護(hù)生與患者溝通障礙導(dǎo)致負(fù)性心理體驗(yàn)

本研究中幾乎所有受訪護(hù)生均表示會(huì)因與患者發(fā)生溝通障礙而經(jīng)歷較大的負(fù)性心理體驗(yàn)。由于護(hù)生在醫(yī)療環(huán)境中的地位較低，缺少話語權(quán)。因此，很多護(hù)生在臨床工作中常常會(huì)感到被壓迫，缺乏與患者進(jìn)行溝通的勇氣和力量[21]，一旦對(duì)患者所提出的問題和質(zhì)疑不能妥善解決，護(hù)生便會(huì)產(chǎn)生恐懼、挫敗和無助感。這一系列的負(fù)性心理體驗(yàn)的出現(xiàn)不僅與護(hù)生初入社會(huì)抗壓能力不強(qiáng)有關(guān)，還與護(hù)生強(qiáng)烈的工作責(zé)任感不匹配目前自身專業(yè)能力有關(guān)。面對(duì)這一系列負(fù)面心理體驗(yàn)，醫(yī)院、學(xué)校和護(hù)生本人都有責(zé)任和義務(wù)去積極應(yīng)對(duì)。

3.2.1 改善管理模式，提高對(duì)護(hù)生的重視程度

臨床帶教教師在平時(shí)工作中，要注意觀察護(hù)生的情緒起伏和心理變化，及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，耐心做好心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)護(hù)生的心理承受能力。帶教教師也要提高自身素質(zhì)和管理水平，為護(hù)生營(yíng)造輕松的工作氛圍。

3.2.2 加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)，調(diào)節(jié)護(hù)生負(fù)性心理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和學(xué)?？梢圆欢ㄆ诘貫樽o(hù)生舉辦心理培訓(xùn)，可結(jié)合案例分析、情景模擬、正念減壓療法、敘事治療等各種形式[22-23]，給護(hù)生以心理健康咨詢和教育，建立護(hù)生的心理健康保障機(jī)制。

3.2.3 主動(dòng)與他人溝通，樹立積極樂觀的態(tài)度

護(hù)生遭遇溝通障礙，難免產(chǎn)生負(fù)性心理，此時(shí)護(hù)生可以通過主動(dòng)與帶教教師、同學(xué)溝通，表達(dá)自己的內(nèi)心感受，獲得來自外界的心理安慰和支持，同時(shí)多進(jìn)行積極的自我暗示[24]，保持樂觀的態(tài)度，增強(qiáng)信心。

4 結(jié)語

護(hù)患溝通是建立良好護(hù)患關(guān)系的重要基石，也是保障護(hù)理質(zhì)量的重要因素之一。隨著社會(huì)的進(jìn)步，患者維權(quán)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，其對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求也不斷更新，護(hù)患溝通日益頻繁，培養(yǎng)護(hù)生的護(hù)患溝通能力勢(shì)在必行。護(hù)生是未來的臨床工作者，教會(huì)護(hù)生善用溝通技巧，加強(qiáng)護(hù)生的溝通交流能力，有助于幫助護(hù)生盡快適應(yīng)臨床護(hù)士快節(jié)奏的工作，提升護(hù)生在未來工作中的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。因此，我國教育部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及護(hù)生本人都應(yīng)為此做出努力。