鄭 林 山東省日照市東港區(qū)婦幼保健院 276800

1 病例資料

1.1 病例1 產(chǎn)婦1，23歲，因“停經(jīng)10+個(gè)月，不規(guī)律腹痛8h”于2012年3月26日入院。平素月經(jīng)規(guī)律。既往體健。無異常癥狀及體征，輔助檢查無異常。入院診斷：(1)孕42+4周 G3P0A2 頭位；(2)過期妊娠。因過期兒耐受性差，經(jīng)陰分娩易致胎兒窘迫、新生兒窒息死亡等危險(xiǎn)，于2012年3月27日18時(shí)行下腹橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見羊水1度，量約200ml，胎兒呈ROA位，高浮，以ROA位娩一足月女嬰，外觀無畸形，1min阿氏評分7分，5min阿氏評分10分，體重3 750g，胎盤胎膜剝離完整，術(shù)中探查雙附件無異常，大網(wǎng)膜與子宮后壁粘連。生理鹽水沖洗腹腔，發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹腔反復(fù)出現(xiàn)少量鮮紅色血液，并從左上腹流下，考慮出血來源于左上腹，進(jìn)一步向上延長切口，探查發(fā)現(xiàn)脾腫大并粘連，大網(wǎng)膜與左側(cè)腹壁、腹膜、脾臟下極均有粘連，在脾下極臟面包膜有一長約2.0cm的撕裂口，有明顯活動性出血，考慮與胎兒娩出、增大子宮體收縮、大網(wǎng)膜與脾臟包膜粘連帶撕裂有關(guān)，予2-0可吸收線縫合1針，明膠海綿填塞止血，查再無明顯出血及滲血，脾窩放置引流管2根，經(jīng)左側(cè)腹壁戳孔引出并固定，術(shù)畢。術(shù)中失血約1 000ml，術(shù)后血壓94/54mmHg(1mmHg=0.133kPa)，繼續(xù)輸血輸液及對癥治療。追問產(chǎn)婦病史，產(chǎn)婦訴經(jīng)常腹痛，考慮有慢性炎癥?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，于2012年4月12日出院。出院診斷：(1)孕42+4周分娩 G3P1L1 ROA；(2)過期妊娠；(3)脾破裂。

1.2 病例2 產(chǎn)婦2,29歲，因“停經(jīng)9+個(gè)月”于2012年9月4日入院。平素月經(jīng)規(guī)律。既往體健。無異常癥狀及體征，輔助檢查無異常。入院診斷：(1)孕39+2周 G1P0 頭位；(2)臍帶繞頸？于2012年9月4日10:10個(gè)人要求行下腹橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。術(shù)中見羊水清，量約600ml，胎兒娩出困難，以ROT→ROA位娩一足月女嬰，1min阿氏評分8分，5min阿氏評分10分，體重3 700g，胎盤胎膜娩出完整，清理腹腔，發(fā)現(xiàn)腹腔有新鮮出血，進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)脾區(qū)有血塊，清除血塊見有活動出血。急請外院會診，探查發(fā)現(xiàn)，脾大小正常，發(fā)育異常，脾中央有一橫行脾裂，脾下極有一約2cm的裂口，有活動出血；脾裂向脾門方向撕裂，長約4cm，深約1cm，有活動出血，另取左上腹肋緣下斜切口行脾切除術(shù)，放置引流管1條。術(shù)中出血約2 200ml，輸液3 750ml，輸濾白紅細(xì)胞8U，血漿2 000ml，白蛋白10g。術(shù)后血壓116/75mmHg，繼續(xù)輸血輸液及對癥治療。病理結(jié)果顯示：脾破裂?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，出院時(shí)血小板719×109/L，繼續(xù)口服拜阿司匹林腸溶片100mg qd。出院診斷：(1)孕39+2周分娩 G1P1L1 ROT ；(2)臍帶繞頸；(3)脾破裂；(4)脾發(fā)育異常。隨訪患者約2個(gè)月后血小板366×109/L，予停服拜阿司匹林腸溶片。

2 討論

脾是腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官，脾破裂為剖宮產(chǎn)嚴(yán)重并發(fā)癥。妊娠期生理變化及增大子宮使腹腔臟器受到機(jī)械性擠壓，改變其解剖位置。有腹部手術(shù)史的患者，可有腹腔內(nèi)臟器粘連，增加了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的概率。例1患者存在慢性炎癥，術(shù)中胎頭高浮，胎兒不易固定，胎兒娩出后子宮驟然收縮導(dǎo)致臟器位置改變，清理腹腔時(shí)發(fā)現(xiàn)存在脾周圍炎；例2患者胎頭娩出困難時(shí)，多人同時(shí)按壓腹部，宮底未固定，同時(shí)患者脾發(fā)育異常，此均為脾破裂的誘因。此患者腹部加壓過程中明顯感覺到左季肋部疼痛，而后煩躁，雙下肢異常不適，此時(shí)應(yīng)及時(shí)查看相應(yīng)部位，考慮循環(huán)血量重新分配，應(yīng)想到重要臟器損傷可能。故剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)警惕慢性炎癥及未知的解剖結(jié)構(gòu)異常，常規(guī)備血，必要時(shí)先分解粘連，并應(yīng)避免無指征剖宮產(chǎn)。