劉 燕

敘事醫(yī)學(xué)被提出已經(jīng)十幾年[1]，近年來在國內(nèi)，以敘事為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)研究或敘事醫(yī)學(xué)的研究文章顯著增多，在很大程度上推動了醫(yī)學(xué)人文真正地走向臨床實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患間真正的溝通[2]。本文通過對兩個敘事醫(yī)學(xué)案例的詳細(xì)分析試圖表明，在敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，醫(yī)者通過傾聽、記錄病人的疾痛故事，在共情、反思基礎(chǔ)上做出回應(yīng)，是彌合醫(yī)患認(rèn)知分裂，使醫(yī)學(xué)超越技術(shù)主義回歸人文本質(zhì)的重要途徑，能夠?yàn)閺浐厢t(yī)患分裂提供重要的認(rèn)知與思考的方法。

1 看見真實(shí)之人：從惻隱之心到相互成就

進(jìn)入現(xiàn)代，隨著科學(xué)技術(shù)的高度發(fā)展，醫(yī)學(xué)界對于醫(yī)學(xué)作為一門科學(xué)的認(rèn)知到了前所未有的高度。但隨之而來的，則是現(xiàn)代性視野下由技術(shù)至上主義引發(fā)的深刻的人文危機(jī)。借助大量精密的儀器與設(shè)備，醫(yī)學(xué)工作者有意或無意地將以“人”作為對象的醫(yī)療過程轉(zhuǎn)化為以實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、檢查結(jié)果等為對象的科技過程。一種“視，而不見”的醫(yī)療模式使原本親密的醫(yī)患關(guān)系不復(fù)存在，患者由此從一個需要被關(guān)懷與拯救的真實(shí)之人變成了一個“待分析、待解決”的難題。

2001年，美國內(nèi)科醫(yī)生麗塔·卡倫在《內(nèi)科學(xué)年報(bào)》上發(fā)表《敘事醫(yī)學(xué)：形式、功能和倫理》一文，首次提出“敘事醫(yī)學(xué)”的概念正是西方醫(yī)學(xué)實(shí)踐者近十幾年面臨科學(xué)與人文融合困境，尋求醫(yī)學(xué)實(shí)踐出路的努力之一。通過下面的這則案例本文試圖表明，經(jīng)由認(rèn)知、理解、反思而產(chǎn)生的行動與實(shí)踐，不僅能促進(jìn)真正的醫(yī)患溝通，而且能使醫(yī)者超越技術(shù)理性的狹隘，擁有更廣博、更深厚的人文精神維度。

20世紀(jì)70年代，即將經(jīng)濟(jì)騰飛的中國進(jìn)入了快速工業(yè)化的時代，由此產(chǎn)生的機(jī)器傷、車禍傷也成為時代與社會給醫(yī)學(xué)帶來的課題。80年代初，經(jīng)過艱難而有創(chuàng)造性的探索，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手外科顧玉東院士和他的老師楊東岳教授的“游離足趾再造拇指手術(shù)”成功率達(dá)到了93%，已經(jīng)是世界領(lǐng)先水平。但那7%的失敗率還是讓顧玉東不安、耿耿于懷。這是他的一段敘事。

“1981年春天，一位因?yàn)楣蹟嗄粗傅?9歲女孩從大連過來，希望接受拇指再造手術(shù)。但我們檢查以后發(fā)現(xiàn)，這個女孩血管直徑不到 1毫米，這種情況被稱為血管變異。由于口徑太小，一旦出現(xiàn)痙攣，管腔就會關(guān)閉，造成供血中斷，足趾壞死。在我之前參與的近100例手術(shù)中，有4位患者存在這樣的血管變異，他們之中只有一人手術(shù)成功了。

當(dāng)時(我們)不敢做下去，因?yàn)橐坏┦?，手指沒有多一個，腳趾又少掉一個，代價是很大的。應(yīng)不應(yīng)該做，做還是不做？我向女孩的母親征詢了意見。母親的話很樸實(shí)，她說，我們千里迢迢跑到上海，就是為了做手術(shù)，你們只要有百分之一的希望替我爭取，我就想做手術(shù)。這家人強(qiáng)烈的愿望和信任打動了我們。

但是，手術(shù)并沒有成功。手術(shù)后，我眼睜睜地看著新造的大拇指由紅色漸漸發(fā)白，又慢慢泛紫，最后變成了黑色。那個病人，后來我一直陪著她，手指沒有好，還少了一個腳趾，母親也很痛苦。走的時候，母親攙著她，叫了一輛車，上十六鋪碼頭回大連。這個病人對我影響非常深。(她)走進(jìn)來是很活潑的，走出去要我和她母親一起扶著她。當(dāng)時女孩痛苦的淚水和絕望的神情，始終在我的腦海里揮之不去?！盵3]

雖然這個女孩和她的媽媽一再對手術(shù)結(jié)果表示理解，但正是“女孩痛苦的淚水、絕望的眼神以及被母親攙扶著的、跛腳的背影”讓顧玉東無法輕易放過自己。他反復(fù)問自己：以后如果再碰到血管變異的情況怎么辦？難道每次都把病人的希望寄托于1/4的偶然性？為此他鉆進(jìn)了解剖室，甚至把病人壞死的足趾再拿來反復(fù)研究。經(jīng)過5年間對數(shù)百例手術(shù)的分析總結(jié)，他攻克血管變異的難題，首創(chuàng)了“第二套供血系統(tǒng)”，此后此類手術(shù)再也沒有失敗過。

在顧玉東院士的講述中，這個女孩從一個抽象的、僅僅是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)7%的失敗概率，變成了一個具體真實(shí)的個體。正是這個真實(shí)的個體的痛苦讓這位已經(jīng)功成名就的醫(yī)生真切地認(rèn)識到，“醫(yī)生這個職業(yè)不是拿百分比來算的，就是99%成功，那個1%失敗，對那個1%來說，也是100%失敗”。

與將患者“對象化”、“他者化”而使醫(yī)患關(guān)系“非人化”的過程相反，“敘事”的過程將醫(yī)者真正地“拉”回到真實(shí)的患者身邊，通過對患者境遇、苦難的聆聽與理解，讓醫(yī)者重新?lián)碛幸粭l通往患者內(nèi)心及疾痛深處的通道。其核心是指“用敘事能力對他人的困境進(jìn)行認(rèn)知、解釋并被觸動，進(jìn)而見之于行動的醫(yī)療實(shí)踐”[1]。從一個足趾移植的失敗，到第二套供血系統(tǒng)的成功，讓顧玉東對醫(yī)患關(guān)系有了獨(dú)到而深刻的理解。此后，他不斷地把這個故事講述出來，為了提醒自己也告誡年輕的醫(yī)生：一個醫(yī)生的成長和成功都是病人的痛苦、鮮血甚至生命換來的，所以在行醫(yī)生涯中，醫(yī)生必須懷有感恩之心，盡醫(yī)生之責(zé)，不斷地解決疑難雜癥，為每一個病人減輕痛苦。

沒有苦難見證、思考的診斷是不充分、不完整的，觀察記錄與體驗(yàn)痛苦兩者必須相互融合，才能在提升醫(yī)學(xué)技術(shù)的同時，創(chuàng)造出更好、更善的醫(yī)學(xué)，真正地造福病人。繼麗塔·卡倫之后，阿瑟· 克萊曼也主張將疾病(disease)與疾痛(illness)區(qū)分開來，因?yàn)檫@是兩個不同的世界，前者是醫(yī)生的世界，后者是病人的世界；一個是被觀察、被記錄的世界，一個是被體驗(yàn)、被敘述的世界；一個是尋找病因與病理指標(biāo)的客觀世界，一個是訴說心理與社會性痛苦經(jīng)歷的主觀世界[4]，只有當(dāng)這兩者的區(qū)分被廣泛地認(rèn)知才有可能被真正地超越。

中國對醫(yī)者“惻隱之心”的強(qiáng)調(diào)更為普遍深遠(yuǎn)，這與儒家傳統(tǒng)文化關(guān)聯(lián)甚深，強(qiáng)調(diào)與生俱來的悲憫意念，表現(xiàn)為對于痛苦的不忍。但是，作為一位醫(yī)者，從惻隱之心發(fā)端到真正能夠“盡醫(yī)生之責(zé)，為每一個患者減輕痛苦”，并以此為目標(biāo)“不斷地解決疑難雜癥，攻克醫(yī)學(xué)難關(guān)”，則需要一種更強(qiáng)的專業(yè)主義精神和行動能力。這與“敘事醫(yī)學(xué)”所倡導(dǎo)的實(shí)踐則極為接近：敘事醫(yī)學(xué)不僅僅是“看到”，而且是“看到”之后的“行動”，它所倡導(dǎo)的是一種反思性的實(shí)踐，強(qiáng)調(diào)醫(yī)者不僅僅要對病人痛苦進(jìn)行認(rèn)知，還要在平等共情的基礎(chǔ)上擁有一種吸收、解釋、回應(yīng)他人困境的能力。從惻隱之心到攻克醫(yī)學(xué)難關(guān)，對于醫(yī)患雙方都是一種成就。

在從醫(yī)生涯中，顧玉東院士帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)獲得過7項(xiàng)國家發(fā)明獎和國家科技進(jìn)步獎。正是對病人疾痛的共情、關(guān)照、回應(yīng)成就了這位醫(yī)學(xué)大家。而他的動人講述，又成為激勵更多后來醫(yī)者的精神動力。

2 看見平等之人：從視域融合到人格認(rèn)同

進(jìn)入現(xiàn)代社會，知識，尤其是專業(yè)知識，作為一種話語權(quán)力被確立。在醫(yī)院這樣一個特殊空間中，擁有專業(yè)知識的醫(yī)務(wù)人員相對于病人而言擁有絕對權(quán)威，這種權(quán)威最終被轉(zhuǎn)化為一種微觀的、隱形的權(quán)力，進(jìn)而容易造成一種關(guān)系上的不平等。在敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)施過程中，醫(yī)者則需要自覺地打破這種“權(quán)力關(guān)系”，傾聽病人及他人的敘事，理解并尊重所述故事的含義，進(jìn)而代表病人的利益去進(jìn)行醫(yī)療實(shí)踐活動，形成一種良性的“醫(yī)患共同體”。

值得一提的是，關(guān)于疾痛的敘事，既可以像前面19歲女孩這樣直接的、巨大的，也可能是隱匿的、潛在的。同樣，對于疾痛的回應(yīng)，既可以是艱苦卓絕的科研與臨床工作，也可以是細(xì)小的溫暖之舉，其結(jié)果往往可以使醫(yī)患雙方在此過程中建立深層次的人格認(rèn)同，從而突破專業(yè)主義的權(quán)力桎梏，實(shí)現(xiàn)真正的醫(yī)患關(guān)系、地位及人格上的平等。

下面這則敘事來自復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普外科楊燕護(hù)士，講述了一個讓她印象至深的女病人。

“幾年前，我們病房收治了一位胰腺癌女患者。她是一位地道的女強(qiáng)人，獨(dú)立、自信，聽說獨(dú)自一個人到加拿大打拼事業(yè)，就在事業(yè)有成、家庭美滿的時候卻患了這樣的病。那天我是她的責(zé)任護(hù)士，不知是由于緊張，還是她已經(jīng)靜脈營養(yǎng)了很長時間，血管條件不是很好，我給她穿刺沒有成功。當(dāng)時她一臉痛苦，站在一邊的家人皺緊了眉頭說：‘還是叫你們資歷老一點(diǎn)的護(hù)士來打吧。’我很理解這位家人，正準(zhǔn)備去叫人，病人卻叫住了我說：‘是我的問題，打了這么多天了，能好到哪去！小姑娘，要對自己有信心?。〉谝淮问?，你怎么知道下次不會成功呢。這樣，要是第二次不成功，那你再找其他人吧。不過，明天你也還是要來為我打針哦！’聽了她的話我很震驚。我靜下心來，又試了一次，這次成功了。

她的大女兒獨(dú)自留在加拿大讀書，放完暑假就要回去了，走之前拜托我們好好照顧她母親。之后，病人由于晚期腹水每次活動都要費(fèi)好大的力氣，心情越來越差，動不動發(fā)脾氣。我知道她其實(shí)很痛苦，畢竟曾經(jīng)那么堅(jiān)強(qiáng)獨(dú)立，生理上的疼痛和心理上的折磨讓她好像變了一個人。當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)她在和她大女兒通話時最開心，我們替她準(zhǔn)備了一張無線網(wǎng)卡，讓她能和女兒視頻，為此她激動得不能自已，一直感謝我們。

她走的那天我沒有上班，聽說病房里很安靜，放著她喜歡聽的歌。她的女兒給我們每人送了一個小禮物，說是母親說的，感謝在她生命最后的一段時間里陪她度過每一天的人，我又一次流淚了。”[5]

楊燕護(hù)士說這位女病人讓她印象至深，她很慶幸當(dāng)時她們?yōu)樗隽艘恍┬∈?，讓這樣一個自律、不喜歡麻煩人的病人在生命最后一刻感受到了溫暖。因?yàn)檫@個病人，直到現(xiàn)在每當(dāng)她有空，她都喜歡去和病人聊聊天，了解一下他們的生活，感受他們對事業(yè)的執(zhí)著，對生活的熱愛和留戀。

在技術(shù)日益復(fù)雜的當(dāng)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員似乎沒有時間思考和理解，或者是習(xí)以為常于病人日常所要面對的痛苦?！吧∧睦镉胁煌纯啵惺裁粗档谜f的”成為醫(yī)患共同的一種潛意識。但在敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員則可以嘗試?yán)斫?、見證病人的疾痛與苦難，并在這個過程中通過自身的努力，喚醒病人作為人的情感、體驗(yàn)和詮釋，構(gòu)建一個富有人文關(guān)懷和情感魅力的共同領(lǐng)域。當(dāng)醫(yī)生和病人進(jìn)入這個共同領(lǐng)域，他們所面對的就不再是一種可以置身事外的“工具”或“技術(shù)”，而是病人的生命故事、生命態(tài)度、生命要求和生命抉擇。

在這個過程中，醫(yī)患雙方首先從“視，而不見”到“視域融合”，再達(dá)到深層次的情感以及人格上的認(rèn)同，真正地坦誠相待。例如，在這個胰腺癌晚期病人的治療中，醫(yī)患能夠借由敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐共同面對醫(yī)學(xué)的無力、對死亡的恐懼、對人格的尊重、對生命的留念，并做出回應(yīng)。

楊燕護(hù)士后來在敘事中說道：這位女病人用她的人格魅力提醒了她生命的珍貴，也提醒她自己所從事的醫(yī)學(xué)職業(yè)的崇高與價值。她們從彼此的理解達(dá)到更深層次的認(rèn)同和成全。雖然這位病人已經(jīng)離世，但她在臨終前感受到，也表達(dá)出了尊重與愛。而直到現(xiàn)在，這位護(hù)士每當(dāng)受委屈、想抱怨生活和工作的時候，她的腦海中還常常會想起這位女病人，想到她鼓勵自己要堅(jiān)強(qiáng)、要自信。

醫(yī)學(xué)是與生命直接相關(guān)的科學(xué)，其目的是救治在疾痛中飽受折磨的病人，醫(yī)者作為擁有專業(yè)知識體系的人擁有權(quán)威性這一點(diǎn)無可厚非，但能否不被這種專業(yè)知識所賦予的權(quán)力“遮蔽”，認(rèn)識到病人是被迫地、而非自然地處于弱勢狀態(tài)，考驗(yàn)的是醫(yī)者的自覺。敘事醫(yī)學(xué)恰好提供了一種實(shí)踐模式，幫助醫(yī)者實(shí)踐這種自覺。

3 結(jié)語

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)因借助各種精密的診斷儀器和設(shè)備而發(fā)生了巨大的變化，大量從前未知、未能得到解決的疾病被一一攻克，但與之相伴而生的，卻是日益加深的醫(yī)學(xué)人文危機(jī)。技術(shù)至上主義與知識權(quán)威主義作為現(xiàn)代性的表征和后果，正在得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)知和反思[6]。一旦醫(yī)學(xué)成為一種權(quán)力關(guān)系，“人的尊嚴(yán)”在它的視野中就逐漸被消解甚至解構(gòu)。但敘事醫(yī)學(xué)不然，它不只關(guān)心疾病的治療，還是充分展示生命的內(nèi)在本原，還原人的價值。具備敘事能力的醫(yī)生能深入“閱讀”到暴露在疾病之中的病人個性自我的深層狀況，讓病人全方位感受到醫(yī)生對個體生命的尊重，更積極地從心理上和身體上配合醫(yī)生的治療[7]。

從更深層的意義上講，敘事醫(yī)學(xué)不僅僅是對當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系的一種緩和和調(diào)解，它通過提醒醫(yī)者看到數(shù)字背后的疾痛，實(shí)現(xiàn)了從惻隱之心到相互成就，同時通過提醒醫(yī)者看到疾痛背后的人格，實(shí)現(xiàn)了更深層次的認(rèn)同。作為一種反思性的醫(yī)學(xué)實(shí)踐，它所企圖構(gòu)建的“醫(yī)患共同體”不僅可以通過醫(yī)患心靈溝通使病人在當(dāng)下獲得更有尊嚴(yán)、更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，在更深意義上它可以幫助、提升甚至成就醫(yī)者自身，推動實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)其至高價值。