申張順 齊惠軍 許 寧 李建國(guó)

所謂“真實(shí)世界”是指那些沒有任何干預(yù)的環(huán)境條件，如醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)(如醫(yī)院、診所)或家庭、社區(qū)。真實(shí)世界采集的數(shù)據(jù)更為可信，具有整合性,個(gè)性化,真實(shí)性的特征[1]。人們對(duì)醫(yī)學(xué)、生命、疾病的認(rèn)識(shí)，已經(jīng)不只限于細(xì)胞、分子等微觀層次，而是回到人的整體，回歸到病人的真實(shí)世界。2017年，中國(guó)杜治政教授首先將“真實(shí)世界”這一概念引入臨床判斷，認(rèn)為臨床判斷應(yīng)該基于病人的真實(shí)世界[2]，能夠提高臨床決策的水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷。從臨床思維角度看，病人真實(shí)世界理論是不斷求真的批判性思維，不僅有助于臨床決策，還是醫(yī)學(xué)人文與臨床實(shí)踐的完美融合，是一場(chǎng)臨床思維的革命。

1 病人真實(shí)世界理論是生物心理社會(huì)模式的體現(xiàn)

隨著現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們?cè)诳床〉倪^(guò)程中不止?jié)M足于疾病的診治，更注重就醫(yī)的感受，從而關(guān)注醫(yī)生對(duì)其的態(tài)度。以疾病為中心、把人看作是機(jī)器的生物醫(yī)學(xué)模式已不能滿足于人們看病的需求，生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的出現(xiàn)成為必然。從歷史發(fā)展來(lái)看，醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了宗教醫(yī)學(xué)、哲學(xué)醫(yī)學(xué)、科學(xué)醫(yī)學(xué)等，都與人類社會(huì)和科學(xué)發(fā)展的層次有著內(nèi)在聯(lián)系[3]。探討新型醫(yī)療模式，對(duì)各種醫(yī)療方式的再認(rèn)識(shí)，從而找到更加適應(yīng)生命健康、全面提高生命質(zhì)量的醫(yī)學(xué)模式。生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的中心是人而不是疾病，人的社會(huì)性存在，有其“心理、家庭、環(huán)境、社會(huì)”的社會(huì)學(xué)客觀存在。就人的個(gè)體而言，還有身體和疾病的生物學(xué)客觀存在，并受到“衣、食、住、行、睡”等行為的影響。生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的目的不僅是治療疾病，使整個(gè)生物學(xué)機(jī)體康復(fù)，還要使病人調(diào)整病人心理健康以適應(yīng)其所在的環(huán)境，使之成為有用的社會(huì)成員[4]。

病人真實(shí)世界理論關(guān)注病人全部的真實(shí)，不僅包括病人疾病的真實(shí)世界，還有病人的生活世界、情感世界，并以關(guān)注病人感受為切入點(diǎn)，探討病人作為“人”的整體改變，包括社會(huì)性變化，與生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式絲絲相扣。病人真實(shí)世界理論認(rèn)為病人感受是重要的真實(shí)世界。疾病和病痛并不完全一樣,前者是醫(yī)生臨床決策的客觀對(duì)象，后者卻是病人的主觀感受，表現(xiàn)為敘述病痛，訴說(shuō)痛苦經(jīng)歷。病人急匆匆地趕到醫(yī)院來(lái)，擔(dān)心自己的病情，焦急地渴望得到肯定的答復(fù)。即便是一些慢性病，他們也可能懷疑自己得了新的疾病、甚至是重病。他們甚至有可能想到這次得病對(duì)他生活、工作、家庭的影響，焦慮、無(wú)助、渴望幫助，這是病人內(nèi)心的真實(shí)世界。掌握病人疾病的真實(shí)世界，并不是掌握了病人全部的真實(shí)世界。同樣，自生物心理社會(huì)模式的角度來(lái)看，疾病對(duì)于病人本身不僅僅是身體上的痛苦感受，同時(shí)也帶來(lái)心理、情感、經(jīng)濟(jì)、家庭方面的諸多困擾。忽略病人內(nèi)心的真實(shí)世界，依據(jù)傳統(tǒng)生物模式所獲取的病史、查體和輔助檢查資料所得出的診斷可能是片面的，不能體現(xiàn)困擾病人及其家屬的內(nèi)心的真實(shí)問(wèn)題，有可能還是關(guān)鍵問(wèn)題。依據(jù)這樣的信息所作出的診斷和治療，通常不能解決病人真實(shí)的就醫(yī)需求。因此，進(jìn)入病人的真實(shí)世界是生物心理社會(huì)醫(yī)療模式對(duì)現(xiàn)代臨床醫(yī)生的基本要求。醫(yī)生進(jìn)入病人的真實(shí)世界，就可以相應(yīng)的將自身“真實(shí)世界”向患方開放，把所能提供的診療手段相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)代價(jià)、預(yù)期治療效果等信息告知患方，取得病人的信任，共筑醫(yī)患共同體，實(shí)踐最佳醫(yī)療決策。

病例1：病人，女，32歲，被汽車撞傷，右足踝關(guān)節(jié)局部腫脹，到急診就醫(yī)。體格檢查沒有骨折的表現(xiàn)。因?yàn)樯婕百r償，病人不放心又做CT檢查，也沒有發(fā)現(xiàn)骨折。病人還是不放心，問(wèn)醫(yī)生：確認(rèn)沒有骨折嗎？醫(yī)生回答：CT都做了沒有骨折。病人當(dāng)天就急急忙忙與肇事方和解并公證簽字。3天后，病人右足局部腫脹不見消退，負(fù)重時(shí)疼痛不見減輕，再來(lái)醫(yī)院復(fù)診，醫(yī)生回答：傷筋動(dòng)骨100天，慢慢養(yǎng)就可以了。10天后，病人又到另一家骨科醫(yī)院就診，放射影像檢查見到明顯足骨骨折，需要較長(zhǎng)時(shí)間石膏固定，有可能長(zhǎng)期喪失勞動(dòng)能力。但要繼續(xù)獲得肇事方的賠償困難重重，因而投訴了首診醫(yī)院。

在這個(gè)病例中，醫(yī)生忽視了病人就醫(yī)背后的故事、急急忙忙與肇事方和解的原因。病人老公身體不好，她是家里唯一的勞動(dòng)力，為了盡快上班才急急忙忙與肇事方和解。如果我們以病人真實(shí)世界理論為指導(dǎo)，認(rèn)真探索病人的真實(shí)世界，了解其背后的故事，體現(xiàn)生物心理社會(huì)醫(yī)療模式，會(huì)不會(huì)多一份謹(jǐn)慎和關(guān)愛。不僅可能更早發(fā)現(xiàn)疾病，減少她的痛苦，也可能為無(wú)助的她提供一點(diǎn)幫助，更不會(huì)有后來(lái)的糾紛。

自1977年恩格爾提出生物醫(yī)學(xué)模式需要轉(zhuǎn)變?yōu)樯镄睦砩鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)同這一醫(yī)學(xué)理念。但如何實(shí)踐和落實(shí)，仍在不斷探索中。比如胡大一教授的雙心門診就是這樣一種嘗試，即使沒有找到圓滿的辦法。而診斷要基于病人真實(shí)世界觀點(diǎn)的提出，正好滿足關(guān)注病人生物心理社會(huì)這三方面的要求，使這一問(wèn)題得到較為理想的解決。對(duì)疾病的診斷，不僅要考慮各種理化檢查提供的證據(jù)，同時(shí)也要考慮病人的生活世界和情感世界，自然而然將社會(huì)心理等因素納入醫(yī)生的視野。病人的生活世界，概括病人社會(huì)影響的全部，而病人的情感世界，則體現(xiàn)了病人精神心理因素。病人的真實(shí)世界理論，為臨床醫(yī)生在診療中實(shí)踐生物心理社會(huì)醫(yī)療模式提供了一條簡(jiǎn)便的通道。由此可見，病人真實(shí)世界理論是生物心理社會(huì)模式的完美體現(xiàn)。

2 病人真實(shí)世界理論是科學(xué)與非科學(xué)的統(tǒng)一

臨床醫(yī)學(xué)與科學(xué)不盡相同。這種觀點(diǎn)幾乎為許多醫(yī)生所接受。比如，醫(yī)學(xué)要考慮病人個(gè)體化的要求，而個(gè)體化的要求并非都是能科學(xué)化的。如病人情感和價(jià)值觀的要素，是治療病人個(gè)體化的重要要求，而這些很難用科學(xué)指標(biāo)檢驗(yàn)的。所以有的學(xué)者呼吁：“不要太科學(xué)不醫(yī)學(xué)，也不要太醫(yī)學(xué)不科學(xué)”[5]診斷要基于病人的真實(shí)世界，這個(gè)真實(shí)世界中的生活世界和情感世界，就是醫(yī)學(xué)非科學(xué)因素的重要體現(xiàn)。醫(yī)學(xué)世界加上病人的生活世界和情感世界，不正體現(xiàn)了科學(xué)與非科學(xué)的結(jié)合嗎？

臨床醫(yī)學(xué)本身是一個(gè)科學(xué)與非科學(xué)的結(jié)合體。以大型儀器檢查和客觀檢查指標(biāo)是臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)性的代表，但疾病的客觀檢查指標(biāo)等科學(xué)因素不能完全反映病人正在承受的痛苦體驗(yàn)，豐富的臨床技能也不能代表病人的良好感受。但在病人真實(shí)世界當(dāng)中，不是所有的問(wèn)題都能靠科學(xué)解決，因?yàn)楝F(xiàn)代疾病病因?qū)W理論已經(jīng)證實(shí)，任何疾病病因復(fù)雜多樣，都來(lái)源于病人的生活世界，情感世界中。例如病人的心理、情感、經(jīng)濟(jì)、家庭方面諸多非科學(xué)的問(wèn)題。病人的真實(shí)世界中，生活世界和情感世界是醫(yī)學(xué)非科學(xué)因素，加上病人醫(yī)學(xué)世界正體現(xiàn)了科學(xué)與非科學(xué)的結(jié)合。

就病人疾病的真實(shí)世界而言，單純科學(xué)指標(biāo)的變化也不能完全反映整個(gè)機(jī)體的變化，機(jī)體生理病理指標(biāo)有時(shí)與病人的身體整體變化并不同步。處于主導(dǎo)地位的醫(yī)生，仍需依靠自身對(duì)疾病的本質(zhì)認(rèn)識(shí)，結(jié)合病人科學(xué)的和其他非科學(xué)的真實(shí)世界資料，例如，結(jié)合精神狀態(tài)、情緒、飲食、睡眠等非科學(xué)因素，才能得出正確的病情變化，做出合適的治療決策。眾所周知，病人的整體狀況越來(lái)越差，即使治療出現(xiàn)了局部效應(yīng)，也提示病情有可能還在惡化[2]。病人整體狀況不僅是病人內(nèi)心重要的真實(shí)世界，還是病人疾病的真實(shí)世界，重視病人整體狀況對(duì)于診斷治療同樣有著重要意義，有時(shí)，比某個(gè)局部生理指征更能反映治療的效果。醫(yī)生往往需要根據(jù)病人的整體狀況和客觀指標(biāo)判斷診斷和治療的正確性，以便進(jìn)一步或修正診斷或調(diào)整治療方案。

隨著醫(yī)學(xué)近幾十年的高速發(fā)展，代表科學(xué)性的高精尖檢查設(shè)備幫助醫(yī)生解決了不少疑難問(wèn)題，特別是找到了一些醫(yī)生以前“看不見的病變”，極大發(fā)揮了科學(xué)的價(jià)值，但它仍然只是病人真實(shí)世界的一部分。進(jìn)入病人的真實(shí)世界是為了獲得更科學(xué)、精確的診斷并給于科學(xué)、適宜的治療。沒有對(duì)病人病史的詳細(xì)詢問(wèn)和體格檢查，就沒有正確的思維方向，就不可能正確使用檢查設(shè)備，就會(huì)成為盲目的“撒大網(wǎng)”或遺漏某些重要檢查。有資料表明，20世紀(jì)50年代～21世紀(jì)，誤診一直波動(dòng)在27%～31%，也就是說(shuō)，這期間臨床誤診率并沒有隨著大型儀器檢查的廣泛使用而降低[6]，反而有所上升。在疾病的診療過(guò)程，高端檢查檢驗(yàn)設(shè)備所提供的指標(biāo)僅僅反應(yīng)了單一器官、系統(tǒng)或組織的情況，仍然不能脫離輔助檢查的范疇，只是醫(yī)生橫向思維的縱向延伸，用來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證醫(yī)生的假設(shè)診斷，不能擴(kuò)展醫(yī)生的橫向思維。對(duì)一個(gè)儀器檢查結(jié)果的閱讀和解釋，同樣需要醫(yī)生根據(jù)病史、體征、需要觀察部位和病變特點(diǎn)去綜合分析，這樣的檢查報(bào)告才可能得出符合病人客觀實(shí)際的結(jié)論；而且，無(wú)論多么高端的儀器設(shè)備和化驗(yàn)檢查，都有其局限性和系統(tǒng)誤差，過(guò)于依賴儀器檢查反而會(huì)限制醫(yī)生的橫向思維，增加誤診的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)學(xué)僅靠科學(xué)不能解決所有問(wèn)題。國(guó)外有研究表明：病史和體格檢查在診斷過(guò)程中起著重要作用，60%～70%的病人通過(guò)病史、體檢最終診斷正確[6]。無(wú)數(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的老醫(yī)生的臨床實(shí)踐告訴我們，在短短一個(gè)小時(shí)內(nèi)，只有病史采集和體格檢查可以對(duì)病人的八大系統(tǒng)進(jìn)行全面評(píng)估，迅速拓寬橫向思維，目前還沒有任何一種大型儀器檢查有如此高的效率，這或許能解釋為什么高精尖檢查設(shè)備沒有降低誤診、漏診的謎團(tuán)。

病例2：一位熟人患者因?yàn)閱渭兛人?，歷時(shí)1周，到一家三甲醫(yī)院看病，醫(yī)生讓其住院檢查一下，這位患者因?yàn)楹苊]有住院，只是開了藥吃了一周，沒有效果，再去看這個(gè)醫(yī)生，繼續(xù)帶藥回去，又吃了一周，仍然沒有效果。第三次到門診還是這個(gè)醫(yī)生，建議做核磁檢查，患者遵醫(yī)囑做了磁共振檢查，結(jié)果沒發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。醫(yī)生說(shuō)，那可能不是呼吸科的事兒了，你去心臟科看看吧?；颊呤謿鈶崳瑳]有去心臟科。后來(lái)到自己小區(qū)的社區(qū)服務(wù)中心去看了門診，社區(qū)醫(yī)生反復(fù)詢問(wèn)癥狀特征和病史：本次咳嗽以干咳為主，晨起明顯，伴咽部不適感，偶有反酸癥狀；從病史了解到他經(jīng)常喝酒，本次咳嗽前有大量飲酒史，社區(qū)醫(yī)生認(rèn)為很有可能是胃酸反流引起的咳嗽，患者服用一盒奧美拉唑后，咳嗽停止。

從這個(gè)病例可以看出，靠科學(xué)不能解決所有醫(yī)學(xué)的科學(xué)問(wèn)題，對(duì)熟人的“氣憤”和后期對(duì)醫(yī)療的不信任,科學(xué)也顯得蒼白無(wú)力，忽視病人的真實(shí)世界既不科學(xué)也不人文。

毋庸置疑，醫(yī)生的知識(shí)和技能會(huì)影響治療效果，但只靠醫(yī)學(xué)的科學(xué)性是無(wú)法完全幫助病人擺脫痛苦感受。諸多非科學(xué)的因素，例如醫(yī)患關(guān)系的好壞以及病人的體質(zhì)、家庭、經(jīng)濟(jì)、文化、環(huán)境、社會(huì)和教育的背景與治療效果息息相關(guān)，醫(yī)生選擇與病人背景相適合的治療方案，可以提高病人對(duì)治療的依從性達(dá)到最佳治療效果。因此，醫(yī)學(xué)不僅要整合各個(gè)科學(xué)的生物因素，還應(yīng)整合包括心理、社會(huì)和環(huán)境等非科學(xué)因素；不僅整合人類身體健康與維持生命延續(xù)的各類醫(yī)學(xué)成果，還要整合各?？茖?duì)診療疾病最有效的臨床經(jīng)驗(yàn)[7]，病人真實(shí)世界理論所倡導(dǎo)的正是科學(xué)與非科學(xué)的整合。

3 病人真實(shí)世界理論是醫(yī)學(xué)人文與醫(yī)療技術(shù)的融合

醫(yī)學(xué)技術(shù)能夠有限解決疾病本身的問(wèn)題，卻無(wú)法解決病人真實(shí)世界當(dāng)中的情感和感受問(wèn)題。醫(yī)生們對(duì)醫(yī)療技術(shù)的駕馭已經(jīng)日臻完美(如各種檢查、手術(shù)技術(shù))，配套的設(shè)備也日趨精細(xì)，但這些只是走進(jìn)病人真實(shí)世界的一部分?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域隨著臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展及環(huán)境醫(yī)學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)的崛起，醫(yī)學(xué)模式也已由疾病為中心模式向以病人為中心的生物心理社會(huì)的綜合治療模式轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變給醫(yī)務(wù)工作者提出了更高的要求。醫(yī)患之間必須構(gòu)筑一個(gè)良好的思想情感和知識(shí)上的溝通交流平臺(tái)，在意識(shí)上的共鳴、行為上的一致。

真實(shí)世界理論強(qiáng)調(diào)進(jìn)入病人真實(shí)世界有效的方法是醫(yī)患交流。一是病人主動(dòng)陳述，二是醫(yī)生通過(guò)察顏觀色，而最為重要的通過(guò)醫(yī)生和病人的交流，特別是雙方敞開心扉、推心置腹地交流。其意義在于病人自述的病史和病人的身體“訴說(shuō)”(體格檢查)，有時(shí)可以提供病人自己和醫(yī)生都尚未意識(shí)到的信息。通過(guò)有效交流爭(zhēng)取得到病人的配合和支持，縮小和消融醫(yī)患在許多問(wèn)題認(rèn)識(shí)上的分歧，縮短醫(yī)生與病人的距離。有調(diào)查顯示，絕大多數(shù)(95.4%) 病人十分希望了解自己的病情、診治方案及費(fèi)用；希望醫(yī)務(wù)人員能夠耐心解釋病情、治療方案、費(fèi)用等問(wèn)題的比例達(dá)到98.7%[8]。因此，了解病人的愿望和需求，提倡換位思維，傾聽“病人”的感受訴說(shuō)，在溫馨的交流氛圍中融入對(duì)病人的尊重，能緩解患者焦慮緊張,獲得更加豐富的“病”的信息，為診斷決策打下牢固的基礎(chǔ)。從臨床思維角度出發(fā)，獲得更多病人真實(shí)世界的信息，從而提高診療水平[9]。

病人真實(shí)世界理論認(rèn)為了解病人的家庭狀況、經(jīng)濟(jì)狀況 以及這些因素對(duì)他的疾病的影響，有助于醫(yī)生的科學(xué)臨床決策。重視收集病史,包括病人的疾病史、家族史、個(gè)人生活史、婚姻史、職業(yè)史、精神史等，篩取各種可能有意義的病情資料，獲得更多病人的真實(shí)世界信息，是科學(xué)決策的基礎(chǔ)，對(duì)于罕見病的診斷更為重要，甚至起到?jīng)Q定性的作用[10]。診斷如此，疾病的治療也是如此。

關(guān)于醫(yī)患溝通的重要性，哲學(xué)中主體間性的理論做了這樣的解釋：醫(yī)生和病人關(guān)系不是直接的，以文化、語(yǔ)言、社會(huì)關(guān)系為中介，實(shí)質(zhì)就是醫(yī)患間的對(duì)話與交往；主體間性的理論認(rèn)為醫(yī)療處置是否“正確”并不完全取決于醫(yī)生或者病人，而是取決于主體間性這個(gè)第三體，即取決于醫(yī)患雙方的交往、對(duì)話中[11]。

醫(yī)生和病人在交流時(shí)，無(wú)論方式、內(nèi)容、和思維模式都不相同，醫(yī)生是盡可能簡(jiǎn)單化、抓重點(diǎn)、去情境化，將疾病還原為某種具體病癥，甚至細(xì)胞、分子；而病人則相反，更在意向醫(yī)生傾述自己的痛苦感受，渴望醫(yī)生理解他們的痛苦并能與他們并肩戰(zhàn)勝疾病。醫(yī)生的科學(xué)思維與病人的情感思維之間的差距是客觀存在的。只有在醫(yī)生與病人的有效對(duì)話與交往中才能縮小差距，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患間的共情。因此，醫(yī)生需要學(xué)習(xí)傾聽病人，理解疾病給病人帶來(lái)的痛苦，尊重病人對(duì)于疾病敘事的理解。正如克魯多醫(yī)生所說(shuō)：有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰。

4 病人真實(shí)世界理論注重“病”和“人”，是“敘事”的基礎(chǔ)

近年來(lái)，醫(yī)患關(guān)系比較緊張，惡性傷醫(yī)事件不斷發(fā)生，臨床醫(yī)生開始反思自己的醫(yī)療行為，已經(jīng)開始意識(shí)到了這些現(xiàn)象背后的醫(yī)學(xué)人文精神的缺失，只關(guān)注“病”而忽視了生病的“人”。隨著敘事醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，讓大家看到了一縷陽(yáng)光和醫(yī)學(xué)人文精神回歸的希望。可惜的是敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床實(shí)踐的還非常少。例如，推行平行病歷的書寫就遇到很多困難，無(wú)論是醫(yī)生還是病人，觀念接受還需要過(guò)程。有些平行病歷由于涉及病人隱私或用詞不恰當(dāng)，反而有可能會(huì)違背醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的原則[12]，將敘事醫(yī)學(xué)真正融入臨床實(shí)踐，讓病人受益還需要更多的思考、討論和研究。

敘事醫(yī)學(xué)的概念簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是傾聽病人的訴說(shuō)，關(guān)注疾病背后的故事，讓醫(yī)生以情說(shuō)話、帶情傾聽、用情看病。通過(guò)臨床醫(yī)生理解、解釋、反饋的敘事能力，提高醫(yī)生對(duì)病人的理解、共情、親和能力，促進(jìn)醫(yī)生對(duì)自身醫(yī)療行為的反思，豐富醫(yī)學(xué)對(duì)疾病、痛苦乃至生死的理解和認(rèn)知。敘事醫(yī)學(xué)既然是傾聽病人的故事，關(guān)注疾病背后的故事，就要以病人的真實(shí)世界為基礎(chǔ)，特別是醫(yī)生要走進(jìn)病人情感的和生活的真實(shí)世界，了解病人的癥狀、感受、內(nèi)心深處的痛苦。

無(wú)論病人的內(nèi)心真實(shí)世界還是病人疾病的真實(shí)世界，反應(yīng)到醫(yī)生眼里都是癥狀，包括病人的主觀感覺和客觀改變。病人最初到醫(yī)院就診，通常是以一個(gè)癥狀或不適，這是敘事的開始，而對(duì)病人真實(shí)世界的探索永遠(yuǎn)沒有結(jié)束。全面地收集病史、分析癥狀，全面地了解病情，包括病人的體質(zhì)、家庭、經(jīng)濟(jì)、文化、環(huán)境、社會(huì)和教育的背景與治療效果都是敘事的內(nèi)容，敘事才因此而延續(xù)，因此，病人真實(shí)世界的內(nèi)容是敘事的基礎(chǔ)。

無(wú)論敘事醫(yī)學(xué)的三個(gè)維度：“關(guān)注”、“再現(xiàn)”和“歸屬”，還是疾病背后的故事，都通過(guò)良好的醫(yī)患溝通實(shí)現(xiàn)的，即使是眼神，也傳遞給病人關(guān)心、體貼和安慰。醫(yī)生通過(guò)敘事探索病人的真實(shí)世界，通過(guò)探索病人的真實(shí)世界，才能更好地?cái)⑹?。醫(yī)生與病人的面對(duì)面交流，通過(guò)共情與反思，病人也能更多了解醫(yī)生，通過(guò)醫(yī)患雙方換位思考，雙方都能更加理解對(duì)方，構(gòu)建“醫(yī)患共同體”，提高臨床診療效率及效果，與病人真實(shí)世界理論不謀而合。

敘事醫(yī)學(xué)目的在于調(diào)整日益緊張的醫(yī)患關(guān)系,敘事醫(yī)學(xué)同時(shí)作為一種治療或康復(fù)干預(yù)手段，而真正落地還要關(guān)注病人的真實(shí)世界。敘事醫(yī)學(xué)是“文學(xué)與醫(yī)學(xué)”的結(jié)合，文學(xué)關(guān)注人類情感,主觀、感性、模糊;醫(yī)學(xué)關(guān)注人類身體,客觀、冷靜、準(zhǔn)確。二者結(jié)合使醫(yī)學(xué)富于人文情懷，彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)人文精神的缺失。但病人到醫(yī)院是畢竟來(lái)看病的，這是主要矛盾，有學(xué)者提出醫(yī)療行為當(dāng)圍繞主訴展開[13]，深受啟發(fā)，感觸頗深。在客觀上，我們從病人的臨床癥狀入手，但由于病人對(duì)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的局限性及疾病的不確定性，其主訴具有一定的片面性和迷惑性，或有其更深層次的意義。同時(shí)，臨床表現(xiàn)本身與原發(fā)病不是一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系，即使一組臨床表現(xiàn)也不能代表一種疾病[14]。面對(duì)復(fù)雜的癥狀和病人主訴，醫(yī)生首先需要從眾多資料中挑選出主要的癥狀(主訴)，對(duì)于多個(gè)不同癥狀(主訴)，還要鑒別哪個(gè)是主要癥狀(主訴)和關(guān)鍵癥狀(主訴)；按照臨床思維的基本原則[15]，需要首先排除哪一個(gè)是威脅生命的癥狀(主訴)。探索病人真實(shí)世界必?cái)⑹掠懈S富的內(nèi)涵，從癥狀開始關(guān)注病人的主觀感受和客觀改變，使敘事更能落地生根，是行之有效的醫(yī)學(xué)人文轉(zhuǎn)化方式，進(jìn)一步探討真實(shí)世界。

5 結(jié)語(yǔ)

病人真實(shí)世界理論內(nèi)涵及其豐富，不僅注重病人的疾病世界，還要注重病人的內(nèi)心世界，整合碎片化的決策理論。通過(guò)不斷詢問(wèn)病史和體格檢查，探索病人全部的真實(shí)世界，繼而反思醫(yī)生的臨床決策，踐行臨床思維的基本原則。病人真實(shí)世界理論給了我們一個(gè)更全面的思維導(dǎo)向，指引醫(yī)生通過(guò)病史采集和癥狀描述，反過(guò)來(lái)進(jìn)一步促進(jìn)建立良好的醫(yī)患交流,緩解緊張的醫(yī)患局面，這是當(dāng)前社會(huì)的現(xiàn)實(shí)需求[16]。醫(yī)學(xué)有太多的不確定性，而且性命攸關(guān)，不斷探索病人的真實(shí)世界，不僅是應(yīng)對(duì)臨床思維不確定性和批判性思維的具體實(shí)踐[17]，也是醫(yī)學(xué)人文融入臨床的切入點(diǎn)。