劉 虹

1 新型冠狀病毒肺炎的診療與防控是復(fù)雜性事件

1.1 復(fù)雜性、復(fù)雜性事件

復(fù)雜性是我們時代的基本特征[1]。當(dāng)事物A內(nèi)部構(gòu)成為a、b、c……n且具有相互關(guān)聯(lián)的內(nèi)在結(jié)構(gòu)，同時這個事物A與外在的事物B、C、D……N同時存在于相互關(guān)聯(lián)的一個系統(tǒng)結(jié)構(gòu)中時，事物A具有復(fù)雜性?！跋嗷リP(guān)聯(lián)”，尤其是與生命安全、身體健康的相互關(guān)聯(lián)，是具有復(fù)雜性的標(biāo)志。法國哲學(xué)家加斯東·巴什拉指出，生命世界的事物都具有復(fù)雜性。所謂簡單的事物，只是被簡化的事物[2]。從生物學(xué)的角度來說，病毒是最簡單的生命形式，但這是從病毒自身的結(jié)構(gòu)，撇開病毒與宿主、與環(huán)境的相互關(guān)聯(lián)而言的?，F(xiàn)實(shí)中病毒與生命進(jìn)化相互關(guān)聯(lián)，與人類的生命安全、身體健康相互關(guān)聯(lián)，由病毒引發(fā)的傳染病與人類歷史的發(fā)展相互關(guān)聯(lián)。因此，從醫(yī)學(xué)哲學(xué)的角度看，病毒被稱之為最簡單的生命形式是被簡化的陳述。在醫(yī)學(xué)哲學(xué)認(rèn)識論的視野中，復(fù)雜性是身體和疾病內(nèi)部組成成分之間，內(nèi)部和外部關(guān)系之間呈現(xiàn)非線性聯(lián)系的動態(tài)表現(xiàn)。身體可以分為不同部分，病程可以劃分為不同階段，但這并不意味著復(fù)雜性被消解了。疾病的復(fù)雜性對應(yīng)著其內(nèi)在的動態(tài)系統(tǒng)，這個動態(tài)系統(tǒng)是無法簡化的；疾病復(fù)雜性根源于其整體的各個部分之間的相互關(guān)系和相互作用而非部分本身，這種復(fù)雜的關(guān)系也是無法簡化的。

復(fù)雜性事件是內(nèi)部結(jié)構(gòu)各因子之間、內(nèi)部結(jié)構(gòu)與外部結(jié)構(gòu)之間關(guān)聯(lián)性強(qiáng)、制約因素眾多的事情、活動和行為的統(tǒng)稱。新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)爆發(fā)流行等重大疫情及其診療與防控行為是醫(yī)學(xué)、社會、政治、經(jīng)濟(jì)、管理等多要素彼此聯(lián)系、相互作用的動態(tài)過程，是對人類生命安全和身體健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響的復(fù)雜性事件。

1.2 急性傳染病從未停止給人類制造災(zāi)難

人們對急性傳染病的危害性是有充分認(rèn)識的。在威脅生命安全的饑荒、戰(zhàn)爭、嚴(yán)重自然災(zāi)害和急性傳染病等災(zāi)難中，危害程度以急性傳染病為甚。從圣經(jīng)《出埃及記》記載公元前1491年埃及發(fā)生大規(guī)模傳染病開始至今，有文字記載的急性傳染病已經(jīng)奪去了數(shù)以十億計的生命[3]。第一次世界大戰(zhàn)造成了大約1 000萬人死亡，而1918年的“西班牙流感”導(dǎo)致大約有5 000萬到1億人喪生?！斑@個數(shù)字不僅高于歷年來命喪艾滋病的人數(shù)總和，更遠(yuǎn)超中世紀(jì)黑死病所造成的死亡人數(shù)?！盵4]519世紀(jì)后，得益于巴斯德和科赫在傳染病病原體防控方面的杰出貢獻(xiàn)和抗生素的發(fā)明和使用，使得人類在抵御細(xì)菌性感染疾病的工作取得了舉世矚目的成就，但醫(yī)學(xué)一直在和天花病毒、甲型流感病毒、登革熱病毒、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)冠狀病毒、埃博拉病毒的肆虐進(jìn)行著曠日持久的拉鋸戰(zhàn)。

1.3 對新發(fā)急性傳染病的復(fù)雜性認(rèn)識不足

人們對新發(fā)急性傳染病的復(fù)雜性認(rèn)識不足。SARS、埃博拉、中東呼吸綜合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)等新發(fā)急性傳染病對人類生命的傷害警示人類，抗擊病毒侵襲是一個艱難的、漫長的復(fù)雜過程。中國經(jīng)歷了抗擊SARS的艱難歷程后，建成了中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)，系統(tǒng)設(shè)計合理，覆蓋甲、乙、丙三類39種傳染病，上報單位上至三甲醫(yī)院下至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，使用便捷。2004年，原衛(wèi)生部發(fā)布《全國不明原因肺炎病例監(jiān)測實(shí)施方案(試行)》(2007年進(jìn)行了修訂)[5]，將“不明原因肺炎”作為39種法定傳染病以外的其他疾病納入監(jiān)測，并要求縣級及縣級以上各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報[“不明原因肺炎”(編號9891)列于“其他傳染病”(編號9800)之下]。一旦發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎在一個地方超過5例，系統(tǒng)自動觸發(fā)核查機(jī)制。該系統(tǒng)強(qiáng)大的預(yù)警功能在2005年H5N1和2013年H7N9禽流感防控中發(fā)揮了重要作用。為什么在大疫來襲的關(guān)鍵時期，疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)預(yù)警之聲卻沒有響起，反而類似“未發(fā)現(xiàn)人傳人的證據(jù)”、“兒童、年齡比較小的人對新型冠狀病毒(以下簡稱‘新冠病毒’)不易感染”[6]等誤導(dǎo)信息在主流媒體上連連發(fā)布，誘發(fā)廣大公眾甚至是醫(yī)務(wù)人員放松警惕，疫情最危急的城市甚至進(jìn)行大規(guī)模的集聚性活動。隨著對新冠肺炎復(fù)雜性的嚴(yán)重誤判，中國遭遇著數(shù)萬群眾、數(shù)千醫(yī)務(wù)人員感染，數(shù)千人死亡的嚴(yán)重局面。信息上報系統(tǒng)預(yù)警功能失靈只是表象，關(guān)鍵在于人和管理人的機(jī)制。對于新冠肺炎的診療與防控這一復(fù)雜性事件而言，疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)的設(shè)計和建設(shè)重要，操作這個系統(tǒng)處理復(fù)雜性事件信息的有關(guān)部門和相關(guān)人員很重要，決定相關(guān)部門和相關(guān)人員是否能有效應(yīng)對復(fù)雜性事件的管理體制更重要！

2 新冠病毒和新冠肺炎復(fù)雜性的醫(yī)學(xué)哲學(xué)分析

新冠病毒和新冠肺炎本身具有本體論意義上的復(fù)雜性，而并非是戴著復(fù)雜性思維的“眼鏡”看出來的復(fù)雜性。這些復(fù)雜性包括新冠病毒本質(zhì)的復(fù)雜性和傳播途徑的復(fù)雜性；新冠肺炎的臨床癥狀的復(fù)雜性、防治手段的復(fù)雜性；新冠肺炎診療和防控的環(huán)境條件的復(fù)雜性等。

2.1 新冠病毒本質(zhì)的復(fù)雜性

從表面上看似簡單的事物，本質(zhì)并不簡單。在現(xiàn)實(shí)中存在著某些癥狀不嚴(yán)重或診治不困難的疾病，但是癥狀是否嚴(yán)重、診治是否困難并不是衡量簡單性還是復(fù)雜性的標(biāo)準(zhǔn)。事實(shí)上，癥狀不嚴(yán)重、診治不困難的疾病，其內(nèi)在的過程并不簡單，正像蚯蚓這種物種看似并不復(fù)雜，但是蚯蚓的大腦比高速運(yùn)算的芯片還復(fù)雜。2020年1月10日，新冠病毒的第一個基因組序列數(shù)據(jù)公布[7]。但是，人類對新冠病毒的認(rèn)識才剛剛開始，很多復(fù)雜性問題還不能夠回答，諸如新冠肺炎為什么具有如此強(qiáng)的傳染力？為什么出現(xiàn)潛伏期傳染、無癥狀傳染等一系列復(fù)雜的臨床癥狀？

傳染源是否清楚是傳染病防控的本質(zhì)因素。新冠病毒傳染源不明，防控工作無法從源頭上采取徹底的根除措施，只能采取隔離和消毒的被動手段；新冠病毒傳染源不明，未感染的健康人群被感染的風(fēng)險高，即使治愈出院的患者亦有再次感染的可能。新冠病毒傳染源是否明確，無疑與新冠肺炎診療與防控具有本質(zhì)聯(lián)系。蝙蝠和穿山甲在新冠病毒人傳人的過程中具有怎樣的意義？武漢市華南海鮮批發(fā)市場的野味是新冠病毒的唯一的、初始的傳染源嗎？如果不是，那些與武漢市華南海鮮批發(fā)市場無關(guān)的新冠肺炎患者的傳染源是什么？其中的0號感染者是誰？這些問題的證實(shí)都是一個難度極大的復(fù)雜性問題。

2.2 新冠病毒傳播途徑的復(fù)雜性

傳播途徑的復(fù)雜性不僅表現(xiàn)在傳播通道的多樣性，更體現(xiàn)在傳播方式的隱蔽性。新冠病毒的傳播通道是多樣的，除了呼吸道傳染病常見的飛沫傳播和接觸傳播，新冠病毒傳播途徑業(yè)已被證實(shí)的有無癥狀傳播、潛伏期傳播、物媒傳播、氣溶膠傳播、糞口傳播等。例如，國家衛(wèi)生健康委員會主任馬曉偉在談到潛伏期傳播的時候說：“從觀察情況看，新型冠狀病毒潛伏期大約在10天左右，最短的潛伏期有1天發(fā)病，最長的潛伏期是14天，潛伏期具有傳染性，這同SARS有很大的不同?！盵8]患者尿液中可分離出新冠病毒[9]，是否能夠傳播未知，母嬰垂直傳播需要進(jìn)一步證實(shí)。經(jīng)由呼吸道傳播的疾病防控難度較大，如新冠肺炎這樣流行時間長達(dá)數(shù)月，感染人數(shù)逼近十萬，疫情波及全國甚至全球的呼吸道傳染病，要求上億民眾在公共場合戴口罩以阻隔飛沫傳播這一項措施在現(xiàn)代社會生活中并不是一件簡單的事情，口罩、防護(hù)服的供給一時間成為備受關(guān)注的社會問題。

無癥狀傳播是新冠病毒傳播復(fù)雜性的極致，也是新冠肺炎防控復(fù)雜性的難點(diǎn)。新冠肺炎無癥狀感染者即無臨床癥狀，但呼吸道標(biāo)本的新冠病毒病原學(xué)檢測陽性的患者。無癥狀傳播因其不確定、難以預(yù)測、難以管控，已成為新冠病毒傳播途徑的復(fù)雜性的突出表現(xiàn)，新冠肺炎無癥狀感染者可分為可追溯性和難追溯性兩類。可追溯性無癥狀感染者是本人無癥狀，與之密切接觸者(如家人)被感染發(fā)病后追溯到的新冠肺炎無癥狀感染者，特點(diǎn)是半隱性、相對有限一傳多、可追溯；不可追溯性無癥狀感染者是本人無癥狀，與之有過短暫接觸者被感染發(fā)病卻難以追溯到的新冠肺炎無癥狀感染者，特點(diǎn)是隱性、相對無限一傳多、難以追溯，這是一種流行病學(xué)調(diào)查難以捕獲的高危傳播者。目前，公共場合體溫掃描等防控措施對之無法識別和防范。非經(jīng)病原學(xué)檢測無癥狀感染者本人、他人和防控機(jī)構(gòu)都無法發(fā)現(xiàn)，在家感染家人，外出傳及公眾。因此，無癥狀感染無論占比多少，都是復(fù)雜的高危的傳播途徑。對之必須有高度的警戒。

2.3 新冠肺炎臨床癥狀的復(fù)雜性

疾病臨床癥狀復(fù)雜性在新冠肺炎中有充分的表現(xiàn)。新冠肺炎患者個體免疫差異成為患者接受醫(yī)學(xué)干預(yù)之后救治是否成功的關(guān)鍵。個體的免疫差異決定患者的癥狀是有還是無，是輕度、中度還是重度，個體免疫差異是患者是否發(fā)生嚴(yán)重免疫損傷的制約因素。一例新冠肺炎患者病理解剖發(fā)現(xiàn)，患者淋巴細(xì)胞被過度激活，高度促炎性的CCR4+CCR6+Th17細(xì)胞增加，這可以部分解釋肺部嚴(yán)重的免疫損傷[10]。那么，是什么原因致使一部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重免疫損傷而另一部分患者卻沒有？個中復(fù)雜機(jī)制還需要深入研究。患者病程復(fù)雜性主要表現(xiàn)在癥狀表現(xiàn)不典型，咳嗽、發(fā)熱和干咳等重要癥狀部分輕癥患者沒有表現(xiàn)或沒有完整表現(xiàn)；輕癥患者影像學(xué)可未見肺炎表現(xiàn)；病情變化驟然，部分無基礎(chǔ)疾病患者和中青年患者病情急劇惡化導(dǎo)致死亡。某些患者特別是重癥患者持續(xù)排毒時間較長。部分患者出院后復(fù)檢核酸呈陽性，這種病程反復(fù)的復(fù)雜性，已為臨床發(fā)現(xiàn)；部分患者出院以后，有感染其他病原體的風(fēng)險，同時也存在傳播病毒的風(fēng)險。這種病程的延時復(fù)雜性，已經(jīng)得到《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》的證實(shí)。

2.4 新冠肺炎防治手段的復(fù)雜性

新冠病毒和新冠肺炎太多的未知數(shù)使得臨床診斷一路摸索前行。2020年2月5日之前，核酸檢測是新冠肺炎的確診依據(jù)，而臨床每十個發(fā)熱患者就有七八個存在肺部感染，且CT表現(xiàn)多種多樣，有毛玻璃影，也有實(shí)變影。核酸檢測存在較高的“假陰性率”致使大量疑似患者無法及時入院救治。這一診療復(fù)雜性問題終結(jié)于2月5日。國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》，規(guī)定將CT影像作為新冠肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)納入。新冠肺炎診療復(fù)雜性的“硬核”是直到目前為止沒有特效的藥物。新冠肺炎抗病毒治療的療效存在不同的意見，新冠肺炎治療依然在復(fù)雜性中摸索前行。

封城，是遏制疫情蔓延的嚴(yán)厲措施，是疫情防控的強(qiáng)力手段。為了遏制新冠肺炎向全國、全球蔓延的勢頭，2020年1月23日武漢封城，接著湖北省17城相繼封閉。因為疫情而封城為人類歷史罕見。封閉、管理、救治一個如武漢這樣留城人口多達(dá)900萬、面臨瘟疫威脅的城市，其復(fù)雜性和艱巨性是難以想象的！900萬人口需要隔離管控；十幾萬人口需要入院治療或醫(yī)學(xué)觀察；醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療場所、醫(yī)療耗材驟然緊張，成千上萬的患者無法及時入院而困于居所；城內(nèi)第一代、第二代、第三代人傳人的感染之鏈無法中斷，數(shù)以千計的醫(yī)務(wù)人員相繼被感染，一位又一位醫(yī)務(wù)人員以身殉職。同時，新冠肺炎向全國蔓延，向全球擴(kuò)散；全國各地陸續(xù)一級響應(yīng)，發(fā)現(xiàn)新冠肺炎確診病例封樓隔離成為基本防控手段。14億人民的生活瞬間失去正常的節(jié)奏，經(jīng)歷著中國傳染病防控歷史上前所未有的復(fù)雜局面。

2.5 新冠肺炎診療和防控的環(huán)境條件的復(fù)雜性

新冠肺炎傳染性強(qiáng)、傳播途徑多樣，確診者、疑似者、留觀者、居家隔離者涉及全國不計其數(shù)的家庭，這場突如其來的疫情是建國以來的一場“非常戰(zhàn)役”，病毒來勢之洶、疫情傳播之烈、范圍擴(kuò)散之廣、全社會所面臨的挑戰(zhàn)之大，堪稱前所未有。新冠肺炎的診療和防控是一項涉及各種關(guān)系的極其復(fù)雜的社會管理運(yùn)作，新冠肺炎診療和防控的環(huán)境條件包括新冠肺炎防控與政治穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、社會安定、人民生活、國際關(guān)系、公眾心理等的各種關(guān)系，這些關(guān)系縱橫交錯、相互牽制、相互博弈、相互沖突，影響和決定著新冠肺炎防控決策。面對錯綜復(fù)雜的關(guān)系博弈，我們用什么標(biāo)準(zhǔn)判斷主次重輕？面對方方面面的利益紛爭，我們用什么標(biāo)準(zhǔn)權(quán)衡利害沖突？

3 新冠肺炎診療和防控的復(fù)雜性思維

美國密歇根大學(xué)英語語言學(xué)院教育學(xué)教授拉森-弗里曼(Diana Larsen-Freeman)[11]把一切復(fù)雜性事件的特性概括為“動態(tài)的、復(fù)雜的、非線性的、混亂的、不可預(yù)測的、對初始條件敏感的、開放的、自我組織的、對反饋敏感的和有適應(yīng)性的”。針對復(fù)雜性事件的認(rèn)知和行為要求啟動與之相適應(yīng)的復(fù)雜性思維。復(fù)雜性思維是以“不可分離性、非線性、動態(tài)性、不確定性”為主要特征的、揭示研究對象復(fù)雜性及應(yīng)對的一種現(xiàn)代思維方式。身體和疾病是自然界最復(fù)雜的事物。新冠肺炎對應(yīng)著復(fù)雜的動態(tài)系統(tǒng)，其診療與防控是置身于復(fù)雜關(guān)系中的行為，復(fù)雜性思維是與新冠肺炎診療和防控相適應(yīng)的思維方式，體現(xiàn)在新冠肺炎診療和防控的不可分離性、非線性、動態(tài)性、不確定性四個方面。

3.1 新冠肺炎診療和防控的不可分離性

不可分離性觀點(diǎn)建立在“宇宙是一個不可分割的整體”這一觀念之上。量子力學(xué)告訴我們，觀察對象與觀察者是一個不可分離的整體?；煦缋碚搫t告訴我們，由簡單的零部件組成的簡單的系統(tǒng)將會產(chǎn)生極其復(fù)雜的行為模式。醫(yī)學(xué)事件從來就不是單純的生物學(xué)事件。新冠肺炎診療和防控是醫(yī)學(xué)、社會、文化、管理等多要素彼此聯(lián)系、相互作用的不可分離過程。復(fù)雜性思維的不可分離性，不僅強(qiáng)調(diào)對構(gòu)成事物整體的諸多要素的認(rèn)識，還強(qiáng)調(diào)對構(gòu)成事物整體的各要素之間關(guān)系的認(rèn)識。忽視復(fù)雜性思維不可分離性，往往是決策失誤的認(rèn)識論原因。例如，對新冠肺炎的危害性、嚴(yán)重性的判斷和評估不能僅僅看粗病死率、傳染力和輕重癥比，也要看感染人數(shù)、死亡人數(shù)等醫(yī)學(xué)指標(biāo)，還要看新冠肺炎對生命安全、身體健康、社會發(fā)展、經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)、國家形象、人民生活和民眾心理的影響。這些影響因子相互作用，不可分離地決定著新冠肺炎的危害性質(zhì)和嚴(yán)重程度。割裂其整體性而片面強(qiáng)調(diào)某一個方面的某一個因素，往往會引發(fā)決策誤判和輿論誤導(dǎo)。因大多數(shù)患者為輕癥表現(xiàn)，總體粗病死率低評估新冠肺炎從生物醫(yī)學(xué)角度并無不妥，但從新冠肺炎作為一級響應(yīng)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件而言，僅僅從生物醫(yī)學(xué)角度的評估并不能正確揭示其復(fù)雜性特征，也因為與公眾切身感受相抵觸而不能達(dá)到安撫公眾情緒的目的。

3.2 新冠肺炎診療和防控的非線性

非線性聯(lián)系意味著多樣性、差異性、可變性、非均勻性。新冠肺炎診療和防控事關(guān)生命安全和身體健康，所涉及的自然、社會和思維領(lǐng)域中各種變量構(gòu)成的錯綜復(fù)雜的動力結(jié)構(gòu)，是一種非線性聯(lián)系。新冠肺炎不會遵循線性的規(guī)則發(fā)展，認(rèn)識新冠肺炎不能僅限于一因一果的簡單解釋，而是以非線性思維對復(fù)雜系統(tǒng)進(jìn)行多層次、多角度、全方位的認(rèn)識與分析。新冠肺炎的發(fā)生發(fā)展在各種變量構(gòu)成的復(fù)雜的動力結(jié)構(gòu)作用下呈現(xiàn)顯著的年齡個體差異。部分年輕患者肺部上皮細(xì)胞狀態(tài)和免疫細(xì)胞功能相對良好，在新冠病毒入侵時反應(yīng)迅捷有效，因此部分年輕患者可能無癥狀或者癥狀輕微，病程可以自愈，預(yù)后良好。老年患者身體功能退化，遭遇新冠病毒時，肺部上皮產(chǎn)生的干擾素作用在有效性上強(qiáng)度不夠，免疫細(xì)胞釋放干擾素以及吞噬病毒的能力有所下降，身體整體抗病毒能力下降?；加行难芗膊?、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病的患者免疫系統(tǒng)功能薄弱，抵御病毒能力差。新冠病毒突破從鼻腔、咽喉部到氣管和支氣管等諸多結(jié)構(gòu)的防阻而侵犯肺泡，血液因肺泡血管壁膜受損進(jìn)入并壓迫肺泡，導(dǎo)致缺氧并引發(fā)危情。需要強(qiáng)調(diào)的是，患者個體差異的非線性特征，一而再、再而三地通過一個又一個的個案頑強(qiáng)地表現(xiàn)出來，沖擊著統(tǒng)計數(shù)字給人們的線性印象——新冠肺炎死亡患者多為有基礎(chǔ)病的老年人。35歲的眼科醫(yī)生李文亮、29歲的呼吸科醫(yī)生彭銀華、29歲的消化科醫(yī)生夏思思……他們都因感染新冠肺炎以身殉職，他們不是老人，他們沒有基礎(chǔ)性疾病。這一切只能從新冠肺炎的復(fù)雜性和非線性得到解釋。

3.3 新冠肺炎診療和防控的動態(tài)性

新冠肺炎的診療和防控是一個復(fù)雜的動態(tài)發(fā)展過程，隨著對新冠肺炎認(rèn)識的不斷深入和一線醫(yī)務(wù)人員臨床經(jīng)驗的不斷積累而相應(yīng)做出調(diào)整。新冠肺炎疫情發(fā)生后，在2020年1月16日及之后的34天中，國家衛(wèi)生健康委員會組織相關(guān)專家制定并先后發(fā)布了七個版本《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(1月16日試行第一版、隨后發(fā)布試行第二版、1月22日試行第三版、1月27日試行第四版、2月5日試行第五版、2月8日試行第五版修正版和2月18日試行第六版)。每一次調(diào)整都是對新冠肺炎診療和防控的動態(tài)性的適應(yīng)。如“試行第四版”新增了傳染源、傳播途徑、易感人群等流行病學(xué)特點(diǎn)，“試行第五版”關(guān)于傳染源的內(nèi)容突出了人傳人的傳播途徑：“目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者”，并指出傳播途徑具有復(fù)雜性：“臨床表現(xiàn)無癥狀感染者也可能成為傳染源?！笔状蚊鞔_了“目前沒有確認(rèn)有效的抗病毒治療方法”?！霸囆械诹妗标P(guān)于傳播途徑增加了“在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能”，“患者出院以后，有感染其他病原體的風(fēng)險，同時也存在傳播病毒的風(fēng)險”等內(nèi)容?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案》的七次修訂，每一次都是對新冠肺炎的復(fù)雜性認(rèn)知的進(jìn)步，每一次都體現(xiàn)了新冠肺炎診療和防控的動態(tài)性。

3.4 新冠肺炎診療和防控的不確定性

在復(fù)雜性事件中，“不確定性”是唯一可確定的因素。羅伯特·馬修斯在2003年英國《焦點(diǎn)》月刊5月號上發(fā)表了一篇題為“不可思議的世界”一文。文章開頭說：“此時此刻，在你周圍，比原子還小的粒子正在不斷出現(xiàn)(生成)又消失，它們憑空產(chǎn)生(生成)，又轉(zhuǎn)瞬即逝。你可能不知道它們的存在；沒有它們，無論是你還是整個宇宙都將不復(fù)存在，但你應(yīng)該慶幸它們的存在。它們被稱為虛粒子。是所有科學(xué)中意義最深遠(yuǎn)，也最匪夷所思的理論——不確定性原理——推理之一?！盵12]新冠肺炎最大的特點(diǎn)就是“新”，即充滿著不確定性和未知性。未知性和不確定性是新冠肺炎復(fù)雜性中的關(guān)鍵特征。直到今天，我們對2003年SARS的認(rèn)識還存在未知因素，對新冠肺炎相對充分的認(rèn)識還有待時日。新冠肺炎的不確定性與其診療和防控可能面臨的風(fēng)險呈正相關(guān)，與其診療和防控決策的難度呈正相關(guān)，與其診療和防控的效果相關(guān)聯(lián)。

4 應(yīng)對新冠肺炎診療和防控復(fù)雜性的指導(dǎo)思想

4.1 應(yīng)對新冠肺炎診療與防控的指導(dǎo)思想是什么

復(fù)雜性思維倡導(dǎo)人們以“不可分離性、非線性、動態(tài)性、不確定性”視角去觀察、研究和應(yīng)對復(fù)雜性事物，但人們不能因為事物的復(fù)雜性而陷落思維短路、應(yīng)對乏術(shù)的境地。情況越是復(fù)雜，指導(dǎo)思想越是需要明晰。那么，應(yīng)對新冠肺炎診療與防控的指導(dǎo)思想是什么呢？是“把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位”！在新冠肺炎診療與防控的狀況復(fù)雜、決策難以取舍的時候，把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位是堅定不移的不二選擇。

4.2 怎樣才能做到科學(xué)防治、精準(zhǔn)施策

指導(dǎo)思想的明確并不能降低復(fù)雜事件的復(fù)雜性，但是，正確的指導(dǎo)思想能夠為應(yīng)對復(fù)雜事件點(diǎn)亮智慧，提供選擇科學(xué)決策的思路。以“把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位”為指導(dǎo)思想，應(yīng)對新冠肺炎診療的復(fù)雜性問題的時候，有利于做到科學(xué)防治、精準(zhǔn)施策。

發(fā)現(xiàn)原因不明肺炎病例是履行法定程序，從中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)直接上報還是瞞報、隱報？新冠肺炎疫情傳播初期，對病原體認(rèn)知甚少，是拘于現(xiàn)有流行病學(xué)樣本宣布未發(fā)現(xiàn)人傳人以求穩(wěn)求安，還是以高度謹(jǐn)慎的態(tài)度提醒人民群眾病毒流行注意防范？當(dāng)疫情已經(jīng)呈現(xiàn)蔓延苗頭的時候是強(qiáng)調(diào)可防可控還是強(qiáng)調(diào)嚴(yán)防嚴(yán)控？新冠肺炎疫情傳播的關(guān)鍵時刻是勇于吹響警哨還是恪守所謂疫情宣告程序而坐失良機(jī)？當(dāng)疫情將由武漢向全國快速蔓延時，是怯于封城將帶來難以想象的困難而聽之任之還是果斷封城，承擔(dān)前所未有的重負(fù)迎接前所未有的挑戰(zhàn)？當(dāng)專家意見與臨床發(fā)現(xiàn)不符的時候，是只聽某些專家意見還是傾聽廣大一線醫(yī)生的意見？當(dāng)治療方案與臨床所見出現(xiàn)不一致的時候，是固守己見還是一版、二版、三版直至六版、七版的修改重發(fā)？當(dāng)全國疫情控制出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)，湖北武漢疫情依舊嚴(yán)峻的情勢下，是重防疫、重復(fù)工還是防疫復(fù)工兩手抓？醫(yī)用耗材等公共衛(wèi)生應(yīng)急物資是作為政府公共危機(jī)應(yīng)急物資還是作為一般商品處置？這些問題都是復(fù)雜問題。然而，如果真正能夠做到“把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位”，面對這些疑難問題的選擇就會思路明確、精準(zhǔn)施策。事實(shí)上，本著“把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位”的指導(dǎo)思想，國家做了很多正確的選擇并取得了積極的效果。如每天的疫情信息公開透明，人民群眾并沒有因此而恐慌，而是提高了防控意識，加強(qiáng)了防控保護(hù)，因為我們知道，恐慌和失穩(wěn)的根源是面對未知的危險而不是知情，“無論真相有多么恐怖，領(lǐng)導(dǎo)者都必須將其公之于眾。只有這樣，人們才能打破恐懼”[4]527；如《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》短時期內(nèi)及時修改頒行，醫(yī)學(xué)界并沒有因此批評蜂起、群起攻擊，因為人們知道新冠肺炎有太多的未知，需要摸索前行；如國家果斷做出武漢封城的強(qiáng)力防控舉措，遏制疫情向全國的蔓延，得到世界各國的肯定。

新冠病毒和新冠肺炎診療和防控的復(fù)雜性問題本身就是復(fù)雜的，其新的復(fù)雜性還會隨著醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐不斷被發(fā)現(xiàn)。但是，只要我們能夠認(rèn)識到人民群眾的生命安全和身體健康是社會穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人民幸福、國家強(qiáng)大的根基，是應(yīng)對新冠肺炎診療和防控復(fù)雜性的指導(dǎo)思想，也是激勵我們堅定信心、同舟共濟(jì)、科學(xué)防治、精準(zhǔn)施策的行動綱領(lǐng)。

(感謝趙明杰教授的約稿；感謝杜治政教授對本文的指導(dǎo)和提供的參考文獻(xiàn)；感謝《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》編輯部的大力支持！鳴謝以下各位為本文所做的重要貢獻(xiàn)：南京醫(yī)科大學(xué)社區(qū)醫(yī)學(xué)與健康教育學(xué)博士姜海婷，江蘇省疾病預(yù)防控制中心、南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病統(tǒng)計學(xué)博士劉元寶，江蘇省南通市港閘區(qū)永興街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科主任醫(yī)師丁祎，南京市江寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院工程師陳煒。)