徐 良綜述，張百紅審校

0 引 言

我國乳腺癌的發(fā)病率和死亡率高居女性惡性腫瘤的第1位和第5位，而5年生存率又低于發(fā)達國家(82.0%vs90.9%)[1]，提高我國乳腺癌患者診治水平以及精確判斷預后至關(guān)重要。傳統(tǒng)的乳腺癌預后影響因素，如臨床分期、分子分型等準確性差，而新的乳腺癌預后相關(guān)基因，如BRCA、MCL-1等檢測費用昂貴，這限制了其臨床應用。淋巴細胞調(diào)控人體腫瘤免疫微環(huán)境和治療反應，是腫瘤發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的重要免疫細胞。近年來研究發(fā)現(xiàn)，淋巴細胞相關(guān)指標與多種實體腫瘤的預后密切相關(guān)。本文系統(tǒng)綜述淋巴細胞相關(guān)指標在判斷乳腺癌預后方面的價值。

1 腫瘤浸潤淋巴細胞

宿主免疫應答的強弱和成分與宿主的生存密切相關(guān)。評估腫瘤的免疫浸潤程度能反映機體的抗腫瘤能力，對判斷預后有重要的意義。腫瘤浸潤淋巴細胞(tumor-infiltrating lymphocytes，TILs)是指侵襲浸潤到腫瘤組織的淋巴細胞群，包括間質(zhì)中的基質(zhì)TILs(stromal TILs，sTILs)和癌巢中的瘤內(nèi)TILs，通常是腫瘤免疫微環(huán)境的主要組成成分。其中，CD4+Th2細胞、M2型巨噬細胞、DC2型巨噬細胞以及FOXP3+調(diào)節(jié)T細胞(Treg細胞)能抑制免疫反應，促進腫瘤生長；而CD8+T細胞、CD4+Th1細胞、NK細胞、M1型巨噬細胞及DC1型樹突狀細胞常表現(xiàn)為抑制腫瘤生長[2]。目前TILs還沒有統(tǒng)一的評估標準，常用腫瘤中心、基質(zhì)以及侵襲性腫瘤邊緣進行評估。

1.1TILs與三陰性乳腺癌的預后Adams等[3]發(fā)現(xiàn)，大約80%的三陰性乳腺癌(triple-negative breast cancer, TNBC)表達TILs(主要是sTILs)，sTILs浸潤增多，腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡的風險均明顯降低。通過分析III期臨床試驗的482例輔助化療的病例，證實了TILs是TNBC預后的獨立影響因素，已將TILs提升為判斷可手術(shù)TNBC患者預后的I級證據(jù)。研究表明，新輔助治療前和治療后的TILs均能影響TNBC的無復發(fā)生存期(relapse-free surviva, RFS)，TILs越低，RFS越短，但治療前后的TILs變化并不影響RFS[4]。

三陰性乳腺癌目前還沒有找到明確的驅(qū)動基因，治療上仍未見突破性進展，精準的篩選出適合化療的TNBC患者，能改善治療結(jié)局并減輕患者的經(jīng)濟負擔。Hida等[5]報道，彌漫性分布的TILs與非彌漫性分布的TILs相比，TILs的密度明顯更大、TNBC患者的病理完全緩解率(pathological complete response, pCR)更高、化療效果也更佳。除了TILs的分布模式和密度影響著化療結(jié)局，腫瘤浸潤CD8+T細胞與FOXP3淋巴細胞比(CD8+/FOXP3+TIL ratio, CFR)也能預測TNBC新輔助化療療效，高CFR組的pCR明顯優(yōu)于低CFR組[6]。由此可知，通過分析TILs在TNBC的分布狀況以及計算TILs的相關(guān)指標，有望提高TNBC治療效果。

由于腫瘤免疫治療的興起，探索免疫檢查點在TILs的表達及其作用成為研究熱點。程序性死亡配體1(programmed death-ligand 1, PD-L1)是一種在多種細胞表達的跨膜蛋白，程序性死亡蛋白1(programmed cell death protein1, PD1)/PD-L1信號通路近年來被認為是腫瘤細胞逃避免疫應答的重要機制。Botti等[7]發(fā)現(xiàn)，PD-L1可能是TNBC患者預后分層的重要標志物，PD-L1在TILs表達增加與TNBC患者無病生存期(disease-free survival, DFS)改善密切相關(guān)，但對總生存期(overall survival, OS)無改善。AiErken等[8]也報道了類似的結(jié)果，PD-L1陽性的TNBC患者DFS和OS明顯長于PD-L1陰性TNBC患者(P=0.046;P= 0.019)，sTILs增加與OS的改善顯著相關(guān)(P=0.026)。PD-L1和sTILs是影響TNBC預后的獨立因素，PD-L1表達越高，sTILs浸潤越多，患者的預后越好。通過這些研究，我們認為PD-L1在TILs的表達越高，TNBC患者的DFS越長，但還需要繼續(xù)證實其對OS的作用價值。

1.2TILs與HER2陽性乳腺癌的預后與三陰性乳腺癌類似，TILs在人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2, HER2)陽性乳腺癌也能被檢測出來[9]。研究發(fā)現(xiàn)，HER2+乳腺癌患者sTILs每增加10%，患者的死亡風險就下降18%[10]。這意味著即使TILs輕度增加，也能給HER2+乳腺癌患者帶來生存獲益。Luen等[11]進一步證實了這一結(jié)論，使用曲妥珠單抗、多西他賽聯(lián)合帕妥珠單抗或安慰劑治療HER2+晚期乳腺癌的研究結(jié)果表明，TILs對乳腺癌的療效判斷至關(guān)重要，高TILs與OS的延長顯著相關(guān)。Ochi等[4]報道，HER2+乳腺癌新輔助治療前后的TILs無明顯升高，TILs的變化與RFS無相關(guān)性。

大約60%的TNBC和HER2+乳腺癌都有CD8+T細胞浸潤[9]，但CD8+T細胞對TNBC預后的預測作用比HER2+乳腺癌準確。這可能是因為對于HER2+乳腺癌，CD8+T細胞浸潤的效果需要依據(jù)激素受體的狀態(tài)來評估。Liu等[12]報道，CD8+T細胞浸潤與激素受體陰性的HER2+乳腺癌的RFS有關(guān)(P=0.041)，但與激素受體陽性的HER2+乳腺癌無關(guān)。這說明HER2+乳腺癌的淋巴細胞浸潤可能主要受激素受體狀態(tài)的影響，大于受HER2是否過表達的影響。

1.3TILs與激素受體陽性乳腺癌的預后與TNBC和HER2+乳腺癌相比，TILs在激素受體(hormone rcceptor, HR)陽性乳腺癌的表達明顯減少。大約6%的HR+乳腺癌以淋巴細胞浸潤為主，少于50%的乳腺癌表現(xiàn)為CD8+T細胞浸潤[9]。可能是因為TILs在HR+乳腺癌的含量不夠，現(xiàn)有的研究結(jié)果多表明TILs對HR+乳腺癌的預后作用甚微。大部分HR+乳腺癌患者在內(nèi)分泌治療之前接受了輔助化療，Carbognin等[13]通過Meta分析進一步證實，HR+乳腺癌的TILs水平與輔助化療的療效和預后無確切的相關(guān)性。但Watanabe等[14]報道，雌激素受體(estrogen receptor, ER)陽性乳腺癌化療后，TILs越少的患者會獲得更好的RFS(P=0.034)。

雖然目前的研究結(jié)果多提示TILs與HR+乳腺癌的療效和預后的關(guān)系不大，但也有研究顯示：FoxP3+T細胞浸潤程度越高， ER+乳腺癌患者的OS越差(P=0.009)[15]。降低FoxP3+T細胞浸潤有望成為治療ER+乳腺癌的新方法。因此，TILs 對HR+乳腺癌的療效和預后的作用尚不明確，仍需要更多大樣本、高質(zhì)量的研究結(jié)果證實。

2 外周血淋巴細胞絕對值

淋巴細胞是一類具有免疫功能的炎性細胞，約占外周血白細胞總數(shù)的20%～40%。按其表面分子、遷移和功能的不同，分為T細胞、B細胞和NK細胞。研究表明，保乳術(shù)后外周血淋巴細胞減少可能是早期乳腺癌復發(fā)的先兆[16]。這提示了外周血淋巴細胞在乳腺癌發(fā)生發(fā)展中的重要作用，淋巴細胞增多能夠增強機體的免疫反應，提升消滅腫瘤細胞的能力。如前所述，TILs與乳腺癌的治療療效和預后密切相關(guān)，在TNBC和HER2+乳腺癌更加顯著。若能探索出外周血淋巴細胞與TILs的相關(guān)性，將提高乳腺癌預后判斷的準確性。

Afghahi等[17]報道，在TNBC新輔助化療期間，外周血淋巴細胞絕對值(absolute lymphocyte count, ALC)和TILs有顯著的相關(guān)性。進一步探討ALC與乳腺癌特異性死亡率(breast cancer-specific mortality, BCM)、總死亡率(overall mortality, OM)的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，患者確診TNBC后，出現(xiàn)過淋巴細胞減少和未出現(xiàn)過淋巴細胞減少的5年BCM發(fā)生率分別為15%、4%，ALC越高預示著BCM和OM越低，預后越好。這些結(jié)果有助于了解TNBC的免疫特性。在TNBC未來的臨床試驗中，ALC應與TILs聯(lián)系起來，作為治療效果和預后判斷的潛在生物標志物。

ALC與HER2+乳腺癌預后的研究目前主要是預測曲妥珠單抗治療的療效，但尚無定論。Hong等[18]報道，在使用曲妥珠單抗治療的HER2+乳腺癌患者中，ALC越高，DFS越短。相反的是，Araki等[19]報道，帕妥珠單抗和曲妥珠單抗(PT)聯(lián)合艾日布林或者白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療晚期HER2+乳腺癌，ALC是無進展生存期(progression-free survival, PFS)的預測因素，ALC越高，患者的PFS越長。雖然這些研究結(jié)果還不能得出最終的結(jié)論，但卻提示ALC不僅與HER2+乳腺癌的疾病嚴重程度相關(guān)，還可能預測治療方案的療效。另外，目前ALC與激素受體陽性乳腺癌預后的研究較少。

研究發(fā)現(xiàn)，PD-1在外周血CD8+T細胞的表達與腫瘤的臨床分期、總生存期等臨床病理特征相關(guān)，而在外周血CD4+T細胞上的表達并不具有這種作用[20]。外周血CD8+ T細胞表達的PD-1，可能成為乳腺癌預后相關(guān)的生物標志物，并有助于指導免疫治療。未來的研究方向可以是，通過檢測外周血CD8+T淋巴細胞是否表達PD-1從而篩選出能夠從免疫檢查點抑制劑治療中獲益的患者群體。

綜上可知，宿主的抗腫瘤作用不僅與乳腺癌的腫瘤微環(huán)境相關(guān)，還可能由外周血淋巴細胞介導。關(guān)于ALC截斷值(cut-off value)的判斷，現(xiàn)有的研究多集中在1.0×109～2.0×109個/L，雖然臨床尚未應用，但也有一定的參考價值。

3 外周血淋巴細胞復合指標

3.1 中性粒細胞淋巴細胞比中性粒細胞是外周血數(shù)量最多的白細胞，約占白細胞總數(shù)的50%～70%。中性粒細胞既能發(fā)揮吞噬作用殺滅乳腺癌細胞，又能夠通過血管內(nèi)皮生長因子等提高乳腺癌的侵襲轉(zhuǎn)移能力。中性粒細胞升高既能抑制淋巴細胞的活性、削弱機體對腫瘤的免疫反應，又能產(chǎn)生細胞因子和趨化因子影響腫瘤微環(huán)境的平衡[21]。因此，越來越多的研究探討中性粒細胞與淋巴細胞的復合指標對腫瘤預后的作用。

中性粒細胞淋巴細胞比(neutrophil-to-lymphocyte ratio, NLR)是指外周血中性粒細胞與淋巴細胞數(shù)的比值，能夠反映出機體的免疫功效。NLR被認為是實體腫瘤預后不良的指標，比值增高通常提示乳腺癌死亡風險增加。一項納入了12篇合格研究的Meta分析結(jié)果顯示，高NLR的乳腺癌患者DFS更短(HR=1.46, 95% CI: 1.12～1.90,P=0.044)，OS更短(HR=2.03, 95% CI: 1.41～2.93,P<0.001)；亞組分析顯示不同分子亞型的乳腺癌具有異質(zhì)性：NLR對生存狀況的預測作用主要適用于三陰性和HER2+乳腺癌，而并不適用在激素受體陽性乳腺癌[22]。另外，研究表明，對于行姑息性化療的IV期乳腺癌，治療后較治療前NLR升高的患者可能對治療無效，具有較差的癌癥特異性生存率(cancer specific survival, CSS)[23]。

NLR對術(shù)前新輔助化療療效的預測作用仍存在爭議。Xu等[24]報道，新輔助化療后NLR的變化程度與治療方案有關(guān)，治療前NLR水平越低，新輔助化療的療效越好。Asano等[25]也報道了類似的結(jié)果，三陰性乳腺癌新輔助化療前NLR的水平越低，治療后的結(jié)局越好。然而，Suppan等[26]卻發(fā)現(xiàn)，NLR并不能預測乳腺癌術(shù)前系統(tǒng)治療的結(jié)局。這種爭議需要更大規(guī)模、科學規(guī)范的臨床研究結(jié)果來解決。

Ferroni等[27]報道，NLR為乳腺癌風險分層提供重要依據(jù)。I期乳腺癌患者若NLR水平高，則復發(fā)轉(zhuǎn)移的危險因素高，可能需要更積極的處理和治療。另外，Xu等[24]報道，治療前NLR水平越低，乳腺癌的ER表達程度越高。這意味著NLR與乳腺癌的分期、激素受體狀態(tài)等臨床病理特征密切相關(guān)，并可能為乳腺癌提供精確的治療依據(jù)。

從現(xiàn)有的研究結(jié)果來看，NLR截斷值各不相同，多數(shù)在2.0～4.0。而Koh等[28]發(fā)現(xiàn)，NLR取不同截斷值時，可能會得到完全不同的研究結(jié)果。截斷值取3.0時，NLR高低兩組乳腺癌患者的病死率無顯著差異；當截斷值取4.0時，兩組患者病死率的差異才有統(tǒng)計學意義。這表明，預后標志物的建立必須具有最佳的截斷值，這也是我們研究的重點方向。

3.2淋巴細胞單核細胞比單核細胞約占白細胞總數(shù)的3%～8%，是一類來源于骨髓造血干細胞的具有吞噬作用的炎性細胞。單核細胞能分化成巨噬細胞，其中浸潤在腫瘤微環(huán)境與腫瘤發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切的巨噬細胞被稱為腫瘤相關(guān)巨噬細胞(tumor-associated macrophage, TAM)。研究發(fā)現(xiàn)，單核細胞和TAMs的轉(zhuǎn)錄環(huán)境受到乳腺癌的影響，能夠反映乳腺癌的預后，靶向單核細胞和TAMs有可能成為乳腺癌新的治療策略。單核細胞與乳腺癌預后相關(guān)性的研究多集中在外周血淋巴細胞和單核細胞的復合指標[29]。

淋巴細胞單核細胞比(lymphocyte-to-monocyte ratio, LMR)是指外周血淋巴細胞數(shù)與單核細胞數(shù)的比值，LMR能夠反映淋巴細胞和單核細胞的平衡狀態(tài)，兩者共同構(gòu)成腫瘤微環(huán)境[30]，高LMR通常提示腫瘤預后相對較好。一項LMR與乳腺癌預后相關(guān)性的Meta分析表明，術(shù)前低LMR的乳腺癌患者OS更短(HR=0.65, 95% CI: 0.47～0.90,P=0.009)，DFS也更短(HR=0.60, 95% CI: 0.49～0.74,P<0.001)[31]；亞組分析結(jié)果提示低LMR對OS的影響在亞洲人群、TNBC以及非轉(zhuǎn)移性乳腺癌尤為顯著。除了影響乳腺癌的生存狀況，LMR被發(fā)現(xiàn)對乳腺癌的治療療效也有預測作用。Maríns等[32]報道，高LMR的乳腺癌患者接受新輔助化療后，腫瘤復發(fā)少于低LMR患者。

相關(guān)研究主要采用受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線判斷LMR的高低，截斷值多數(shù)在5.0～6.0?，F(xiàn)有的研究納入的樣本量不同，觀察的終點指標也不盡相同，但結(jié)果均提示LMR是一個有希望的預后指標。從目前的結(jié)果來看，臨床上對于LMR<5.0的乳腺癌患者應當密切關(guān)注。未來我們應當探索出更確切、統(tǒng)一的截斷值。

3.3血小板淋巴細胞比血小板體積較小，由骨髓造血組織中的巨核細胞產(chǎn)生，也是血常規(guī)的重要指標，主要功能為止血和凝血。部分腫瘤患者外周血的血小板數(shù)目異常增多，能夠產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長因子等促進腫瘤血管的生成。研究發(fā)現(xiàn)，血小板外滲進入腫瘤微環(huán)境，與腫瘤細胞相互作用誘導血小板擴散，在腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移過程中發(fā)揮著重要的作用[33]。目前的研究較少直接通過血小板數(shù)目預測乳腺癌預后，更多是通過與淋巴細胞結(jié)合形成的復合指標。

血小板淋巴細胞比(platelet-to-lymphocyteratio, PLR)是指外周血血小板數(shù)與淋巴細胞數(shù)的比值，也能反映機體的炎癥狀況。PLR數(shù)值越高，通常認為腫瘤的預后越差。一項針對PLR與乳腺癌預后的Meta分析表明，高PLR患者的OS更差(HR=1.32, 95% CI: 1.11～1.57,P=0.002)，DFS更短(HR=1.43, 95% CI: 1.09～1.86,P=0.009)；亞組分析表明PLR與乳腺癌預后的相關(guān)性在三陰性乳腺癌中比在HER2+乳腺癌患者更加顯著[34]。Takada等[35]動態(tài)監(jiān)測晚期乳腺癌患者的PLR，發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌治療后PLR升高的患者OS縮短。

Cuello-López等[36]報道，低PLR的乳腺癌患者接受新輔助化療會獲得更高的pCR。但是Graziano等[37]卻發(fā)現(xiàn)，NLR和PLR的結(jié)合能夠預測乳腺癌患者新輔助化療的pCR，單獨PLR的數(shù)值與pCR無顯著相關(guān)性。這意味著，臨床上運用PLR預測乳腺癌新輔助化療療效，還沒有達成統(tǒng)一的意見，需要更多高質(zhì)量的研究來證實。

關(guān)于PLR截斷值的確定，相關(guān)研究納入的樣本量各不相同，截斷值的獲取方法也不完全相同，主要是通過ROC曲線或者四分位數(shù)。截斷值主要集中在100～200，有一定的臨床參考價值，但該參考值的跨度頗大，難免造成偏差。因此，我們?nèi)孕枰_定出更精確的截斷值，才能將PLR推廣到臨床判斷乳腺癌的預后。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，目前大多數(shù)研究均表明淋巴細胞與乳腺癌預后密切相關(guān)，但也有少數(shù)研究結(jié)果不支持這一結(jié)論。而不同的信號通路轉(zhuǎn)錄因子調(diào)控淋巴細胞狀態(tài)并決定激活和耗竭的動態(tài)變化[38]，因此淋巴細胞相關(guān)指標的動態(tài)變化也能反映乳腺癌的預后。要想建立起淋巴細胞與乳腺癌預后的更高級別證據(jù)，繼續(xù)探索乳腺癌淋巴細胞相關(guān)指標的動態(tài)變化以及研究出淋巴細胞相關(guān)的預后綜合評價體系必不可少。

將淋巴細胞相關(guān)指標推廣到臨床應用，必須確定出各項指標準確且統(tǒng)一的截斷值?，F(xiàn)有的研究都是臨床回顧性的研究，受干擾的因素太多，存在著無法避免的偏倚，因此各項研究結(jié)論的實用性還需要進一步驗證。未來應當設(shè)計出更多科學嚴謹?shù)拇笠?guī)模的前瞻性研究，明確淋巴細胞與乳腺癌預后的相關(guān)性，用于臨床上簡便而準確的判斷乳腺癌預后。