李學(xué)盈 邱鴻鐘

從梅洛-龐蒂的身體現(xiàn)象學(xué)來(lái)看，笛卡爾所說(shuō)的“我思”的概念與“我思”的體驗(yàn)不僅不同，而且兩者之間還有很大的距離。如果說(shuō)人因?yàn)橛辛苏Z(yǔ)言才能思，并且才能建構(gòu)其心理學(xué)意義上的人格的話，那么，在這之前還應(yīng)該有一個(gè)沉默的(或者說(shuō)是前語(yǔ)言階段的)自然的身體自我[1]。發(fā)展心理學(xué)告訴我們，身體自我的認(rèn)同也是最先建立起來(lái)的。“我思”自我概念的建立必須有賴于一種真實(shí)的“我思”體驗(yàn)的表達(dá)。雖然，身體每天無(wú)時(shí)無(wú)刻不參與和表達(dá)自我意識(shí)的建構(gòu)過(guò)程，但在健康狀況下，精神的自我好像除了聽(tīng)到了身體發(fā)出的性欲、食欲、睡意這些關(guān)于本能的內(nèi)臟知覺(jué)之外，卻好像總是忽略了被意志駕馭的無(wú)名的身體發(fā)出的其他聲音。然而，在病患境遇下，身體往往成了意識(shí)關(guān)注的中心，成了揭示人存在的重要顯現(xiàn)方式。人患病雖然是一件不幸的事情，但病患改變了個(gè)體習(xí)以為常的身體狀況，在病患中，疼痛的組織與器官，運(yùn)動(dòng)受限的軀體或四肢讓個(gè)體鮮明地感受到自己的軀體不再受自己主觀意志的控制，尤其在致死性疾病面前，個(gè)體強(qiáng)烈所感受到的病患衰竭的軀體即將告別精神自我的那種無(wú)可奈何和力不從心的恐懼，不斷地沖擊著平時(shí)得意忘形的自我意識(shí)，病患將人拋到了一種特別的世界境遇之中，為人開(kāi)啟了一次關(guān)于人生意義的大課堂。人與動(dòng)物都患病，但只有人會(huì)賦予病患以意義，而“意義為了找到居所，為了成為有別于自身的那個(gè)叫做意義的東西，就得等著被說(shuō)出被寫(xiě)出”[2]。正如經(jīng)典力學(xué)的綜合一直要等待牛頓這樣的天才出現(xiàn)才完成一樣，盡管每個(gè)人都會(huì)經(jīng)歷生老病死的過(guò)程，但病患意義的揭示也需要等待一些對(duì)身體知覺(jué)有著敏銳觀察力而又不會(huì)將注意力固著于此的哲學(xué)家的偶遇?？上В跉v史上有這樣天賦和特殊經(jīng)歷的人卻并不多見(jiàn)。本來(lái)神經(jīng)癥的患者有這種發(fā)現(xiàn)病患意義的機(jī)會(huì)，但可惜他們只是限于癥狀糾纏的痛苦之中，也缺乏對(duì)癥狀反省的能力；文學(xué)家也同樣有這樣的發(fā)現(xiàn)機(jī)會(huì)，但需要像尼采、薩特和卡夫卡那樣除了有細(xì)膩描述自身體驗(yàn)的文字能力之外，還具備有足夠的哲學(xué)眼光的文學(xué)家就不多見(jiàn)了。在這個(gè)世界上，不僅需要是一個(gè)哲人，還要有罹患重病的經(jīng)歷和體驗(yàn)，要同時(shí)具備這兩個(gè)條件和遭遇的人的確不多見(jiàn)。從這個(gè)意義上說(shuō)，美國(guó)哲人圖姆斯(S.K.Toombs)是難得的一位學(xué)者。她30歲時(shí)就不幸患上了播散性或多發(fā)性硬化癥，這是一種復(fù)雜的中樞神經(jīng)系統(tǒng)多樣化損傷所導(dǎo)致的疾病。癥狀是多種多樣的，最常見(jiàn)的就是一側(cè)或兩側(cè)腿，有時(shí)是手臂和顏面等部位的痙攣性癱瘓、共濟(jì)失調(diào)、震顫、位置感覺(jué)性的減弱、腿的癱瘓、平衡的喪失、發(fā)音不清、皮膚感覺(jué)改變、視覺(jué)障礙、肛門(mén)和膀胱肌控制的喪失、性功能喪失以及精力缺乏、容易疲倦等[3]。但圖姆斯又是幸運(yùn)的，因?yàn)樗『檬且晃淮嬖谥髁x研究者。上帝的骰子擲給了他一個(gè)在病患中重新觀察和體驗(yàn)自己身體的機(jī)會(huì)。他沒(méi)有在這場(chǎng)苦難中沉寂下去，沒(méi)有空嘆蹉跎歲月和呻吟厄運(yùn)。病患中隨著殘疾身體所體驗(yàn)到新的世界以陌生的方式?jīng)_擊著他的感知，慶幸的是他沒(méi)有拒絕、否認(rèn)和逃避這些刺激，而是勇敢和冷靜地打開(kāi)了自己的視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)的大門(mén)，像胡塞爾以自己的感知為研究對(duì)象，像阿德勒以自己的自卑作為研究的動(dòng)力一樣，他冷靜地觀察和記錄了自己在病患中的各種感知覺(jué)，反思生命存在的多重意義，最終他以《病患的意義》這樣一本字?jǐn)?shù)不多卻是用19年來(lái)的病患磨難體驗(yàn)寫(xiě)成的著作使他的身體現(xiàn)象學(xué)研究達(dá)到了大多數(shù)人難以企及的深度和高度。細(xì)細(xì)品味圖姆斯以自己生命為代價(jià)撰寫(xiě)的這本書(shū)，可以感到苦澀中隱含著許多意味深長(zhǎng)的意義[4]1-12。人患病是不幸的，但萬(wàn)幸的是病患成為了一種催生哲學(xué)思想的酵母，我們應(yīng)該感謝圖姆斯這樣的哲學(xué)家為我們提供了病患中的各種關(guān)于人存在體驗(yàn)的鮮活的樣本。

1 病患意義構(gòu)成的層次

雖然人類與動(dòng)物都會(huì)患病，但只有人類才會(huì)反觀自己患病的軀體，并賦予某些個(gè)人或文化的意義?！按_定著意義和區(qū)分著意義”不僅是現(xiàn)象學(xué)的主旨[5]，也是梅洛-龐蒂身體現(xiàn)象學(xué)的主要思想。圖姆斯基于梅洛-龐蒂“反思的我”和“非反思的我”的思想和自己的病患體驗(yàn)，闡述了病患意義形成的四個(gè)層次[4]39-59。

1.1 感覺(jué)經(jīng)驗(yàn)層次

這是指病患意義構(gòu)成的基本層面，這是-種活生生的感性層面的肉體體驗(yàn)，是患者在未對(duì)所患疾病作任何反思前的一種與其身體不相容的感覺(jué)。也許兒童患病時(shí)孩子對(duì)病患的不適感最接近這種感覺(jué)經(jīng)驗(yàn)的狀況。因?yàn)閮和枋鲎约焊杏X(jué)的語(yǔ)言能力尚不發(fā)達(dá)，對(duì)身體部位、器官和對(duì)疾病現(xiàn)象的命名尚不具備基本的知識(shí)，兒童很難清楚地表述自己不適的感覺(jué)，甚至很難指出不適的位置和發(fā)生的時(shí)間。對(duì)于一個(gè)成年患者來(lái)說(shuō)，這種未思考前的感覺(jué)經(jīng)驗(yàn)可能主要見(jiàn)于一般性疲勞、輕微的不適、小病小痛之類的情形。

1.2 感覺(jué)患病的體驗(yàn)層次

患病后，反常的或不適的肉體感覺(jué)經(jīng)驗(yàn)使得自己身體的某個(gè)局部成為一個(gè)被自我注意的“主題”，或一個(gè)被當(dāng)事人意識(shí)到的對(duì)象，“我患病了”是這個(gè)階段患者對(duì)自己病患的意識(shí)，當(dāng)事人不再是毫無(wú)理性地經(jīng)歷他所患的疾病，而是通過(guò)意識(shí)的聚焦，即注意力集中的過(guò)程使病患的某些方面得以凸顯，并開(kāi)始嘗試去理解它并發(fā)現(xiàn)其意義所在。這時(shí)，病患的體驗(yàn)便不再是活生生的肉體感覺(jué)本身，疼痛變成了一種超越個(gè)人直接主觀性的心理客體(即病患意念)。臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，正因?yàn)橐庾R(shí)的指向性的特點(diǎn)，所以當(dāng)注意力的“探照燈”聚焦軀體的哪里，那里就成為一種被特別關(guān)注的客體，那里就可能產(chǎn)生一個(gè)令人煩惱的病患體驗(yàn)。例如疑病癥者雖然是一個(gè)極端，但給我們帶來(lái)一種啟發(fā)，那就是人可以不斷將自己的注意力聚焦在身體的不同部位、器官或病種上，這種對(duì)疾病的意識(shí)活動(dòng)及其意向性正是人類病患中的獨(dú)特現(xiàn)象。

1.3 疾病的認(rèn)識(shí)層次

現(xiàn)象學(xué)認(rèn)為，人類思考的每件事總是作為一個(gè)語(yǔ)境中的存在來(lái)思考的，沒(méi)有一個(gè)客體是孤立地被認(rèn)知的，認(rèn)知的“主題”和“背景”總是不可分割地聯(lián)系在一起的。當(dāng)一個(gè)人知道自己患病，并當(dāng)注意力指向這種疾病之后，主體就會(huì)自覺(jué)或不自覺(jué)地按照從他人處或書(shū)本中獲得的有關(guān)生理和病理的片斷知識(shí)，將自己的軀體不適作為一個(gè)客觀實(shí)體加以感受和解釋，這種包含了個(gè)人對(duì)疾病的某種特殊意義闡釋的狀況就可以稱為客觀化的疾病(disease)。這是人類理智進(jìn)一步參與病患過(guò)程的表現(xiàn)。人和動(dòng)物都可能患性傳播性疾病，但只有人才會(huì)將自己的性病解讀為恥辱和道德譴責(zé)。因此，人患病絕不僅僅只是身體上的疼痛，還有因高度注意和意義解釋所帶來(lái)的精神痛苦和心理壓力。即使是同等程度的軀體疼痛和同樣的癥狀，因意義的解釋不同而痛苦的程度是大不一樣的，因?yàn)榛颊邔⒆约簩?duì)病患意義的闡釋賦予了對(duì)病情的體驗(yàn)之中。

1.4 疾病狀態(tài)的認(rèn)識(shí)層次

疾病狀態(tài) (disease state)是指由醫(yī)生對(duì)患者的敘述加以概念化的一種認(rèn)識(shí)，是醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的一種病史，是對(duì)生病體驗(yàn)和疾病的進(jìn)一步客觀化和重新闡釋[6]。當(dāng)患者求醫(yī)，具體生動(dòng)的病患直接體驗(yàn)和敘述被醫(yī)生“強(qiáng)行”納入醫(yī)學(xué)的分類范疇和因果解釋范疇之中并加以概念化，各種癥狀與體征都被按照醫(yī)學(xué)符號(hào)進(jìn)行了重新解釋，被翻譯成各種客觀的量化的數(shù)據(jù)。病患被構(gòu)造為一種理性抽象的存在物?！凹膊顩r”的認(rèn)識(shí)是建立在諸如病理解剖學(xué)、病理生理學(xué)的基礎(chǔ)之上的，患者的主觀體驗(yàn)被重新劃分或轉(zhuǎn)換為病理解剖學(xué)和病理生理學(xué)的“事實(shí)”，這意味著臨床醫(yī)學(xué)向生物學(xué)的一種還原。

事實(shí)上，臨床中的醫(yī)生和患者都沒(méi)有意識(shí)到病患所帶來(lái)的上述四種不同意義的區(qū)別。關(guān)注這些病患意義的區(qū)別并不是吹毛求疵，而正是病患中的人文意義的復(fù)雜與細(xì)微之處。

2 研究病患意義的臨床價(jià)值

所謂“現(xiàn)象”，在現(xiàn)象學(xué)中特指呈現(xiàn)在我們“直接經(jīng)驗(yàn)”中的一切東西，也就是說(shuō)，用一種特殊的方法來(lái)考察事物的話，任何事物都是一種現(xiàn)象，現(xiàn)象也就是被直觀到的(這里指認(rèn)識(shí)論上的直觀)對(duì)象最一般的、必然的和不變的特征，亦即事物的本質(zhì)，本質(zhì)并不是隱藏在現(xiàn)象背后的東西。現(xiàn)象學(xué)就是要仔細(xì)地觀察和嚴(yán)密地描述現(xiàn)象?，F(xiàn)象學(xué)方法是主張個(gè)體主義的和個(gè)案方法的。胡塞爾認(rèn)為，意向活動(dòng)的對(duì)象只可能處于個(gè)別的意識(shí)之中，認(rèn)識(shí)所揭示的本質(zhì)不是通過(guò)理智的抽象活動(dòng)，而是通過(guò)個(gè)人直接的感受和直觀得到的。這種個(gè)體主義方法強(qiáng)調(diào)具體的、實(shí)存的東西的獨(dú)立性和它本身的價(jià)值?，F(xiàn)象學(xué)的研究?jī)r(jià)值觀是：“一切存在者，它越是個(gè)別的，越是不可重復(fù)的，越是個(gè)人的，也就越是具有較高的價(jià)值?！盵7]圖姆斯也認(rèn)為，沒(méi)有任何兩個(gè)患者會(huì)準(zhǔn)確地對(duì)他們的機(jī)體失調(diào)賦予同樣的意義。因此，不僅按照每一個(gè)人的獨(dú)特境遇，而且按照他們所屬的民族和文化背景來(lái)考慮患者的意義世界就顯得格外重要。醫(yī)護(hù)人員只有在病患意義體驗(yàn)的基礎(chǔ)上才能達(dá)到對(duì)人類疾病的真正理解。在這個(gè)意義上，每個(gè)患者敘事的故事都是一筆財(cái)富。

2.1 病患的意義有助于醫(yī)患關(guān)系改善

病患改變了一個(gè)人“看”與“問(wèn)”問(wèn)題的角度和方式。圖姆斯基于他本人作為一個(gè)多發(fā)性硬化癥患者的經(jīng)歷，常常感到和醫(yī)生討論他的病情時(shí)似乎是在談?wù)撏耆煌氖挛?，不僅目的不同，而且雙方從未完全相互理解過(guò)。這種相互交流的無(wú)效多半不是因?yàn)獒t(yī)生的漫不經(jīng)心，而是由于雙方所處的主位體驗(yàn)和客位觀察所不同而造成的。圖姆斯說(shuō)：“與其說(shuō)疾病代表我們之間一個(gè)共有的事實(shí)，還不如說(shuō)帶著兩種具有截然不同性質(zhì)的現(xiàn)實(shí)——它對(duì)于一方的重要性和特性的意義有別于另一方?！眻D姆斯正是沿著現(xiàn)象學(xué)的這一方法學(xué)的道路，以自己病患中的內(nèi)在體驗(yàn)為主要研究對(duì)象，他指出，醫(yī)生是按照解剖學(xué)、生理學(xué)之類的科學(xué)理解來(lái)解釋患者生病的生活體驗(yàn)的，而患者卻是按照活體的正常生活受到破壞來(lái)看待身體功能的失調(diào)的。在臨床中，患者故事的“敘述”和醫(yī)生對(duì)“病史”的機(jī)械的“問(wèn)診”是有區(qū)別的?！安∈贰标P(guān)心的焦點(diǎn)是那些“客觀”的癥狀，代表著“醫(yī)學(xué)的聲音”。在過(guò)去的臨床中，醫(yī)生一方面或壓制著那些代表患者個(gè)人主觀的來(lái)自“生活世界的聲音”，或?qū)⑵渥鳛橐恍o(wú)關(guān)緊要的問(wèn)題擱置在一邊；另一方面憑借醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，從患者的陳述中選取和抽象出一個(gè)“病種”概念來(lái)，這時(shí)作為醫(yī)學(xué)研究客觀化的身體就不再是具體化的活生生的身體了。這種疾病的抽象化和具體人的分離使得患者的身體“下降”到科學(xué)研究的對(duì)象。圖姆斯反復(fù)闡明了一個(gè)質(zhì)樸的道理：“病患代表著一種已經(jīng)改變的生存狀態(tài)?！?/p>

人和疾病的關(guān)系本質(zhì)上是以生命存在為基礎(chǔ)的現(xiàn)實(shí)關(guān)系，而絕不是首先處在與醫(yī)學(xué)科學(xué)的理論關(guān)系中。病患對(duì)于患者而言，病患首先是破壞了一個(gè)活體在現(xiàn)實(shí)生活中的整體感、確定性、控制感和行動(dòng)的自由及熟悉世界的喪失[8]。以現(xiàn)象學(xué)為理論的敘事醫(yī)學(xué)鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員將自己傾聽(tīng)來(lái)的患者敘事再書(shū)寫(xiě)成一份與醫(yī)學(xué)病歷平行的敘事病歷也許將有助于豐富他們的人文情懷[9-10]。

在現(xiàn)象學(xué)看來(lái)，診斷在形式上是科學(xué)抽象的，但它本身卻充滿著個(gè)人和文化的意義。事實(shí)上，患者因?yàn)橘x予的病患意義不同而對(duì)病史和癥狀的敘事有很大的影響，甚至可能誤導(dǎo)醫(yī)生的診斷和治療。例如一些主觀性(或矛盾性)失眠的人不斷地尋醫(yī)問(wèn)藥，過(guò)度治療，其認(rèn)知原因就在于對(duì)睡眠具有的超價(jià)觀念。無(wú)論是高血壓、冠心病、癌癥，還是各類神經(jīng)癥的患者都會(huì)將自己一知半解的知識(shí)和接受的文化俗信滲透在賦予的病患意義之中。因此，如果臨床醫(yī)護(hù)人員能夠察覺(jué)和讀懂患者在病史和癥狀敘事中賦予的各種意義，并能予以充分的共情理解，那么將很大程度上促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的改善，減少醫(yī)源性疾病的發(fā)生。

2.2 應(yīng)嚴(yán)肅對(duì)待診斷與宣布診斷

診斷，尤其是那些有關(guān)嚴(yán)重疾病的診斷，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)要比病理性質(zhì)的確認(rèn)意味著更多的東西。診斷滲透著文化的和個(gè)人生活的意義。幾乎所有的致死性疾病(如癌癥、艾滋病等)和致殘性疾病，往往帶給患者一種特別有影響力的象征性意義?！霸诓』嫉纳钪校粋€(gè)人不僅面對(duì)痛苦的身體癥狀(如麻木、虛弱和疼痛等)，而且與‘這些癥狀對(duì)我的現(xiàn)在和未來(lái)意味著什么？’這樣的憂慮攪在一起。在不治之癥的情況下，這種既是十分重要的和迫切的，又是深邃的與存在有關(guān)的問(wèn)題令人煩惱不安”。事實(shí)上，從一個(gè)人被醫(yī)生給出了某種診斷的那一刻起，患者就被視為一個(gè)與眾不同的人。每個(gè)患者或許都經(jīng)歷了親戚朋友諸如此類的安慰“慢慢來(lái)”，“不要急”，然后被勸說(shuō)放棄某些計(jì)劃，減少許多喜歡的活動(dòng)，限制人生的許多目標(biāo)。隨著這種來(lái)自其他人的對(duì)自己的反應(yīng)，最終可能使一個(gè)患者放棄了自我，甚至變成一個(gè)應(yīng)驗(yàn)他者預(yù)言的存在物。圖姆斯感嘆道：“一個(gè)煩人的醫(yī)學(xué)身份就如同一副手鐲?！笨梢?jiàn)，醫(yī)生的診斷和如何宣布診斷應(yīng)該成為一件需要很嚴(yán)肅對(duì)待的事情。

2.3 對(duì)醫(yī)學(xué)治療的方式與目標(biāo)的深刻影響

在醫(yī)生眼中的一個(gè)病患器官或軀體功能，在患者那里卻有更多的生活意義。例如，一個(gè)已過(guò)哺育年齡的婦女因?yàn)槿橄倌[瘤而需要切除全部乳房，在醫(yī)生眼中，那是一個(gè)已無(wú)功能的器官，可以視其手術(shù)的方便從任何地方下刀手術(shù)。然而，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，那還意味著自尊、性感和美麗的失去！對(duì)于人來(lái)說(shuō)，這些絕不是次要的甚至不必考慮的東西，恰恰相反，它們是人生命意義中的重要組成部分。

臨床醫(yī)學(xué)的終極目標(biāo)是什么？這與醫(yī)學(xué)對(duì)病患意義的理解密切相關(guān)。在生物醫(yī)學(xué)規(guī)范的臨床實(shí)踐中，疾病被視為盤(pán)踞在體內(nèi)的一個(gè)抽象存在，“治愈”及保護(hù)生命幾乎是唯一和壓倒一切的目標(biāo)。事實(shí)上，不僅對(duì)于那些慢性病和不治之癥的患者來(lái)說(shuō)，而且對(duì)于器官與肢體功能退化、老化與虛弱等亞健康和增齡性問(wèn)題，幾乎不存在著“治愈”的可能性。這可能一方面導(dǎo)致一些患者對(duì)被治愈的不切實(shí)際的過(guò)高期望和過(guò)度治療行為[11]，另一方面則是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者關(guān)于生活痛苦體驗(yàn)的敘述的漠視與醫(yī)患之間交流的障礙。依據(jù)病患意義現(xiàn)象學(xué)的分析，臨床醫(yī)學(xué)可以重新確定一種以患者生活為中心的治療目標(biāo)：即盡量幫助患者恢復(fù)個(gè)人的整體性，假如無(wú)法做到，則幫助他在身體強(qiáng)加的影響和自我渴望得到的東西之間建立某種新的平衡。這種新的臨床治療目標(biāo)還包括幫助慢性病患者減輕其孤獨(dú)感和對(duì)疾病后果的恐懼感。治療并不總是意味著治愈某種疾病，有時(shí)候，治療意味著帶病生存，與疾病和平共處，或者意味著減輕病患的痛苦和對(duì)死亡的恐懼等。病患的痛苦不僅是身體的，還與患者特定的生活處境，以及其賦予的病患體驗(yàn)的意義有密切的聯(lián)系。因此，在新的治療關(guān)系中，醫(yī)生的注意力和診治方案要切實(shí)考慮到患者作為一個(gè)人的身體體驗(yàn)和個(gè)人特定賦予的某種意義，以及疾病對(duì)人際、生活、學(xué)習(xí)和工作的全面影響，而不只是僅僅注意疾病本身。病患還將改變患者與日常生活中一切普通事物的關(guān)系。尤其是重病或慢性病常導(dǎo)致當(dāng)事人沒(méi)有足夠的能力去做家務(wù)和參與社會(huì)活動(dòng)，甚至導(dǎo)致性生活的中斷和離婚，都會(huì)強(qiáng)化一種失敗和個(gè)人價(jià)值貶低的感覺(jué)。病患中的圖姆斯常問(wèn)自己，一個(gè)患者究竟是因?yàn)榛寄撤N病的“事實(shí)”而生氣呢？還是因?yàn)榧膊”旧淼耐纯喽鴳嵟?？事?shí)上，這種憤怒常常是針對(duì)自己在每天日常生活中疾患的具體表現(xiàn)而已。這就是說(shuō)，病患作為一個(gè)人不能掌控的生物學(xué)事實(shí)給人帶來(lái)的情緒反應(yīng)并不僅僅是疾病本身，而是因病患而帶來(lái)的一系列的生活變化。這種病患中普遍存在的不確定性嚴(yán)重地?fù)p害了患者的生活質(zhì)量和對(duì)現(xiàn)實(shí)與未來(lái)生活的規(guī)劃，無(wú)論是職業(yè)生涯，還是婚姻與家庭責(zé)任，一切都變得不確定了。

由筆者翻譯的圖姆斯的《病患的意義》的中文修訂版已于近日出版，我們相信，這將有益于中國(guó)學(xué)者和醫(yī)護(hù)人員對(duì)病患意義問(wèn)題的關(guān)注與研究。