臧建成 李 丹 石 磊 張 盼 王永娜 秦泗河

矯形外科手術(shù)治療的病人包括先天性和后天性各種肢體畸形、殘缺與功能障礙，根據(jù)數(shù)據(jù)庫35 000多例患者的統(tǒng)計(jì)，涉及病種200多個(gè)，分布到全國所有省(市、自治區(qū))[1]。大多家境貧寒，以偏遠(yuǎn)和農(nóng)村病人居多，重度肢體殘疾者多，屬弱勢群體?，F(xiàn)在的畸形矯正與功能重建技術(shù)體系已經(jīng)日趨成熟，各種各樣的畸形都可獲得肯定的矯正效果。但由于診療技術(shù)學(xué)科跨度大，手術(shù)治療方法復(fù)雜，手術(shù)難度高且富于變化，很少需要高科技設(shè)備和昂貴的進(jìn)口器材，學(xué)術(shù)交流難以與西方國家接軌，所以全國各大醫(yī)院幾乎未設(shè)立相應(yīng)的學(xué)科，以至于很多患者“求醫(yī)無門”，“會(huì)診無果”，曾就診多家醫(yī)院，或經(jīng)歷過多次手術(shù)的現(xiàn)象屢有發(fā)生[2]。這些患者的身心受到比普通病人更大的折磨，承載著肢體殘障與尊嚴(yán)浩劫的雙重創(chuàng)傷，部分患者心靈扭曲，性格孤僻而偏激。為了給肢體殘障人士創(chuàng)造一個(gè)好的醫(yī)療環(huán)境，在肢體畸形獲得矯正功能改善的同時(shí)，身心靈同時(shí)能得到人性溫度的撫慰，筆者科室提出了“快樂骨科”理念，并在臨床工作中摸索實(shí)踐，使之不斷完善。

1 “快樂骨科”概念的提出

基于治療萬余例小兒麻痹后遺癥肢體畸形患者的臨床經(jīng)驗(yàn)和感悟體會(huì)，1999年，秦泗河提出了建立“肢殘患者康復(fù)樂園”，這是“快樂骨科”概念的雛形。在臨床工作中，除了手術(shù)給患者帶來外觀和功能的改善，在矯形病房內(nèi)開展科普講座，讀書角，意見箱，寫心得體會(huì)，畫畫以及文藝演出等形式，能激發(fā)患者袒露內(nèi)心世界，把真實(shí)感想托出，醫(yī)生在這個(gè)過程中進(jìn)行反思和升華，從而反哺臨床?；颊咴凇氨焕斫狻焙汀搬尫抛晕摇钡倪^程中，感到身心愉快和歸屬感，發(fā)自內(nèi)心地快樂。實(shí)踐證明，在肢體畸形治療和康復(fù)過程中，醫(yī)護(hù)患充分溝通、互相學(xué)習(xí)，能大大提高手術(shù)治療的效果。

2 “快樂骨科”的臨床實(shí)踐

在較長的一段時(shí)間內(nèi)，“快樂骨科”的實(shí)踐原則和方法并不系統(tǒng)。為了進(jìn)一步理順這一概念及發(fā)展過程，科室回顧了2014年9月～2019年9月收治的四肢復(fù)雜畸形患者3 865例的診療過程。他們來自于全國各省、直轄市、自治區(qū)和境外9個(gè)國家，其中52例是瀕臨截肢的嚴(yán)重肢體畸形，全部實(shí)施矯形骨科手術(shù)。隨機(jī)抽取310例患者在術(shù)后1年進(jìn)行隨訪，所有病例中，除3例發(fā)生并發(fā)癥，經(jīng)積極處理好轉(zhuǎn)外，臨床效果均良好。按矯形外科術(shù)后療效評(píng)價(jià)表，優(yōu)良率91.5%，有效率98.0%。所有患者都對(duì)治療結(jié)果滿意，并用錦旗等[3]各種形式向醫(yī)護(hù)表達(dá)感謝，未發(fā)生一例大的醫(yī)患矛盾和沖突。在數(shù)據(jù)整理的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步理順了快樂骨科實(shí)施的原則、方法及主要成果。

2.1 實(shí)踐原則

在骨科自然重建理念[4-5]的基礎(chǔ)上，總結(jié)出“醫(yī)患同位、時(shí)空一體、因勢利導(dǎo)、應(yīng)力控制、動(dòng)靜結(jié)合、再生修復(fù)、自然重建”28字方針指導(dǎo)矯形外科日常工作，為“快樂骨科”的實(shí)施奠定了基礎(chǔ)。不同的肢體畸形的診療，根據(jù)病人需求制定個(gè)體化治療方式。堅(jiān)持“醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛”的原則，用最簡單的方法、最合理的技術(shù)和盡量價(jià)廉的收費(fèi)解決復(fù)雜的問題。一旦手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥，坦誠告知病人，從維護(hù)病人利益的角度出發(fā)，做出最大的補(bǔ)償。只有給患者解除了病痛，患者、家屬才能快樂，醫(yī)生才能獲取尊嚴(yán)。因此，快樂骨科的實(shí)施過程是不斷提高醫(yī)生技術(shù)和人文勝任力的過程。

2.2 實(shí)施方法

首先，鼓勵(lì)醫(yī)患、護(hù)患、患者與患者之間相互學(xué)習(xí)、交流思想，在病房為患者構(gòu)建提高“醫(yī)學(xué)知識(shí)”的學(xué)校，形成醫(yī)患誠信、和諧相處的文化氛圍[6]。其次，教導(dǎo)病人和家屬與醫(yī)護(hù)交朋友、結(jié)對(duì)子，與心態(tài)積極健康的病友談心，鼓勵(lì)患者學(xué)會(huì)成為醫(yī)生的第一助手，掌握殘障肢體自我康復(fù)的本領(lǐng)，感悟人生真諦。再次，病房內(nèi)設(shè)置讀書角、圖書柜，醫(yī)患交流文化墻，定期開展醫(yī)學(xué)科普講座，定期舉辦醫(yī)患文藝演出。醫(yī)生護(hù)士成為廣大病人的朋友，善于向病人學(xué)習(xí)，追求心靈純潔、技術(shù)精湛，享受工作過程，醫(yī)護(hù)患共同決策[7]。最后，將這種患者管理模式總結(jié)逐漸形成“醫(yī)患和諧，人文病房”，為“快樂骨科”理念的進(jìn)一步完善奠定了基礎(chǔ)。

2.3 實(shí)踐成果

從2014年9月～2019年9月3 865例四肢復(fù)雜畸形患者診療的結(jié)果看，他們的功能獲得改善后能更好地融入社會(huì)，解決了“因病致殘、因殘致貧”的大問題。無數(shù)個(gè)病人的希望和感恩，催生了醫(yī)生行醫(yī)過程中的成就感和愉悅感[8]。這個(gè)過程中，醫(yī)生護(hù)士團(tuán)隊(duì)全身心投入工作，勇于解決臨床問題，發(fā)表了70多篇學(xué)術(shù)論文(其中人文類10余篇)，出版學(xué)術(shù)專著3部，形成“人文智慧型”矯形骨科團(tuán)隊(duì)。

快樂骨科理念進(jìn)一步完善了中國特色的肢體重建技術(shù)理論體系，并逐漸被學(xué)術(shù)界熟知和認(rèn)可。秦泗河代表中國出席2012年9月在巴西召開的“國際肢體延長與重建”(International Limb Lengthening and Reconstruction Society,ILLRS)主席團(tuán)會(huì)議并簽字，使中國成為ILLRS正式會(huì)員國。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)委托秦泗河組建成立“外固定與肢體重建工作委員會(huì)”(China External Fixation Society,CEFS)、“肢體延長與重建工作組”，催生了“四肢矯形與功能重建”這一新的交叉學(xué)科。在過去的5年內(nèi)，共舉辦了20期“培訓(xùn)班”，培訓(xùn)學(xué)員近500人，“快樂骨科”在其他城市和單位也獲得推廣。河南省鄭州市、山東省日照市衛(wèi)生健康委員會(huì)組織多個(gè)醫(yī)院院長與醫(yī)療骨干來考察學(xué)習(xí)，在骨科、康復(fù)科、腫瘤科病房也實(shí)施了“快樂醫(yī)學(xué)”模式，目前已經(jīng)初見成效。

快樂骨科模式，尚無專門的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。在評(píng)價(jià)診療過程的滿意度時(shí)，還是借用SF-36健康調(diào)查簡表(short-form 36 item health survey,SF-36)、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表簡表(World Health Orgnization's of life questionnaire-brief version,WHOQOL-BREF)等評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，針對(duì)“快樂骨科”模式的嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在設(shè)計(jì)并實(shí)施中，期望在不久的將來獲得有意義的結(jié)果。

3 “快樂骨科”的原理探討

唯物主義哲學(xué)認(rèn)為：物質(zhì)第一性，意識(shí)第二性，物質(zhì)決定意識(shí)，意識(shí)是物質(zhì)世界發(fā)展的產(chǎn)物，它是人腦對(duì)客觀事物的反映。物質(zhì)對(duì)意識(shí)具有決定作用，意識(shí)對(duì)物質(zhì)具有能動(dòng)作用。也就是說，心理世界的發(fā)育必然是適應(yīng)于長期的肢體殘疾功能狀態(tài)。根據(jù)自然重建的理念，肢體畸形矯正和功能重建的同時(shí)應(yīng)兼顧心理世界的重建[11]。實(shí)施“快樂骨科”的矯形外科所在醫(yī)院并非三甲大醫(yī)院，能夠治療全國乃至國外的復(fù)雜肢體畸形殘障患者，飽受身體殘障、精神摧殘的患者能夠在治療過程中獲得快樂，每天臉龐洋溢出笑容，并獲得滿意療效，其中原理值得探討，以下幾方面可能是“快樂骨科”實(shí)施并獲得優(yōu)良結(jié)果的深層原因。

3.1 心情愉悅有益于身體疾病康復(fù)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)總結(jié)出了一套行之有效的“情志生克法”[12]，即“恐勝喜，喜勝悲，悲勝怒，怒勝思，思勝恐”，作為治療人們心理問題的方法來使用。日常生活中，如果人們能夠適度運(yùn)用“情志生克法”來調(diào)節(jié)情緒，就能夠很好地平衡心態(tài)，促進(jìn)身體健康?！皯n則氣結(jié)，喜則百脈舒和”，當(dāng)一個(gè)人沉浸在悲傷情緒中時(shí)，如果能用使他高興的事情調(diào)動(dòng)起歡樂的情緒，他的心情就能得到一定程度的緩解，不會(huì)影響反而促進(jìn)身體健康，亦即前述之“喜勝悲”。

3.2 音樂療法的益處不可忽視

聆聽音樂是一種愉悅身心的手段，無論中外，古已有之。《樂記》記載：“音樂者，流通血脈，動(dòng)蕩精神，以和正心也。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“五音”的理論，“天有五音，人有五臟；天有六律，人有六腑”，奠定了五行音樂用于治療疾病的理論基礎(chǔ)。在西方，原始社會(huì)的巫師會(huì)在舉行宗教儀式之前打擊樂器或詠唱；畢達(dá)哥拉斯、柏拉圖和亞里士多德認(rèn)為音樂能對(duì)人的心理活動(dòng)產(chǎn)生影響。在兩次世界大戰(zhàn)期間，音樂被普遍用于戰(zhàn)士的戰(zhàn)后康復(fù)。生活離不開音樂，將音樂運(yùn)用于醫(yī)學(xué)進(jìn)行防治疾病從而形成了音樂療法[13]。在精神心理疾病方面，音樂療法對(duì)阿爾茨海默病、焦慮障礙、抑郁障礙等多種疾病均有較好的改善作用。在生理疾病方面，音樂療法對(duì)多種疾病引起的功能障礙、疼痛、情緒異常等有一定的療效。音樂具有自身的節(jié)律，人也具有自身的節(jié)律[14]。特定的節(jié)奏、頻率、音量、音色等要素構(gòu)成了具有特定節(jié)律的音樂，合適的音樂節(jié)律與身體節(jié)律能夠發(fā)生感應(yīng)，最終達(dá)到共振的和諧狀態(tài)，從而達(dá)到治療疾病的作用。在“快樂骨科”實(shí)施過程中，橫笛和鋼琴演奏可能更能夠傳遞矯形外科醫(yī)患之間的情感，激發(fā)復(fù)雜肢體畸形治療過程中的快樂情緒。

3.3 群體效應(yīng)有助于快樂骨科實(shí)施

群體效應(yīng)概括起來有五種：助長效應(yīng)、致弱效應(yīng)、惰化效應(yīng)、趨同效應(yīng)、從眾效應(yīng)[9]。群體的工作成果如何，與群體成員的工作行為有直接的關(guān)系，群體對(duì)成員的行為也會(huì)產(chǎn)生制約、影響和改變的作用[9]。助長效應(yīng)是指群體對(duì)成員有促進(jìn)、提高效率的效應(yīng)。群體對(duì)個(gè)體的行為能帶來積極效應(yīng)的同時(shí)也會(huì)帶來消極效應(yīng)，也就是致弱效應(yīng)。從眾效應(yīng)是指個(gè)體在群體的壓力下，改變自己的觀點(diǎn)，在意見和行為上保持與群體其他成員一致的現(xiàn)象。快樂骨科實(shí)施過程中的醫(yī)患文藝演出、護(hù)患交友以及醫(yī)患交流文化墻發(fā)揮作用就是利用了群體效應(yīng)中的“助長效應(yīng)”和“從眾效應(yīng)”。

4 對(duì)“快樂骨科”內(nèi)涵的思考

結(jié)合“快樂骨科”實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，筆者將其定義為在骨科疾病診療過程中，不僅是患者對(duì)治療效果滿意，更是全程讓醫(yī)護(hù)患感受到快樂，體現(xiàn)為和諧醫(yī)患關(guān)系的文化模式?！翱鞓饭强啤敝阅軐?shí)行，必須堅(jiān)持“醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛”的原則，通過“科室人員凝練團(tuán)結(jié)，營造病房文化”的方法，達(dá)到醫(yī)護(hù)患溝通無障礙，形成“快樂和諧”的局面。在“快樂骨科”的實(shí)施過程中，保障療效是前提，整體護(hù)理是保障，無痛病房[15]是必要基礎(chǔ)。醫(yī)生是第一責(zé)任人，是快樂的主導(dǎo)者。在這個(gè)過程中，需要指定負(fù)責(zé)人，醫(yī)生往往是最好的勝任者。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度，通過簡單有效、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的治療方法，管理護(hù)理精細(xì)到位，使病人快速康復(fù)[16]，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥。醫(yī)生作為醫(yī)療過程的主導(dǎo)者，對(duì)于患者的治療結(jié)果負(fù)主要責(zé)任，只有醫(yī)生掌握患者從門診初次就診再到術(shù)后隨訪全過程的主動(dòng)權(quán)，有計(jì)劃地實(shí)施個(gè)性化診療，讓患者對(duì)治療結(jié)果有充分的預(yù)期，積極參與到治療的整個(gè)過程中來，獲得認(rèn)同感和歸屬感，并長期跟訪，是建立“快樂骨科”的必由之路。

著名醫(yī)學(xué)教育家威廉·奧斯勒在其《生活之道》一書中指出，醫(yī)學(xué)實(shí)踐的弊端在于，歷史洞察的貧乏，科學(xué)與人文的斷裂，技術(shù)進(jìn)步與人道主義的疏離[17]。醫(yī)學(xué)技術(shù)乃醫(yī)學(xué)之骨骼,而醫(yī)學(xué)文化則為醫(yī)學(xué)之血肉，前者現(xiàn)于“形”，而后者凝于“神”，唯有“形神”合一，“骨骼”與“血肉”相聯(lián)系，才能“普救含靈之苦”，造福天下蒼生。一切學(xué)術(shù)選擇、學(xué)科選擇、醫(yī)學(xué)模式的重建歸因于歷史文化選擇。醫(yī)學(xué)的誕生、延續(xù)和發(fā)展不僅是知識(shí)技術(shù)的展現(xiàn)，更應(yīng)該是人類善良情感和互助行為的表達(dá)。醫(yī)學(xué)不該是冰冷的，醫(yī)院也不該是冰冷的流水線，不是機(jī)械加工廠和修配廠，不能沒有溫度[18]。鑒于此，不得不對(duì)當(dāng)今醫(yī)療模式進(jìn)行反思，試問對(duì)醫(yī)生、科室的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否合理？當(dāng)今衛(wèi)生管理體制是否限制了醫(yī)生良知、能力、抱負(fù)的發(fā)揮？當(dāng)今學(xué)術(shù)風(fēng)氣、學(xué)會(huì)引導(dǎo)、經(jīng)濟(jì)市場推動(dòng)，是否真正有利于病人？ 中國有最好的醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)文化、最多的病人資源、最好的社會(huì)制度與發(fā)展勢頭，具有創(chuàng)建中國特色“醫(yī)學(xué)模式”的土壤，在醫(yī)療改革過程中出現(xiàn)的種種問題和矛盾，只有用中國的方法、快樂的節(jié)奏去解決，才能獲得更好的成效。矯形外科形成的科學(xué)與人文交融的“快樂骨科”，亦即“快樂醫(yī)學(xué)”模式，應(yīng)該而且能夠在全國有關(guān)單位的某些科室進(jìn)行試點(diǎn)，并不斷完善和提高。

5 結(jié)語

人有三種根本的困境：一是孤獨(dú)，人生來注定只能是自己，無法與他人徹底溝通；二是痛苦，人生來有無窮的欲望，而實(shí)現(xiàn)欲望的能力永遠(yuǎn)趕不上欲望的能力；三是恐懼，人生來不想死，但總是要走向死亡[19]。這些困境是永恒的，無法克服的，它們構(gòu)成了虛無感的人生背景。每一種困境都意味著生命的殘缺，人生注定是殘缺的，荒謬和不圓滿的，但正是這些痛苦和殘缺，使人獲得了生命的意義。

創(chuàng)建“快樂骨科”，營造快樂醫(yī)學(xué)文化，使得那些不同類別、不同地域的肢體殘障病人及其家屬，來到這個(gè)病區(qū)就會(huì)立即感受到解讀人生、解讀醫(yī)學(xué)真諦的文化，油然理解醫(yī)護(hù)人員堅(jiān)持“醫(yī)乃仁術(shù)”，造福肢體殘障患者的良苦用心，自覺地信任醫(yī)生，自然與醫(yī)生攜手戰(zhàn)勝孤獨(dú)、消解誤解、消除痛苦，醫(yī)護(hù)患視為一家人?！翱鞓饭强啤钡牟粩鄬?shí)踐，體現(xiàn)了矯形骨科醫(yī)生對(duì)和諧醫(yī)患關(guān)系的執(zhí)著探索，她無疑是中國特色醫(yī)學(xué)人文臨床探索實(shí)踐中自然開放的美麗花朵，是好醫(yī)生、好醫(yī)術(shù)創(chuàng)造的好醫(yī)學(xué)場景，其中承載、蘊(yùn)藏的許多醫(yī)患情深、人性互動(dòng)的感人故事，值得人文醫(yī)學(xué)與社會(huì)醫(yī)學(xué)界考察、了解、支持和升華。