劉 刃 呼思樂

對醫(yī)案進行敘事分析是基于醫(yī)案的醫(yī)家診療經驗研究不可忽視的內容。中醫(yī)醫(yī)案是一種闡述中醫(yī)醫(yī)療行為的敘事文本。醫(yī)生在撰寫醫(yī)案時，以闡釋診療思維為追求，會從患者眾多的病情信息中挑選出對醫(yī)生具有較大診斷價值的四診信息及記錄其診療方案[1]2。作為在病歷基礎上升華出的文本資料[2]，醫(yī)案比病歷更能直接地反映醫(yī)家的診療思維[1]2，是臨床診療思維研究重要的資料[3]。目前，醫(yī)案主要的研究方法是個人領悟方法[4]、數據挖掘方法[5]。醫(yī)案研究者期待通過這些方法能夠從醫(yī)案中發(fā)現、總結出醫(yī)案故事的故事邏輯。但敘事文本的邏輯除了故事邏輯外，還包括敘述邏輯[6]。有學者提出，敘述形式能夠比內容更能反映敘述者的心理世界、心理活動[7]。因為醫(yī)案記錄許可醫(yī)生自由地敘述患者病情，故醫(yī)生之間的醫(yī)案敘述形式、邏輯可能存在差異。分析這些差異有利于讀出醫(yī)案的“潛臺詞”(如偏好、動機等)，最大限度地挖掘出每一則醫(yī)案隱藏的醫(yī)家經驗，間接地佐證和完善基于故事內容的分析結果。但較少有研究者采用醫(yī)案內容分析與醫(yī)案敘事分析共結合的方法進行醫(yī)案研究。其原因之一是醫(yī)案敘事分析方法有待得到重視與完善。

敘事醫(yī)學的“細讀”方法可完善醫(yī)案的敘事分析方法。敘事醫(yī)學關注如何幫助醫(yī)生具有或提高吸收、解釋并被疾病故事所感動的能力。20世紀90年代，敘事學研究的中心從法國轉變成北美；其研究范圍也逐步擴大并衍生出醫(yī)學心理敘事研究[8]。在“文學與醫(yī)學”運動的影響下，為了讓醫(yī)生更好地感知、回應患者的故事，麗塔·卡倫借鑒文學分析、文學批判的方法，提出敘事醫(yī)學的概念及提出通過“細讀”、“關注、再現與歸屬”、“平行病歷”等方法能夠提高醫(yī)生對患者表達內容及形式的覺察力[9]4-5。其中的細讀方法充分繼承了文學的文本敘事分析方法，對醫(yī)案敘事分析方法的構建與完善最具有借鑒價值。細讀方法是通過借鑒文學文本敘述分析的方法來幫助醫(yī)生接受并理解別人講述的故事。細讀是20世紀40年代新批判學家提出的閱讀形式。它要求讀者不僅要關注文本的詞語與情節(jié)，還要關注文本文學設置的各個方面，如含混、反諷、悖論、詞語本身的“語氣”等。細讀方法的提出，讓文本研究者能夠意識到文本敘事的研究脫離不了文本所處的世界，能夠從歷史、文化、性別等角度對文本進行研究。卡倫認為醫(yī)生需要細讀出患者敘事的框架、形式、時間、情節(jié)和意愿，并基于此總結出敘事的時間性、獨特性、 因果關系/偶然性、主體間性和倫理性等特征[9]150-183。

通過借鑒敘事醫(yī)學提出的“細讀”方法,初步形成醫(yī)案的敘事分析方法。

1 分析醫(yī)案的“框架”

在敘事醫(yī)學中，文本的框架是指文本的歷史性。在對框架的研究中，需要讀者注意文本的來源與去向，如文本來自哪里，文本是如何出現的，文本回答了什么問題，作者的意圖，作者對事件、人物、時間段、情感的界定，被遺漏敘述的信息。

基于“文本的歷史性”的概念與醫(yī)案分析的常規(guī)需求，提出醫(yī)案敘事研究要關注能夠劃定醫(yī)案的典型性與醫(yī)家診療經驗成熟度的敘事信息。這些信息能夠幫助研究者篩選出醫(yī)家經驗成熟時的典型醫(yī)案，能夠評估總結出的醫(yī)家診療經驗的價值。可以以醫(yī)案的出處作為醫(yī)案典型性判斷的依據。如若該醫(yī)案收錄于醫(yī)家代表性著作或以該醫(yī)家經驗總結為主題的論文中，則可認為該醫(yī)案所蘊含的診療經驗具有較高的學術代表性。“醫(yī)家經驗成熟度”的判斷依據可為：該案為醫(yī)家近些年的醫(yī)案;若該案為非近些年的醫(yī)案，但該案所揭示的醫(yī)家診療經驗與醫(yī)家最新的經驗總結內容一致。只要滿足上述一個依據，則提示該醫(yī)案所蘊含的診療經驗較成熟，該醫(yī)案具有較大的分析價值。“成熟度”判斷依據中“近些年”的具體數值，可結合課題需求與醫(yī)家個人情況進行設定。

基于框架中的 “文本來自哪里”、“文本是如何出現”與醫(yī)案分析的常規(guī)需求，提出醫(yī)案研讀者在研讀時要一如既往地關注醫(yī)家的一般信息，如醫(yī)家姓名、出生年份/朝代、學術流派，要加強對醫(yī)案來源版本選擇的重視，增加關于醫(yī)家名譽度、醫(yī)案敘事者與診療者是否為同一人的判斷。在醫(yī)案分析時，常會根據醫(yī)家生活朝代、流派進行醫(yī)案分類[10-11]。了解醫(yī)案的朝代,是為了比較各朝代醫(yī)家的診療特點[12]，明確診療方法的演變軌跡。對于同一個疾病,比較多個流派醫(yī)家的醫(yī)案可探討他們之間辨治思路與用藥的差別[13]。結合文獻版本學[14]對版本的重視與《古今醫(yī)案按》納入醫(yī)案的標準[1]142，得出醫(yī)案的版本與醫(yī)家的名譽度是判斷醫(yī)案“文本價值”的重要依據。在研究古代醫(yī)案時，尤其要重視醫(yī)案書籍版本的選擇。這是因為好的版本能夠減少文本的錯漏，保障了研究此醫(yī)案的價值。在判斷古代醫(yī)案版本優(yōu)劣時，可以是否為第一手資料、版本時間是否較早為依據[15]進行判斷。在判斷現代醫(yī)案版本優(yōu)劣時，可參考雜志、出版社的權重度。無論何種依據，版本優(yōu)劣的核心判斷依據還是醫(yī)案內容記錄的錯漏程度。當有多個版本時，要先進行版本的比較以確定要研讀的醫(yī)案版本。醫(yī)家的名譽度高低可通過醫(yī)家是否出現在《各家學說》教材、是否為某個流派的創(chuàng)始人或重要傳承人、是否被政府授予與其醫(yī)學技術水平評價相關的榮譽、患者口碑為依據進行判斷。此外,醫(yī)案研究者還需判斷“敘述者與診療者是否為同一人”。在古今醫(yī)案中，都存在由醫(yī)家弟子、學生代為記錄的醫(yī)案。當敘述者與診療者不是同一人時,醫(yī)案研究者需要研究敘述者與診療者的關系, 察覺出敘述者如何參與到故事中(他在診療中的定位)、敘述者對事件有多接近(故事情節(jié)中的行動)、“敘述者對醫(yī)家有多了解、敘述者的聚焦點、立場及其變化是否與醫(yī)家一樣。在沒有被醫(yī)家審定的醫(yī)案里，其記錄的內容與醫(yī)家要記錄的內容存在不一致的可能性較大。當敘事者與診療醫(yī)家為同一人時，研究者需要關注醫(yī)案敘事的獨特聚焦點、立場及其變化。這些信息都蘊含著醫(yī)家獨特的診療經驗。

基于框架中作者對事件的界定、文本回答了什么問題、作者的意圖、被遺漏敘述的信息等分析內容與醫(yī)案分析的常規(guī)需求，醫(yī)案研讀者要明確醫(yī)案中用語的含義，收集、記錄醫(yī)案的主訴、診斷、療效、醫(yī)生診斷、治療所關心的內容，發(fā)現文本敘事遺漏的內容。明確用語的含義需要判斷是否存在字詞的混用，如古代中含義為丹砂之末的真朱與含義為蚌珠的真珠存在嚴重的混用[16]，還需要判斷研讀者與醫(yī)案記錄者之間是否可能因為文化流變及教育經歷的差異而對某些用語含義的理解存在差異或理解困難[17]。除了“逐字”理解用語含義外，還需要醫(yī)案研讀者翻閱其他資料，從醫(yī)案記錄者的角度來理解詞語的含義。例如，與道教相關的用語在每個朝代可能有不同的含義。此時，研讀者需要通過查閱道教相關文獻來明確在記錄者的朝代里該道家詞語的含義與功能?！搬t(yī)生治療、診斷所關心的內容”可從病情記錄中的辨證論治解析或按語中找到答案。其中，反復出現的用語尤其值得醫(yī)案研究者的關注。這些內容的明確，有利于發(fā)現醫(yī)家行之有效的診療思路、技巧。主訴、診斷、療效等是醫(yī)案的核心信息，回答了本次診療有效地解決了什么問題。值得注意的是，古代醫(yī)案常記載新穎的、有效的診療行為[18]。故即使古代醫(yī)案文本缺失了療效診斷的依據，醫(yī)案研究者仍可判定該案診療有效。文本遺漏內容是指按照醫(yī)療常規(guī)，醫(yī)家應該表述而未表述、應該詳細而未詳細的內容。一個癥狀記錄的詳略常與醫(yī)家的診療策略有關。如當代醫(yī)家撰寫胸痹醫(yī)案時，常會記錄舌象信息；但古代醫(yī)家在胸痹醫(yī)案里較少記錄舌象信息[19]。從這可推測出，相對于古代醫(yī)家，當代醫(yī)家在胸痹病診療時更重視參考舌象。

2 分析醫(yī)案的“形式”

文本的“形式”也是文本細讀時需要分析的內容。文本的形式包括體裁、可見結構(章節(jié)、頁碼、段落長短等內容)、用詞等?；诖伺c醫(yī)案記錄形式，提出在醫(yī)案研讀時，醫(yī)案研究者要辨析醫(yī)案的“敘事形式”、關注醫(yī)案“所處章節(jié)、頁碼”、“段落長短”、“用語”。歷代醫(yī)案的敘事形式不盡相同[20]，一般可分為實錄式、追憶式、病歷式。實錄式醫(yī)案是醫(yī)家出診時當場留下的文字資料，能忠實反映醫(yī)家診療的原貌[1]13。追憶式醫(yī)案為診療者追憶診療過程與效果的文字資料。病歷式醫(yī)案為仿照西醫(yī)病歷格式撰寫的醫(yī)案[1]25。雖然病歷式醫(yī)案記載較為全面,但“辨”與“論”的比重有所下降, 可讀性受到影響。識別醫(yī)案的敘事形式有利于選擇醫(yī)案的閱讀順序,也可評估其可讀性。關注醫(yī)案“所處章節(jié)、頁碼”則知道醫(yī)家將此醫(yī)案佐證哪些思想、觀念。醫(yī)案被放置的位置能夠間接反映其佐證某學術思想的能力。在論證相同主題時,典型的、佐證能力強的醫(yī)案一般會被放置在同組醫(yī)案的前面。比較行距、段落長短則可形成病情信息個數與藥物個數的比較、初診與復診記錄內容詳略的比較，進而推測出醫(yī)家診療思維中診斷信息量與用藥量之間的關系,醫(yī)家首診與復診所需的信息量的差別?；跀⑹箩t(yī)學“用語”的分析內容，提出醫(yī)案“用語”的分析內容包括方言、名語典故、引用、用語的情緒和比喻。因為當代有“醫(yī)療記錄要術語化”的要求，故在正規(guī)出版的當代醫(yī)案中方言并不多見，但在古代醫(yī)案有可能見到。因此，醫(yī)案研究者要了解方言在特定語境中的含義，以免造成理解錯誤[21]，遺漏了蘊含在方言中的描述細節(jié)[22]。梳理醫(yī)案中的名言典故、用語引用來源可了解醫(yī)家的知識來源。如清代胸痹醫(yī)案中出現“陽微陰弦”、“從仲景胸痹癥”[23]等詞匯時，可推測醫(yī)家在診療時有聯(lián)想到張仲景提出的胸痹病機“陽微陰弦”及相應的診療理論。此時,研讀者可將醫(yī)案病情與張仲景的條文進行比照，得出醫(yī)家個人的診療經驗或其運用仲景知識的策略。在故事性較強的醫(yī)案中,會出現情緒濃烈的語句，如“孫君獨許其生,果藥王再世哉”[24]。通過分析情緒用語,可了解他人或醫(yī)家對本次診療的評價，或感受到醫(yī)家救助生命的急迫與慈悲。中醫(yī)存在隱喻。陰陽五行是中醫(yī)最常用的隱喻。隱喻的語言可存在于醫(yī)案書中，如《當代名醫(yī)臨證精華》[25]?！半[喻”能夠幫助研究者理解患者病情，如“患項背強,按之則堅，恰如入板”[26]，“由是相傳有權,而將軍聽其節(jié)制”[27]。“將軍”是“肝藏”的隱喻，描述了肝藏功能得到調和的情況。

3 分析醫(yī)案的“時間”

在敘事醫(yī)學的細讀中，文本的“時間”包括描述的順序、事物持續(xù)的時間、故事跨越的時間、話語時間與速度?；诖伺c醫(yī)案分析的常規(guī)需求，提出在醫(yī)案研讀時，要關注病情發(fā)生的順序、記錄閱讀的順序、關注信息的記錄順序、癥狀持續(xù)時間、每次用藥時長、本次診療與復診的間隔時長與持續(xù)研讀醫(yī)案的時長。其中，病情發(fā)生的順序提示了病機。不同的病機有不同的診療方法。醫(yī)案閱讀的順序影響醫(yī)案閱讀的效率。不同敘事形式的醫(yī)案有不同的最佳醫(yī)案閱讀順序。如對于一些四診記錄簡略的醫(yī)案較適合逆讀法(先看處方用藥,然后再看四診信息)[1]95-97。“先寫的信息是醫(yī)家比較重視的信息”的假設讓“信息記錄順序”的分析具有必要性，能夠窺看四診信息在醫(yī)家潛意識中的診斷貢獻度。“癥狀持續(xù)時間”能夠讓醫(yī)案研究者明確哪些癥狀是長期存在的癥狀，哪些癥狀是近期出現的癥狀。明確這些信息能夠指導診斷，如葉天士醫(yī)案“大便溏滑，已有五年……水谷氣蒸之濕，濕勝遂成五泄，陽氣日微”[28]。長期的泄瀉讓患者由實證轉化為虛證?！懊看斡盟帟r長”、“本次診療與復診的間隔時長”等信息的提取是為了更細致地再現醫(yī)家的診療思路、診療行為，更具體地指導后學如何在臨床運用此醫(yī)案蘊含的知識。記錄“持續(xù)研讀醫(yī)案的時長”可作為研讀質量判斷的參考指標。

4 分析醫(yī)案的“情節(jié)”

敘事醫(yī)學的要求，建議在進行醫(yī)案的“情節(jié)”研讀時，除了常規(guī)地關注文本中明確提出的癥狀、用藥，還要去發(fā)現醫(yī)案中存在的含混、轉折、悖論、反諷。含混是指一個詞語缺少適用的邊界[29]。發(fā)現醫(yī)案的“含混”是指發(fā)現醫(yī)案中表達不清楚的地方，如缺少癥狀發(fā)生的位置、性質等信息。轉折在醫(yī)案中可體現為治療方案的變更、首診的誤治與復診治療的正確性。悖論較公認的解釋是“一組相悖而又看似正確的論點”[30]。反諷是通過一種正面贊揚的形式表達相反的意思[31]。醫(yī)案研讀者從含混、悖論中可發(fā)現醫(yī)家經驗表達的盲區(qū)和矛盾，從轉折和反諷中可發(fā)現決策要點、醫(yī)家的態(tài)度及獨特經驗。敘事醫(yī)學認為,獲取完整的情節(jié)與將含混的情節(jié)清晰化，需要醫(yī)生具有良好的認知能力、情感想象力、性格研究能力?！夺t(yī)案助讀》[1]146建議，在研讀醫(yī)案前，醫(yī)案研讀者要對該案的診療者有一定的“知識儲備”，如了解其學術淵源、成才模式、崇尚的學說與理法及擅長之處?；谏鲜鲇^點，提出在進行醫(yī)案敘事研究時,尤其在分析醫(yī)案的情節(jié)時,要記錄研讀者的知識儲備情況、思維發(fā)揮情況。思維發(fā)揮情況的評估內容包括邏輯分析的程度及想象、換位思考的程度。良好的知識儲備與思維發(fā)揮有利于醫(yī)案研究者穿越時空，身臨其境般地參與到醫(yī)案的診療中,進而更準確地分析或感悟出醫(yī)家的診療經驗。

5 分析醫(yī)案的“意愿”及敘事特征

在敘事醫(yī)學中,“意愿”的分析內容包括創(chuàng)造這個文本實現了作者什么愿望，讀者閱讀這個文本得到了什么滿足。基于醫(yī)案常規(guī)任務，提出醫(yī)案研究者要關注醫(yī)案敘事者的意愿與評估醫(yī)案研究結論對自己的價值與影響。對按語的關注、對“醫(yī)案所處章節(jié)”的把握能夠幫助醫(yī)案研讀者發(fā)現作者的創(chuàng)作意愿。醫(yī)案研讀的目的、立場影響醫(yī)案研讀者關注的內容、結論與研讀的認真程度，如以批判為立場、目的的醫(yī)案研讀者更會關注醫(yī)案診療方法是否存在過錯；以尋求啟發(fā)為目的的醫(yī)案研讀者更關注診療的新穎性。醫(yī)案閱讀的立場一般可分為：尋求啟發(fā)、尋求支持、批判、無期許四種。醫(yī)案研讀者在醫(yī)案研究的全程都要關注自己在文本閱讀中的情感、認知、需求及其變化過程。結合醫(yī)案研讀的影響因素，建議醫(yī)案研究者在對醫(yī)案進行第一次研讀前要寫下其“醫(yī)案研讀目的與態(tài)度”、“閱讀本案前的相關認識”，并在研讀后，評價自己在研讀過程中是否緊緊地圍繞研究目的進行了研讀、研讀后研究目標的達成度及自身對相關問題認識的變化。

啟發(fā)于臨床經驗研究評估要素與敘事特征(時間性、獨特性、因果關系/偶然性、倫理性、主體間性等)，若研讀的結論與研究目標相關，那么研讀者接下來要評價醫(yī)家診療過程的真實性，診療方法的合理性、倫理性、獨特性、運用時點，臨床療效的必然性、高效性及醫(yī)案研讀結論的可靠性。這是因為古今醫(yī)案中存在不真實，夸大療效的醫(yī)案[32]。醫(yī)案的真實性是醫(yī)案研究重要的納入標準之一[33]。內容怪誕不經、被過度修飾，醫(yī)案的敘述風格與敘述者平素敘述風格不一致的醫(yī)案多為非真實性的醫(yī)案[34]。診療的倫理性與合理性是指診療行為能夠符合醫(yī)患個人的期待，符合行業(yè)主流的要求及社會對善的標準[35]。研讀者需要從醫(yī)案中，判斷醫(yī)生的行為是否符合當下的倫理規(guī)則，進而判斷本案的診療技術、診療經驗是否在當代具有推廣性及本案的倫理觀是否對未來醫(yī)療行為、醫(yī)療倫理具有啟發(fā)性。敘事醫(yī)學的獨特性是指對每一個患者的不可復制性的探討。醫(yī)家經驗總結與敘事醫(yī)學都強調“獨特性”。敘事醫(yī)學通過獲得患者的獨特性來適度軟化生物醫(yī)學范式推崇的標準化、齊一性[36]。病情、患者(及其家屬)當下的意愿及醫(yī)生當下的診療偏好形成了某次醫(yī)學決策的獨特性。故在醫(yī)案研究中，研讀者需要總結的獨特性包括三個方面：患者病情的獨特性、患者及家屬需求的獨特性與醫(yī)家診療偏好的獨特性。隨著醫(yī)患共同決策的理念逐步被接受，診療方案的形成會越來越受到患者、家屬意見的影響，在醫(yī)案研讀中要關注“患者對健康的擔心、恐懼”、“患者對醫(yī)生的信任與期特”、“患者的性別、生活、工作與教育背景”、“患者對工作、生活的態(tài)度及對死亡、疾苦的反應、認識、態(tài)度”、“患者與家庭的關系”、“他的家庭對患者的期待”對醫(yī)生決策的影響。啟發(fā)于敘事的時間性特征，醫(yī)案研究者要重視總結醫(yī)家經驗的“運用時點”。啟發(fā)于敘事醫(yī)學的“必然性/偶然性”概念，醫(yī)案研讀者要判斷醫(yī)案療效的必然性。這是評估醫(yī)家的診療經驗是否與高療效存在因果關系。這可通過收集類案來證明。醫(yī)案敘事分析受到個人知識、立場、敘事分析能力的影響。故當我們得出上述內容時，我們需要反思自己與醫(yī)案文本、醫(yī)案結論的關系，如反思是否因個人偏好、誤解與忽略讓研究結論失真，想象自己與高年資研究者、其他立場的研究者對本醫(yī)案分析結論的差異。

6 結語

借鑒敘事醫(yī)學“細讀”方法所形成的醫(yī)案敘事分析方法，豐富了醫(yī)案研讀方法的內涵，讓醫(yī)案研讀與休閑式的醫(yī)案閱讀有了更多的差異。當敘事醫(yī)學的細讀與醫(yī)案研讀進行系統(tǒng)、有重點的結合時，醫(yī)案研讀方法不再無框架無步驟，且能讓研讀者從醫(yī)案研讀中獲得更豐富的、更精確的專家診療策略認識。

借鑒敘事醫(yī)學“細讀”方法所形成的醫(yī)案敘事分析方法是可掌握的。敘事醫(yī)學認為，“細讀”等技巧是可以被非文學專業(yè)的人員掌握的[9]283。與敘事醫(yī)學細讀方法的學習一樣，隨著對細讀內容的熟悉，醫(yī)案研讀者會更高效地運用本方法分析醫(yī)案。另外，將上述細讀要點制作成《醫(yī)案敘事分析表》可幫助醫(yī)案研讀者學習與運用本方法,見表1。

值得注意的是，在將敘述特征與醫(yī)家認知、態(tài)度進行關聯(lián)與分析時，我們需要判斷敘述者是否存在相關的敘述認知與習慣。比如在醫(yī)案方藥君臣的分析中，常認為寫在第一個位置藥物為君藥。這是因為在當代，將君藥寫在處方前位的處方記錄方法被列入到法規(guī)中，要求被廣泛執(zhí)行[37]。但嚴謹的研究者一定會在明確敘述者會嚴格執(zhí)行這個處方記錄方法后，其才會依據某個醫(yī)案的藥物記錄順序去推測醫(yī)家診治該案患者的核心藥物。

醫(yī)案敘事分析可與醫(yī)案數據挖掘方法相結合，如敘事分析為醫(yī)案數據挖掘研究篩選出了典型的醫(yī)案，輔助了術語規(guī)范的工作。醫(yī)案敘事分析方法的提出也促進了醫(yī)案撰寫方法的發(fā)展，如提醒醫(yī)案撰寫者要重視記錄患者價值觀、家屬的期待。

表1 醫(yī)案敘事分析表

醫(yī)案敘事分析表 表格編號:1 醫(yī)案編號2 研讀開始時間3 醫(yī)家姓名7 主訴10 分析立場11 研究主題及目標清晰度4 醫(yī)家學派5 敘事者與診療者是否為同一人是( )否( )無法判斷( )8 疾病診斷12 文本價值(版本優(yōu)劣及醫(yī)家美譽度)13 該時期,醫(yī)家解決該問題的經驗成熟度6 診療發(fā)生時間9 療效14 醫(yī)案的典型性15 對研究主題的認識16 對本醫(yī)案內容與研讀結論的記憶17 知識儲備(醫(yī)家的與研究主題相關的學術經驗及論述)18 明晰字義及詞義19 發(fā)現隱喻(比喻性語言、意象)20 分析措辭(方言、意識流、成語典故、用語引用來源、情緒用語)21 患者價值觀細節(jié)(1)患者對健康的擔心、恐懼是: (2)患者的信任與期待是: (3)患者性別、生活、工作與教育背景: (4)患者對工作、生活的態(tài)度及對死亡、疾苦的反應、認識、態(tài)度是: (5)患者與家庭的關系: (6)患者的家庭對患者的期待是: 22 醫(yī)生診療價值觀(1)醫(yī)生治療、診斷所關心的內容: (2)醫(yī)家診斷依據: (3)醫(yī)生對癥狀時間性信息的記錄: 23 醫(yī)案敘事情況(1)醫(yī)案出現在雜志/書籍第個欄目/章節(jié)的第個文章/標題里,其序號是。欄目/章節(jié)名稱是。文章/標題名稱是 。(2)本案為實錄式( )、 追憶式( )、病歷式醫(yī)案( )(3)情節(jié)主要是: (4)所呈現的情節(jié)和人物 : (5)敘事者如何參與故事(他在診療中的定位)、對事件有多接近(故事情節(jié)中的行動)、對人物有多了解、他的視點或聚焦點是什么、立場變化: (6)行距、段落長短及內容變化 (初診中癥狀與方藥、初診與復診): (7)癥狀記錄順序、癥狀發(fā)生順序、癥狀持續(xù)時間: (8)文本記錄遺漏、含混、轉折、悖論、反諷之處: 基于上述敘事分析,結合內容分析,得出 24 本案獨特性: 25 本案診療方案與療效之間的必然性與偶然性: 26 本案診療的倫理性: 27 他人可能研讀出的內容是: 閱讀后復盤28 閱讀順序29 思維發(fā)揮情況30 你對研究主題認識的變化31 目標達成度33 研讀結束時間34 研讀者簽字32 自由總結